中医诊断学-第27节
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（2）痰瘀阻胃多进食即吐。
（3）肝胃不和多因情志变化而呕吐。
（4）胃气虚弱呕吐是食多即吐。
（5）胃阴不足多呈干呕。
4、呕吐兼症
（1）外邪呕吐多伴有寒热，头痛。重症时起病急，有高热，神昏等症。
（2）食积胃脘呕吐多伴有嗳气厌食，脘腹胀痛，苔浊腻，脉滑实。
（3）寒饮停胃呕吐多伴有脘部痞满，有振水音，头眩，心悸，苔白腻，脉滑。
（4）痰瘀阻胃呕吐多伴有胸膈阻塞疼痛，逐渐不能进硬食，后期明显消瘦
（5）肝胃不和呕吐多伴有胸胁胀满疼痛，嗳气食少，苔薄，脉弦。
（6）胃气虚弱呕吐多伴有胃痛空腹则剧，得食则减，喜热喜按，苔薄白，脉细。
（7）胃阴不足呕吐多伴有病程长，似饥而不欲食，舌红少津，脉细数。
5、妊娠呕吐的区别：妊娠早期孕妇常有轻度恶心呕吐，多发生妊娠六周前后，症状逐渐加剧。孕妇不能进食甚至空腹时也有呕吐，如呕吐严重以致妨碍饮食而使孕妇发生营养不良，甚至危及生命，与上述呕吐从病史、病症上不难区别．
（十一） 泄 泻
排便次数增多，粪便稀薄，腹痛或不痛，但无里急后重或脓血的病变称为泄泻。又称“腹泻”。泄和泻的含义有所不同，大便稀薄，时作时止叫“泄”；大便直下如水倾注叫“泻”。但因二者病因病况相同，所以临床多合称为“泄泻”。《内经》称为“泄”又有“漏泄”，“洞泄”、“飱泄”、“注泄”等称。汉唐时代称为“下利”。宋代以后统称“泄泻”。
泄泻的主要病变部位在脾、胃、大、小肠，但以脾为主。病因主要是脾胃功能失调。胃主受纳水谷，脾主运化精微。若脾胃功能障碍则升降失常，不能正常消化和吸收，以致小肠清浊不分，水谷不别，并走大肪而致泄泻。
鉴别要点：泄泻的临床辨证，从病邪的性质归纳可分寒热两类；从邪正相争的不同反应可分为虚实两个类型；从发病的具体情况分析可分为急性和慢性两种。
1、寒热虚实的鉴别
（1）寒热的鉴别：寒与热是致病因素侵入机体后的病理反应，感受热邪则表现为热证；感受寒邪则表现为寒证。
①寒证：粪便清稀，全身有怕冷感。
②热证：粪便黄褐秽臭肛门有灼热感。
（2）虚实的鉴别，虚与实是邪正矛盾斗争的反应，邪盛而正气抗病力强则为实证。反之则为虚证。
①实证：病势急骤，腹部胀满拒按，泻后痛减。
②虚证：病程较长，腹痛隐隐，大便次数增多。
2、急性与慢性的鉴别：一股来说急性泄泻大多属实属热，慢性泄泻大多属虚属寒。
（1）急性泄泻：发病急骤，病起突然。
①外感六淫，临床上常出现表证，如恶寒，发热，头痛，四肢酸楚等兼症。以泄泻清稀、肠鸣为主症。
②内伤食积：可见脘腹痞闷，嗳气不食等兼症。以腹痛、肠鸣、粪便臭如败卵或完谷不化、泻后痛减为主症。
（2）慢性泄泻：病程较长、体质差，抗病力溺。
①脾胃虚弱：临床可见面色萎黄，神疲膝软，脉缓而弱等兼症。以大便时溏时泄，泄下不消化食物为主症。
②肝气乘脾：多因情志抑郁或恼怒而发，临床可见胸胁痞满、嗳气，脉弦等兼症。以腹痛而泻、便色有时带有青色为主症。
③命门火衰：泄泻多在黎明之前，脐下作痛、肠鸣即泄或完谷不化，泻后即安为主症故又称“黎明泻”、“鸡鸣泻”、“五更泻”。临床常兼有腹部畏寒，下肢觉冷，舌淡苔白，脉沉细或无力。
此外，如排粪次数虽有增加而粪便依然成形则称为假性腹泻。不属泄泻，应予其区别。泄泻与痢疾不同，痢疾有明显的里急后重且有粘随和粘液血便，这是两者的鉴别要点。
（十二） 便 秘
便秘是指粪便在肠内滞留过久，排便时间延长，排便次数减少，粪块坚硬干燥，或虽有便意而排出困难而言。
祖国医学认为饮食入胃，经过脾胃运化，吸收其精微之后，所剩糟粕由大便传送出去，若脾胃运化和大肠传导功能正常则大便通畅；若胃肠受纳或其他原因影响胃肠功能致使传导失职，糟粕内停，不得下行而形成便秘。便秘一症在临床中常见有热秘、气秘、虚秘、冷秘四种。
鉴别要点
1、病因鉴别：体质肥胖者，嗜食辛辣厚味，或饮酒过多胃肠积热，耗伤津液，不能下润大肠而致热性便秘。精神刺激、或思虑过度致使气机郁滞，通降失常而形成气滞性便秘。过度劳累，或病后及老年体虚之人，气血不足，气虚则传导无力，血虚则津枯而致虚性便秘。体弱年老，阳气不足寒自内生，凝滞肠胃面致寒性便秘。
2、便秘的特点：热秘是大便干燥，硬结如球。气秘则腹胀欲便，粪便不爽。冷秘则腹中攻痛，大便涩。虚秘，气虚便不干硬，无力排出，便后疲乏。血虚则见大便干燥努挣难下。
3、便秘的兼症：热秘面赤身热，口臭溲赤，苔黄燥，脉滑实。气秘胸胁满闷，噫气频作，甚则腹胀而痛，苔黄腻，脉弦。冷秘多见于老年，面青肢冷轻微腹痛，得温减轻，小便清长，舌淡润，脉沉迟。虚秘，神疲气怯，自汗短气，舌淡嫩胖，脉虚或沉细无力。血虚面色 白，唇甲色淡，眩晕，心悸，舌淡白，脉细涩。
此外，经常便秘患者，常因粪便燥结引起痔核和肛门燥裂，便时夹血，要与便血区别。产后多大便难，为产后血虚便秘。
（十三） 小便不利
小便涩滞，量少或点滴难出，小腹坠胀或尿道疼痛，称之为小便不利。
“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”（《素问？灵兰秘典论》）可见膀胱气化不利，是导致本症的直接原因。然膀胱为藏溺之所，其气化之出，又有靠三焦资助，而尤以下焦最为重要。若三焦气化不及州都，则水道不得通利，于是出现排尿困难。由此，本症虽病位在膀胱，但与肺、脾、肾三脏关系又至为密切。其他如尿道机械阻塞引起的，亦是常见原因。排尿困难在临床除可单独出现外，又常为一些疾病的兼见症状。
鉴别要点
1、病因分类
（1）肺热：尿少，或点滴不爽，伴见咽干烦躁，呼吸短促。
（2）脾虚（中气下陷）：排尿无力，欲解不得，或量少不爽，时作时止，遇劳多发，病程较长。可兼见面色 白，气短神疲，小腹坠胀感。
（3）肾阳虚：小便排出无力，伴见神衰怯冷，腰膝酸软，手足欠温症。
（4）肾阴虚：排尿无力，但尿不甚赤涩。伴见五心烦热，舌质红，脉细数。
（5）膀胱湿热：排尿困难，色赤，或尿血，或混浊如米泔，以尿频、尿急、尿痛为其特点。伴小腹胀急，舌红苔黄，脉数。
（6）心热下移小肠：排尿困难，小便热赤，尿道涩痛。伴心烦口渴，舌红生疮，脉数。
（7）气滞：小便涩滞难出，少腹满痛，脉沉弦。
（8）膀胱尿路阻塞：可因瘀血、结石、肿瘤等引起。排尿点滴不畅，或如细线，时或突然中断不出，甚点滴全无。伴见尿道刺痛，小腹胀急，甚腰腹疼痛难当。
（9）外伤：意外的跌打损伤可引起排尿不同程度困难，因有明显外因，故不难鉴别。
2、病证分类
（1）癃闭证：小便点滴不爽为癃，小便不通为闭。凡小便闭止，或频数点滴难出，伴小腹胀满而痛的，统称为“癃闭”。本病临床分证大致有湿热、肺热、气虚、气滞，以及阳虚、尿路阻塞等，参阅病因分类有关内容。
（2）淋证：小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘急，或痛引腰腹，为淋证。临床多习以“五淋”分证，即石淋、气淋、血淋、膏淋、劳淋。分别参阅病因分类的膀胱尿路阻塞、气滞、湿热、心火下移小肠，以及脾肾不足等内容。
（3）水肿：排尿困难是水肿病的常见症状。认证当以头面、目窠、四肢、腹部以及全身浮肿为主症，其小便不利为肺、脾、肾、膀胱等脏腑的失常所致。
（4）臌胀：臌胀是以腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露为特征的一种疾病。排尿困难多出现于本证末期。临床分证有虚实不同，气、血、水臌胀之分。
（5）积聚：积聚是指腹内结块，或胀或痛的一种病证。病至晚期多有排尿困难症状出现。
（6）妊娠排尿困难
①转胞：妊娠期间（多在七、八个月时）饮食如常，小便不通，甚小胺胀急，心烦不得卧。以湿热与胎气互结为多见。
⑨子淋：妊娠期小便频数，点滴而下，伴排尿疼痛，湿热下注多见。
②胎气下坠：常因饱食用力或忍尿持重引起，压迫膀胱，排尿困难。
以上病证出现排尿困难时，临床病因和表现的证候特点都较为复杂，因此需要参阅有关各病专著。
（十四） 黄 疸
以目黄，一身皮肤发黄，小便黄为主要症状的疾病为黄疸。本症为脾胃虚寒，内伤不足再感受时邪或饮食失节致使湿热郁蒸、影响肝胆疏机不利，发为黄疸。
鉴别要点，黄疸临床常分阳黄和阴黄两大类，其鉴别如下：
1、病史鉴别
（1）年龄：阳黄多发生三十岁以下的病人，阴黄多发生三十岁以上的病人。
（2）性别：阳黄多发生女性，阴黄多发生男性。
（3）发病：阳黄多为新病，病程较短，发病较急。阴黄多为久病，病程较长，发病多缓慢。
（4）腹痛：阳黄和阴黄均伴有腹痛。阳黄腹痛多不显著，但热重于湿型黄疸腹痛显著多呈绞痛。阴黄腹痛呈持续性。
2、黄疸的色泽鉴别：阳黄，身目黄染色泽鲜明如桔子色。阴黄，身目黄染晦暗如烟熏。
3、兼症鉴别
（1）阳黄：热重于湿多伴有腹满，胸闷，便干尿赤，身热烦渴，苔黄腻，脉数有力。湿重于热多伴有胸闷纳减，腹胀便溏，口不渴，身重乏力，苔白腻，脉濡缓。热毒内陷伴有高热神昏，烦躁谵语，发斑或吐衄便血，舌质红绛，脉弦实有力。
（2）阴黄：寒湿型多伴有神倦食少，腹胀如鼓，小便自利，大便不实，舌淡润或紫，脉沉细。瘀血凝滞型多伴有胁下痞积，按之硬痛，腹大有水，舌质紫或有紫斑，脉沉涩。
4、病因鉴别
（1）阳黄：湿热蕴脾，熏蒸肝胆，胆汁泛溢，所致黄疸。如湿邪热毒，内陷营血，胆汁泛溢则形成急黄。
（2）阴黄：寒湿困脾，一般是牌阳虚弱，寒湿内阻，胆汁泛溢所形成。瘀血凝滞是久病黄疸，瘀血凝滞，胆汁泛溢所致。
（十五） 眩 晕
眩是眼花，晕是头晕。眩与晕多同时并见，故统称为眩晕。轻者仅有头昏、头重脚轻感，重者如坐舟车，自觉周围景物或自身旋转不定，站立不稳，甚或伴有恶心，呕吐，汗出，昏倒等症状。
头为诸阳之会，耳目乃清空之窍。眩晕多由肝肾阴亏，虚阳化风上扰，或为精亏血少，髓海不足，所以虚者居多。亦有因痰浊上壅，蒙蔽清阳者，它如外伤、药物中毒以及痫证等也常有眩晕发生。
鉴别要点：辨别眩晕主要从引起眩晕的原因以及诱发因素入手，对眩晕症状又要注意其发作时的性质和继发症状，其次是舌象和脉诊。
1、眩晕的发病原因：眩晕的发病原因是多方面的，作为一种证候，以内伤虚证为多见；亦可表现于其他多种疾病过程中或别的因素引起，现归纳如下：
（1）肝阳上亢：素体阳盛，肝气郁结化火，肾阴素亏。若妇女妊娠六个月以后出现，是子痫的先驱症状。
（2）气血亏虚：慢性久病、失血如外伤、产后等，脾胃虚弱。
（3）肾精不足：先天不足，发育迟缓，年老体弱，房劳过度。
（4）痰湿阻遏：恣食肥甘，劳倦太过，或痰郁化火。
（5）其他原因：药物中毒，头外伤，乘车坐船，近视以及痫证等疾病为其他原因眩晕。
2、眩晕诱因
（1）每因烦劳或郁怒等七情过极而眩晕，见于肝阳上亢。
（2）劳累后即发，活动后加剧见于气血不足眩晕。
3、眩晕轻重程度
（1）眩晕较剧的，见于肝阳上亢眩晕，特别偏肝风上扰者尤重。肝阴分大亏者，眩晕亦较甚。
（2）气血不足，肾精亏损，一般眩晕较轻。
（3）眩晕时轻时重，多为肝气郁结和痰湿中阻。
4、眩晕伴随症
（1）眩晕伴头胀头痛：肝阳上亢的伴头痛且胀，且随眩晕加重而增剧。因痰湿的多伴头重，如物裹缠一班。痫证头昏头痛一般在发作后持续一段时间。脑外伤头痛时重时轻。
（2）眩晕伴耳聋耳鸣：肝阳上亢眩晕多伴有不同程度耳聋耳鸣。肝火偏盛者，耳鸣如潮，严重能使耳聋失聪。肾精亏损�
