中医诊断学-第22节

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　　　　此外，医嘱部分，要把有关病人护理与治疗的处理意见填写清楚，使护理人员可按医嘱执行。
　　　　（二）　病案书写的要求
　　　　1、书写病案必须严肃认真，实事求是，准确，及时。“住院病案”要求入院后24小时内完成；门诊病案要求当时完成。
　　　　2、症状描述要详细，一般要求使用中医名词术语，体现整体现念和辨证论治的理论。
　　　　3、病案内容要求完整，精炼，重点突出，主次分明，条理清晰。注意病情演变的连贯性和系统性。
　　　　4、文字要通顺，简捷，不能涂改，剪贴，挖补。病案一律用钢笔书写，字迹要工整清楚，应按国家规定使用的简化字，不要造字。
　　　　5、病案中所有记录，每页均应有病人姓名，住院号和页序号，日期一律按“年、月、日”顺序，用阿拉伯数字填写。
　　　　6、“位院病案”、“入院志”、“首次病程志”、“会诊记录”、“转科记录”、“出院总结”、“死亡记录”等，应另起一行，标记于上方中央。
　　　　7、病案结束时要签全名（正楷）；主治医师红笔批阅后，亦应签全名（正楷），以示负责。
　　　　8、要按中医的望、闻、问、切进行系统检查，并附以必要的西医检查及诊断（老中医及无条件者可不作要求），但不要割裂中医辨证施治的完整性。
　　　　四、病案书写格式
　　　　（一）　中医住院病案格式的内容和要求
住　　　　院　　　　病　　　　案
　　　　1、一般情况
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住院号
　　　　姓名　　　　性别　　　　年龄　　　　婚否
　　　　民族　　　　　　　　　　　　籍贯
　　　　职业　　　　　　　　　　　　工作单位
　　　　家庭住址　　　　　　　　入院日期
　　　　病史陈述者　　　　　　病史采集时间
　　　　发病节气
　　　　2、问诊
　　　　（1）主诉：记录患者自觉最痛苦的症状（部位、性质）和病程时间。
　　　　（2）现病史：围绕左症详细询问疾病发生、发展、变化及诊治过程，重点写明起病情况、发病起因、诱因、时间、主要症状和伴随症状；病情演变与发展；检查、诊断、治疗经过；所用过的中、西药物，剂量，时间或其他特殊疗法；药后反应及症状、体征等病情变化情况（结合“十问歌”加以记录）。
　　　　（3）既往史；记录一般健康状况和过去曾患过疾病的时间和治疗情况。
　　　　（4）个人史：记录出生地、居留地、居住环境，条件，生活和工作情况，饮食习惯；特殊嗜好、性情及精神状态。小儿记载生长、发育、喂养史。
　　　　（5）经带胎产史（女性患者）：记录月经初潮，周期，经量，色泽，性质；结婚年龄，孕产情况。
　　　　（6）家族史：记录家庭亲属与本人生活密切相关的亲友的健康状况和发病情况，如亲属已死亡，则记录其死因及年龄。
　　　　3、望诊
　　　　（1）神色形态：包括神志、精神、体态及气色。
　　　　（2）各部位望诊：包括头面、毛发、五官、咽、颈、胸腹、腰背、肌肤、四肢关节，爪甲等。
　　　　（3）舌象：包括舌苔（苔形、苔色、津液）、舌质（形、态、体、色、瘀点、瘀斑）、舌下系带（颜色、形态）。
　　　　（4）小儿指纹：包括三关定位、色泽、形态、浮沉。
　　　　（5）排泄物：包括呕吐物、痰涎、血液、二便。
　　　　4、闻诊
　　　　（1）声息：包括语音、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹声等
　　　　（2）嗅气味：包括排泄物及口中气味等。
　　　　5、切诊
　　　　（1）肌肤：包括湿度、温度及弹性等。
　　　　（2）各部位切诊：包括头面、胸腹、四肢。
　　　　（3）俞穴按压：包括有关俞穴及其他压痛点、敏感点。
　　　　（4）脉象；主要记录寸、关、尺脉象，必要时切人迎、趺阳脉。
　　　　6、四诊摘要：把四诊所得资科（尤其是与辨证有密切关系者），进行系统、全面、扼要的归纳，为辨证提供依据。
　　　　7、辨证分析：要求从四诊摘要、病因病机、辨证分型、病情转归等方面进行书写。
　　　　8、诊断：有几个病写几个病，主要者先写。病名后的括号内写证型。
　　　　9、治法。
　　　　10、方药：用成方者，应写出方名及加减，自拟方可不写方名，方药要求每行写四味药，方药方上角注明特殊煎服法，右下角写剂量。
　　　　11、煎法。
　　　　12、调护：包括给药、宜忌、食疗、起居等护理要求。
　　　　13、体格检查：体温、血压等等。
　　　　14、理化检查：包括实验室、X光、心电图等等。
　　　　15、西医诊断：有几个病写几个病，主要者先写。
　　　　　　　　实习医生签全名
　　　　　　　　经治医生签全名
　　　　　　　　主治医生签全名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　（二）　中医门诊病案书写格式的内容和要求
门　　诊　　病　　案
　　　　1、一般情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊号
　　　　　　　姓名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　性别
　　　　　　　年龄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　婚否
　　　　　　　工作单位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　就诊时间
　　　　2、问诊：
　　　　　　　主诉：
　　　　　　　病史：
　　　　3、望、闻、切诊：
　　　　4、辨证分析：
　　　　5、诊断：（病名后的括号内写证型）
　　　　6、治法：
　　　　7、方药：（方名、药陈及剂量）
　　　　8、医嘱：
　　　　9、体检及理化检查：
　　　　10、西医诊断：（有几个病写几个病，主要者先写）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签全名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月

复　　习　　思　　考　　题

　　　　　　　　1、中医病案书写包括哪些内容？注意事项是什么？
　　　　　　　　2、按中医病案书写格式写一份完整的住院和门诊病案。

　　　　　　＇附3＇　　　　住　　院　　病　　案
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住院号　　01876
　　　　姓名：××　　　　　　　　　　　　性别：男
　　　　年龄：51岁　　　　　　　　　　　　民族：汉
　　　　婚否：以婚　　　　　　　　　　　　职业：工人
　　　　籍贯：辽宁省海城市
　　　　工作单位：××热电厂
　　　　家庭住址：××市××区卫工街4号
　　　　入院日期：1986年2月19日13时30分
　　　　病史采集时间：1986年2月19日14时
　　　　病史陈述者：患者本人
　　　　发病节气：雨水
　　　　过敏史：青霉素过敏
　　　　问诊：
　　　　主诉：胃脘部胀痛四个月，加重半个月。
　　　　现病史：该患于1985年10月份，无明显诱因，突然发生胃脘部胀痛，食少纳呆，无泛酸。曾在单位卫生所服多酶片、酵母片治疗一个月未见好转。11月份到市八院就诊，没做任何检查，服胃友及多酶片又治疗半月余，仍无效。1986年2月1日在我院门诊经胃镜检查诊断为“浅表性胃炎”。2月5日因饮酒后胃痛加重，在我院门诊待床入院。现仍觉胃脘部胀痛，食少纳呆，周身乏力，胁痛，善太息，今日经门诊以“胃脘痛”（浅表性胃炎）收入院治疗。
　　　　既往史：1985年5月曾在我院门诊诊为“糖尿病”，服降糖丸治疗后尿糖阴性。
　　　　个人史：出生于海城市，1951年到沈阳工作，1963年曾在吉林市工作四年，1967年回沈。居住、生活条件、工作环境一般，饮酒20年，吸烟20年，平素性情急躁。
　　　　家族史，父亲高龄去世，母亲患脑血栓死亡，直系亲属中无遗传性疾病。
　　　　望诊：
　　　　神色形态：神志清晰，两目灵活有神，体态自如，面色萎黄。
　　　　各部位望诊：头颅大小适中，毛发黑白相兼，五宫端正，白睛无黄染，鼻无浊涕，咽无红肿，喉核不大，无颈项强直，颈无青筋显露，无瘿瘤瘰疬，无鸡胸龟背，无脐突及青筋显露，腰背及四肢关节未见畸形，肌肤无斑疹白　，爪甲红润。
　　　　舌象：舌质红，苔薄白，舌体正常，无瘀斑瘀点，舌下系带长短适中，颜色青暗。
　　　　排泄物：未见呕吐物及痰涎，二便正常。
　　　　闻诊：
　　　　声息：语音清晰，呼吸匀调，无咳喘，无恶心、呕吐，善太息，无呻吟，未闻及腹中雷鸣。
　　　　嗅气味：口中无异常气味，未闻二便。
　　　　切诊：
　　　　肌肤：温度、湿度适中，无肌肤甲错，弹性良好。
　　　　各部位切诊：头面按之无疼痛，面部无肿胀，虚里按之应手，腹部无压痛，末触及癥瘕痞块，足跗无肿胀。
　　　　俞穴按压：未扪及压痛点及敏感点。
　　　　脉象：弦脉。
　　　　四诊摘要：
　　　　胃脘部胀痛，食少纳呆，周身乏力，胁痛，面色萎黄，舌质红，苔薄白，脉弦。
　　　　辨证分析：
　　　　四诊合参证属忧思恼怒，气郁伤肝。肝木失于疏泄，横逆犯胃，故胃脘部胀痛。胁为肝之分野，气病多游走，故痛连两胁。气机不利，故善太息。脾不运化，气血生化乏源，故食少纳呆，周身乏力，面色萎黄。舌质红，苔薄白，脉弦为肝胃不和之征。
　　　　诊断：
　　　　胃脘痛（肝气犯胃）
　　　　治法：
　　　　疏肝理气，和胃止痛
　　　　方药：
　　　　柴胡15g　　白芍20g　　陈皮15g　　白术15g
　　　　元胡15g　　川楝15g　　鸡内金15g　　焦三仙45g
　　　　甘草10g
　　　　煎法：
　　　　每付药水煎3次，取汁300毫升
　　　　调护：
　　　　三级护理
　　　　胃炎饮食
　　　　汤药每次100毫升，日3次，口服
　　　　保持心情舒畅，忌食生冷辛辣之品
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　经治医生：×××
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医生：×××
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1986年2月19日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　病案号　　0681
　　　　姓名：××　　　　　　　　　　　　性别：男
　　　　年龄：38岁　　　　　　　　　　　　职业：工人
　　　　工作单位：××市化工厂
　　　　就诊时间：1985年10月12日
　　　　问诊：
　　　　主诉：胁肋胀痛一个月，加重一周。
　　　　病史：一个月前因恼怒出现胁肋胀痛，痛呈游窜，在当地医院治疗，服“木香顺气丸”，但症状不减，近一周上述症状逐渐加重而来本院治疗。
　　　　望、闻、切诊：
　　　　舌红苔薄，善太息，嗳气频作，脉弦。
　　　　辨证分析：
　　　　肝喜条达，胁为济之分野，故肝气郁结而致胁肋胀痛；肝气不舒，气机不畅而致善太息；肝郁犯胃，胃气上逆而致嗳气频作；舌红苔薄，脉弦乃肝郁之征。
　　　　诊断：
　　　　胁痛（肝气郁结）
　　　　治法：
　　　　疏肝理气
　　　　方药：
　　　　柴胡15g　　香附10g　　枳壳10g　　川芎10g
　　　　白芍20g　　半夏10g　　厚朴15g　　甘草10g
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医生：×××
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1985年10月20日


　
第六章　　症状鉴别
目　　的　　要　　的
　　　　症状鉴别在诊断学中虽属附篇，但由于辨证是以症状为基础的，所以应当熟悉各症状的特点，这对临床辨证是十分重要的。
主　　要　　内　　容
　　　　1、症的认识。
　　　　2、症状鉴别要点。
　　　　一、症的认识
　　　　（一）　症状概念
　　　　疾病的客观反应，就是症状。现代医学把在病理、生理基础上产生的异常感觉称为症状，而病理形态改变的客观表现则称为体征，二者又混称为症状（广义症状）。在中医学中，无论是病人的主观感觉，还是医生所能体察出的客观表现，统称为症状，一般不加区别。比如发热，只要病人感觉发热，无论体温是否增高，都称发热症。因此，中医学中的症状是包括主、客观两方面的病理反应的广义的概念。
　　　　（二）　症状的搜集
　　　　只要机体发生疾病，就一定会有症状存在。虽然有的症状可能自己根本没有察觉，甚至医生也不能检查出任何可疑的异常变化，但病已深重，甚至不明而死。这并非病无症状，而是由于我们主观的麻痹或客观技术能力所限，“未得其术”的缘故。因此，可以说不存在没有症状的疾病。为占有足够的、确切的症状，就必须熟练地掌握望、闻、问、切这四种基本诊察技巧。
　　　　随着科学的不断发展，中医的临床诊察手段也在逐渐改进提高，如电子计算机等现代科学成果已经在中医临床上开始应用。因此，我们应当尽量引用现代科学技术，使古老的中医四诊放出新的光彩。
　　　　（三）　症状在诊疗中的地位及分析方法
　　　　1、症状是认证的基础，人体是一个以脏腑为中心，通过经络与其他组织器官相互联系的有机整体。在生理活动中各自发挥着不同的作用，而又彼此相互协调，从而维持了机体的阴阳