中医诊断学-第24节
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6、体温的生理性变异：人体体温是通过一个较狭的范围上下波动保持恒定的（口腔温度36。2～37。2℃，腋温36～37℃，肛温36。5～37。5℃）。这种被动受周围环境的影响，和机体各种条件也有密切关系。如果不了解体温的这种生理性变动，就会误以为是病理的发热，因此应注意区别。
（1）体温的时间性变异：一般说来，上午体温较低，下午体温逐渐升高，到下午4～6时达到最高蜂，而一天中体温最低的时间是清晨2～4时，但波动范围不超过1℃。
（2）体温的性别差异：女子体温一般都略高于男子，晨间体温平均可高出0。3℃左右。此外，女子体温又受到月经周期影响，行经时体温偏低，排卵时体温最低，之后逐渐升高。
（3）体温的年龄差异：初生婴儿体温不恒定，一直到数月后才逐渐恒定。幼童体温稍高于成人，年老人体温则有降低倾向。
（4）剧烈运动：高温环境以及某些药物等也可暂时引起发热，这些都应给予注意。
（5）少数人的平时正常体温可能低于36。3℃或高于37。2℃。
（二） 恶 寒
病人自觉周身怕冷，或某局部怕冷均叫恶寒。临床以其轻重不同程度分为恶风、畏寒、恶寒、憎寒等多种，统属恶寒范围。
人体正常体温的维持有赖于阳气的温煦作用，若因外感风寒之邪，则邪闭肌表，阳气郁遏，不能正常达于肌肤，使温煦功能失调，或因内伤脏腑气血，阳气不足，使温煦作用低下，以上均可产生恶寒感觉。总之，恶寒产生机理无外乎机体阴阳失调，临床外感多为实寒，内伤多见虚寒两大证候类型。
鉴别要点
1、恶寒原因：可分为外感与内伤两类，
（1）外感恶寒：感受阴寒之邪，以风、寒、湿邪为主
（2）内伤恶寒：多因饮食劳倦，损伤脾胃阳气；或久病，年高体弱，肾阳不足，
所以脾肾阳虚是内伤脏腑引起恶寒的主要原因。
2、恶寒发生时机及与邪气关系：外感证恶寒一般在得病之初，发病多突然，为时不多，一般较重。虽居房室中亦不减，遇风寒加重。内伤发热一般发生在日久慢性疾病过程中，恶寒程度较重，但可随病情进展而逐渐加重，一旦病势转愈，恶寒亦随之减轻，得衣被可暂时缓解。
3、恶寒兼见症：
（1）恶寒，兼见身疼体痛，无汗，苔白，脉浮紧的是外感风寒之邪。
（2）微恶风寒，兼见有汗，苔薄，脉浮缓的是外感风邪。
（3）恶寒，兼见肢节困重，少汗头昏，苔白厚腻，脉濡缓的是湿伤肌表。
（4）恶寒，兼见脘腹冷痛，肠鸣泄泻的是外感寒邪直中中焦脾胃。
（5）恶寒以形寒肢冷为特征，兼有腰膝酸软，欠温，或有五更作泻，舌淡苔薄白，脉沉细，是肾阳不足之内伤虚寒证。
（6）恶寒以形寒四肢踡卧为主，兼有面色苍白，口淡不渴，肠鸣，腹泻，舌淡，
脉沉迟是脾阳虚弱证。
（7）恶寒，兼有面色 白虚浮，或肢体浮肿、咳嗽痰喘，是阳虚水饮内伤之证。
（8）身虽恶寒，手足厥冷，但兼症却是口渴，呼吸气粗，便秘，溲赤，脉滑实有力，此是假寒证。假寒并非没有恶寒，身寒还是客观存在的，只是因为这种寒的病理本质是阳热性质，故称为假寒。亦包括上热下寒的“戴阳证”。
（9）恶寒，手足厥冷，舌淡，脉微甚微细欲绝，是阴寒盛于内之寒厥证，多是伤寒厥阴病后期。
（三） 寒热互见
恶寒和发热同时出现，或寒热交替发作，称做寒热互见。
恶寒发热的产生机理，主要取决于邪气与正气交争的部位以及胜负情况，临床一般有外感寒热与内伤寒热两大类型。若感外淫之邪，卫阳被遏，营卫失和，正邪相争于卫表，则出现恶寒发热。离表入里，潜伏半表半里，出入营卫之间，入与阴争则恶寒，出与阳争则发热，正邪交争而发作。
鉴别要点
1、产生寒热互见的原因，寒热互见原因较为复杂，归纳起来以内伤脏腑气血为多，外感六淫等邪气力少，外感主要可见于风、寒、湿、热以及疟邪，瘴气等疫疠之气；内伤主要由于血虚，阳虚，肾阴亏损，及七情为病，肝胆气滞火郁，月经不调等，它如外邪侵入血室等也可引起寒热同时发作。
2、辨寒热发作次序：发热恶寒行时是一开始就同时出现，但也有的是先有恶寒或先有发热，嗣后发热或恶寒出现，可分以下几种：
〔1〕病是先恶寒，不久便发热，或恶寒后寒热互作，见于外感风寒。若先发热，继之恶寒、寒热互作，是外感风热之邪。邪气深入血室（适值月经来潮）或邪伏募原，也多先出现恶寒，继之发热，寒热互见。
（2）寒热始终同时发作的，多见于内伤病证．如血虚，阳虚，阴虚，气郁等证。
3、寒热轻重及性质
（1）恶寒重于发热的，可见于外感风寒邪气，寒热疟疾，冷瘴，邪伏募原的湿温证，机体阳气虚损证。
（2）发热重于恶寒的，可见于外感风热邪气，热瘴，血虚证等。
（3）寒热并重的，多见于疟疾，热入血室，少阳证，其恶寒发热均较重，以寒战壮热为特征，常反复往来发作。
（4）寒热均轻，以内伤阴虚、血虚、阳虚，月经不调，肝胆气郁为主，如感外邪不重，其寒热亦可轻微。
总之，寒热轻重受邪气性质，机体阴阳盛衰情况等因素影响，外感恶寒虽得衣被亦不减，内伤恶寒则得火热可使缓解；外感发热多骤起，发无定时，而内伤发热起病缓，热势也比较平稳，很少有壮热者。
4、辨寒热发作时其他体征
（1）外感发热恶寒，可兼身痛体痛，苔薄，脉浮等。
（2）肝胆气郁引起的寒热，与情绪有关，常因郁怒发作或加重。
（3）疟疾寒热，休作有时，一天一次，或二天一次，也有三天一次者。汗后一般可热退身凉。
（4）热入血室，寒热虽如疟状，但发作无定时，入夜加重，常伴神志错乱等症。
（5）阳虚寒热，发热不高，形体怯冷，尤觉四肢不温、舌胖润苔白，脉沉弱。
（6）少阳证寒热，是外邪内入半表半里证，兼口苦、咽干，目眩，脉弦等表现。
（7）血虚和月经不调寒热，多发于女子，可伴有心悸失眠，健忘，口唇淡，舌淡红，脉细数。月经不调的寒热则受行经规律的影响，伴有头胀，胸胁胀闷等现象。
（8）湿热痰浊郁于中焦，其寒热如疟，但汗出不清，兼胸闷呕恶，口干少饮，尿黄，便秘。
（四） 汗 症
体内阳气蒸化阴液．从汗孔发于肌表，谓之汗。
适当的排汗是机体调节体温，维持津液输布正常的一种生理活动。心之液为汗，肾主五液，又肺合皮毛主行卫气，所以汗的排泄情况直接受内伤脏腑和外感邪气的影响。临证一般情况是内伤汗症多因正气不足，阳虚不能固表，或阴虚不能摄持。外感汗症则随邪气的阴阳不同性质，腠理疏密程度不同而表现汗之有无。
鉴别要点
首先辨有无汗？再是注意汗出时间、部位、温度及量之多少情况。
1、有汗无汗辨
（1）表证无汗：为寒束肌表之伤寒表实证，必兼恶寒发热，头身疼痛，苔薄白，脉浮紧。
（2）表证有汗自出：为风伤肌表之太阳中风证，当有恶风发热，脉浮缓。或风夹热邪证兼发热口渴，苔薄黄，脉浮数。虚人感冒表证有汗，有素日畏寒自汗等卫阳不足症可参鉴。
2、汗出时间：在安静的环境中，正常人体只有当外界温度上升至28～30℃时才有明显汗液分泌。病理性汗出一般都有特定的时间性，对辨证有很重要参考作用。
（1）日间汗出：即自汗。自汗者，不因劳动或经发散药而濈然汗自出，汗后常有形寒，乏力。由于阳虚不能卫外而为固，多见于内伤久病，气血虚损或产后血脱，阳虚无所依附。
（2）夜间汗出：即盗汗。盗汗者，寐中窃出，醒后倏收。由阴虚不能内营而敛藏，多见于久病内伤阴虚证，汗后不恶寒，反觉五心烦热。
3、汗出部位
（1）头面汗出：仅头面汗出，兼有烦渴，苔黄，脉浮数，是上焦热郁。若兼身重，怠倦，苔黄腻，是湿热郁蒸中焦。若兼大便硬，但反易排出，色黑如柏油样，是阳明蓄血证。若小便不利，渴而不饮，此为血瘀膀胱。若伤寒胁痛，耳聋，口苦，头面汗出者，属少阳病。若兼畏寒，肤冷，苔白滑，脉沉迟，是病后或老年咳喘阳虚证。重病末期，突然额汗大出而喘，是虚阳上越，阴津随气而脱危候。
小儿睡时惯常头汗，如无其他症状，不属病态，俗称“蒸笼头”。
（2）手足心汗出：多是精血不足的阴虚内热证，常兼手足心汗，前胸汗出，咽干，尿赤，舌红，脉细致。手足不温而汗出的，是气虚证。经常多脚汗者，俗称“汗脚”。
（3）心胸汗出：心窝部常有津津汗出，又称“心汗”，是思虑过度，劳伤心脾二经所致。
（4）两腋汗出：亦称“漏腋”。因多汗两腋窝经常潮湿，为湿热流注所致。
（5）半身汗出：或左或右，或上或下半身汗自出，由气血不足，湿痰风邪阻滞经络所致，常为半身不遂先兆。
（6）阴部汗出：外生殖器、阴囊部位常汗出较多，为下焦湿热，肾气不足之征。
4、汗出量多少
（1）大汗蒸蒸，并见高热烦渴引饮，脉洪大，是阳热内迫，阴津外迫的实热证。
（2）表证发汗太过，可见于汗液漏出不止，又称“漏汗”。常伴有小便短涩，四肢关节拘急屈伸不利等阳虚津伤症。
（3）当病情危重时，若见汗出淋漓不止，如珠如油，是阴阳离绝，阳气奔散于外，名曰“绝汗”，又称“脱汗”。
5、汗出温度高低
（1）冷汗，见于阳虚，卫气不固久病。或大受惊恐，或精神过度紧张，阳气消耗，真气失守，可伴有神疲，面色苍白，便溏，小便清长，舌淡，脉沉迟等阴寒证侯。
（2）热汗：多由外感风热之邪或内热蒸迫所致，可伴见口渴，烦躁，便秘，溲赤，舌红，苔黄，脉数等热性证候。
6、辨汗出兼症
（1）先见全身战栗，而后汗出的，名为“战汗”。多是邪盛正馁，邪伏不去，今一旦正气来复，邪正相搏，为疾病转折点。若汗出热退身凉，脉静，为邪去正安，病有向愈之机；若汗后烦躁不安，脉来疾急，为正不胜邪，主危候。
（2）汗出色黄，兼见身热，胸满，四肢头面肿，小便不利，脉沉迟，名为“黄汗”是水湿内停，营血为病之征。
（五） 昏 迷
凡神志不清，对外界任何刺激均无反应的表现，谓之昏迷。又称“昏愦”、“神昏”、 “昏蒙”。
昏迷原因比较复杂，外感内伤均可引起。大致外感多由表邪不解内传入里化热；内伤多因气血耗损，阴阳衰竭。总之，邪气盛则实，以痰浊，热帜，风阳，瘀血阻蔽清窍，导致气机逆乱，神明被蒙为主要病理机转。正气夺则虚，以久病气血大伤，汗、吐、下等疗法失宜，阴精阳气互不维系，神虚浮无所依为主要病理机转。无论外感内伤，虚实昏迷，都以损伤心、脑、肝、肾为重点。
昏迷既可作为一个病证独立存在，又常以十分重要的症状表现于许多病证过程中。不管怎样，都预示病情严重，必须密切观察，迅速做出正确诊断，并采取紧急抢救措施。
鉴别要点
由于昏迷是一个独立病证，所以凡能出现昏迷症状的其他一些疾病都应与其加以鉴别。但昏迷作为许多病证的临床表现本身就很复杂，所以又要注意对内部的分析。
l、能出现昏迷的病证：除昏迷病本证之外，临床还能出现昏迷的疾病可分为外感性疾病与内伤性疾病两大类：
（1）外感疾病：主要指外感热病，如伤寒邪热内结阳明胃肠，温病邪入营血或逆传心包以及中暑，小儿急惊风，疫毒痢疾，瘴疟等。毒蛇咬伤为外伤性昏迷。
（2）内伤疾病：中风、癇证，厥证、痰证、消渴病、癃闭及膨胀等。
2、昏迷的闭、脱证型辨：昏迷是一个十分复杂的病理过程，根据临床具体表现可分为闭证与脱证两种证型：
（1）闭证；昏迷时牙关紧急，两手握固，面赤气粗，痰声拽锯。
（2）脱症：昏迷时四肢厥冷，目合，口开，手撒，遗尿，鼻鼾，甚则面赤如妆，汗出加油，脉微欲绝。
3、详细询问病史：产生昏迷的各种疾病的典型病史十分有助于对昏迷性质的诊断。如有明显高热病程多见于外感温热病。饮食不洁，可能为疫毒痢疾。有昏迷反复发作史，多是癇证。素日痰湿过盛，头晕肢麻，多是中风卒中或痰证。形体壮实，发作前有明显精�
