中医诊断学-第2节

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意思维方法、思维形式的锻炼和修养。

复　　习　　思　　考　　题

　　　　　　　　1、中医诊断学的范围、主要内容是什么？
　　　　　　　　2、试述中医诊断学的三大原则。
　　　　　　　　3、在中医诊断学发展情夫中有那些主要代表著作？

　
第二章　　四　　诊
目　　的　　要　　的
　　　　1、了解四诊的概念及“四诊合参”的重要意义。
　　　　2、掌握四诊的基本内容及临床意义。
主　　要　　内　　容
　　　　1、四诊，即望、闻、问、切四种临床诊察疾病的基本方法。
　　　　2、望诊内容可概括为观察人体全身和局部的神、色、形、态。
　　　　3、闻诊包括听声音、嗅气味两个方面。听声音主要是根据生理性声音的异常改变和病理性声音等的音质、音量特点测知病情。
　　　　嗅气味包括病体孔窍和分汾物、排泄物所散发出的气味。
　　　　4、问诊包括询问病人或陪诊者，以了解疾病的发生、发展、治疗过程、现在症状和其他与疾病有关的一切内容。
　　　　5、切诊包括脉诊与按诊两部分，如脉搏形态、形成机理及临床意义；按压肌肤、手足、胸腹、俞穴的意义。
　　　　6、通过四诊所得到的临床表现及意义是本章重点。
　　　　第一节、望　　诊
目　　的　　要　　的
　　　　1、掌握得神、失神、假神的特征及其临床意义。
　　　　2、掌握常色和病色的特征及其临床意义。
　　　　3、熟悉望形体、姿态、头面、五官、颈、皮肤等的基本内容。
　　　　4、掌握舌质变化、舌苔形成的基本理论；正常舌象和异常舌象的识别；常见异常舌象的临床意义。
　　　　5、熟悉望排泄物和望分泌物，望小儿食指络脉的基本内容。
主　　要　　内　　容
　　　　1、望诊的概念，望诊是医生运用视觉，对病人的全身和局部及分汾物、排泄物进行有目的地观察，以了解疾病的一种诊察方法。
　　　　2、望诊包括望神、色、形、态四个方面，分总体和分部望诊两部分。
　　　　神的不同临床表现及意义。
　　　　常色、病色的临床表现及意义。
　　　　肢体的形态、头项、五官九窍、皮肤、脉络、各种分泌物、排泄物的临床表现及意义。
　　　　舌诊方法，舌的生理、病理改变及意义。
　　　　3、望诊的注意事项：要在温暖适宜的环境，间接日光下进行。医生要有细微而敏捷的观察力，按整体到局部顺序望诊。
　　　　一、望　　神
　　　　（一）望神的内容：
　　　　1、面色、表情变化。
　　　　2、意识状态，清楚、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷。
　　　　3、形体动作：反应是否灵敏准确，行动是否健稳协调。
　　　　4、呼吸状态。
　　　　5、眼神。
　　　　（二）神的临床表现及意义：
　　　　1、得神（有神）：
　　　　＇临床表现＇两目精彩，鉴识精明，神清色荣，体态自如，反应灵敏，动作灵活，呼吸平稳，语言清晰，肌肉不削。
　　　　＇临床意义＇表示精气充盛，脏腑未衰，正气未伤，病情轻浅，预后良好。
　　　　2、失神（无神）：
　　　　＇临床表现＇目光晦暗，瞳仁呆滞，精神萎靡，反应迟钝，动作失灵，呼吸异常，形体瘦削，甚至出现不同的意识障碍，神昏谵语，循衣摸床，撮空理线，或卒倒目合口开，遗尿等。
　　　　轻度失神又称少神，表现精神不振，嗜卧懒言，身疲乏力，动作迟缓。
　　　　＇临床意义＇精神衰竭，正气已伤，病情严重，预后不良。
　　　　3、假神：
　　　　＇临床表现＇久病重病原已失神，突然转为“有神”，面目光彩，言语清亮不休，精神旺盛，思见亲人，两额泛红如妆，食欲旺盛。
　　　　＇临床意义＇精气衰竭已极，阴不敛阳，虚阳浮越，病情危笃。
　　　　4、神志异常：
　　　　＇临床表现＇　包括烦躁不安，神昏谵语以及癫、狂、痫等不同异常表现。
　　　　烦躁：胸中热郁不宁为烦；手足扰动不宁为燥。
　　　　癫病：精神痴呆，表情淡漠，抑郁寡言，喃喃自语，哭笑无常。
　　　　狂病：狂躁不宁，妄自尊大，打人毁物，不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走。
　　　　痈病，突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后一如常人。
　　　　＇临床意义＇神昏谵妄，多为实热内扰心神。
　　　　烦躁，可见于邪热客于心肺，或阴虚火旺，内扰心肾。
　　　　癫病，因痰气凝结，阻蔽心神所致。
　　　　狂病，多由气郁化火，痰火扰心。
　　　　痫病，属痰迷心窍，肝风内动。
　　　　二、望　　色
　　　　以面部色诊为主
　　　　（一）面部与脏腑相关部位
　　　　1、《灵抠？五色篇》分法：
　　　　面部分部名称：
　　　　鼻——明堂；眉间——阙
　　　　额——庭（颜）；
　　　　颊侧——藩；耳门——蔽（见图1）。
　　　　面部分属脏腑名称：
　　　　庭——面首；阙上——咽喉；阙中（印堂）
　　　　——肺；阙下（下极，山根）——心；
　　　　下极之下（年寿）——肝：肝部左右
　　　　——胆；肝下（准头）——脾；
　　　　方上（脾两旁）——胃；中央（颧下）——
大肠；挟大肠——肾；明堂（鼻端）以上——
小肠；
明堂以下——膀胱子处（见图2）。
　　　　2、《责问？刺热篇》分法：左颊
——肝；右颊——肺；额——心，颈一
鼻一一脾。
　　　　（二）面部色诊原理
　　　　1、面色是脏腑气血之外华：《灵枢？邪气脏腑病形篇》。“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空（孔）窍。”所以，不仅心之华于面，其他脏腑之精气也通过经脉面上荣于面。
　　　　2、五脏应五色：青——肝；赤——心；黄——脾；白——肺；黑——肾。
　　　　3、色随气华：气属阳，色属阴，气为生机，色为血色才能彰然予皮肤之表，所以，凡五色具有光明润泽，为气至；气不至，不论何色，都为病重。
　　　　4、望色可以察神：五色光泽为有神气，神旺色旺，神衰色衰。
　　　　（三）　望色十法：　
　　　　十法：浮沉、清浊、微甚、散搏、泽夭。
　　　　十法具有辨表里、阴阳、虚实、久近、成败的临床意义。
　　　　（四）望色的内容：
　　　　1、望色调，即青、赤、黄、白、黑五色诊。
　　　　2、望光泽，即明亮度变化，如晦暗、润泽等。
　　　　（五）色的临床表现及意义
　　　　望五色变化可知邪之所在，察色泽明暗可知脏腑气血盛衰。
　　　　1、常色
　　　　＇临床表现＇有神气，即光明润泽，有胃气，即隐约微黄，含蓄不露。
　　　　病色由于时间、气候、环境及其遗传等因素，又有主色与客色之分。
　　　　主色：面色和肤色一生不变。
　　　　即隐约微黄，含蓄不露．
　　　　又有主色与客色之分。
　　　　窖色。面色和肤色随自然界的时间、环境等相应改变。
　　　　＇临床意义＇常色无论主色、客色都是生理现象。
　　　　2、病色
　　　　患病期间，除常色之外一切面部色泽变化，均属病色。
　　　　＇临床表现＇病色有善恶和五色之分：
　　　　善色：五色光明润泽为善色。
　　　　恶色，五色晦暗枯槁为恶色。
　　　　五色，即青、赤、黄、白、黑。
　　　　＇临床意义＇病色显露既可反映赃腑病变，也可推断病证性质。
　　　　善色：说明虽病而脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，为“气至”之征，
　　　　恶色，说明脏腑或有败坏，或胃气已竭，不能荣润，为“气不至”之征，预后多不良。
　　　　善恶转化：色由善转恶，是病情加重，色由恶转善，是病有向愈之机。
　　　　病色交错：病色交错是以五行生克为理论基础的。若某脏病相应见其脏色，为正病正色，属病色相应，见于疾病的正常发展规律中。若某脏病反见他色，病与色不相应，称病色交锗。根据病色交错的相生、相克变化可判断病之顺逆吉凶。
　　　　以肝病为例，说明病色相应，病色交错（相生、相克）规律如下：
　　　　病色相应：肝病，见青色，属病之常变。
　　　　病色相生：肝病，见黑色，为色生病（水生木）；肝病，见赤色，为病生色（木生火）。
　　　　病色相生
色生病，吉中大顺
为吉、顺征。
病生色，吉中小逆
　　　　病色相克：肝病，见黄色，为病克色（木克土）；肝病，见白色，为色克病（金克木）。
　　　　病色相克
病克色，凶中顺
为凶、逆征。
色克病，凶中逆
表l　　病色交错规律
五　　　　脏 正　　病　　正　　色 病　　　　色　　　　交　　　　错
色生病 病生色 病克色 色克病
肝 青（木） 黑（水） 赤（火） 黄（土） 白（金）
心 赤（火） 青（木） 黄（土） 白（金） 黑（水）
脾 黄（土） 赤（火） 白（金） 黑（水） 青（木）
肺 白（金） 黄（土） 黑（水） 青（木） 赤（火）
肾 黑（水） 白（金） 青（木） 赤（火） 黄（土）
　　　　五色主病：
　　　　青色，主寒证、痛证、瘀血和惊风。
　　　　赤色，主热证、赤甚属实热，微赤属虚热。
　　　　黄色，主虚证、湿证。
　　　　白色，主虚证、寒证、脱血、夺气。
　　　　黑色，主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血。
　　　　三、望形态
　　　　（一）望形态的内容
　　　　望形体：形体强弱、胖瘦、肢体、体型。
　　　　望姿态：观察动静姿态变化。
　　　　（二）形态的临床表现及意义
　　　　1、形体
　　　　＇临床表现＇可有强壮、瘦弱、肥胖、鸡胸、龟背、罗圈腿、体型瘦长、矮胖、适中等。
　　　　＇临床意义＇身体强壮：为内脏坚实，气血旺盛，虽病预后良好。
　　　　形体衰弱：为气血不足，体弱多病，预后较差。
　　　　形体肥胖：胖而能食，为形盛有余；肥而食少，是形盛气虚，多属脾虚有痰，多发中风。形瘦多食，属胃热，食少为中气虚弱，瘦而肉削若骨，此为津液枯涸，脏腑精气衰竭，无神之恶候。瘦人阴虚血少，多劳嗽。
　　　　畸形：多属先天禀赋不足，肾精亏损，或后天脾胃虚弱。
　　　　体型瘦长，阴虚阳盛，属脏阳人；矮胖，阳虚阴盛，属阴脏人；体型适中，气血调匀，属阴阳和平之人。
　　　　2、姿态
　　　　＇临床表现＇有动态和静态不同表现，
　　　　（1）动态
　　　　运动障碍，颤动，抽搐，战栗，手足痿弱，关节活动因难，偏瘫或口眼歪斜。
　　　　运动障碍体神志异常：撮空理线或循衣摸床，卒然昏倒，或伴有肢体运动随碍。
　　　　特殊姿态，行动前倾，以手护腹；行动弯腰曲背以手护腰；行进间突然以手护心胸不敢行动，蹙额捧头。
　　　　（2）静态
　　　　坐位：喜伏、喜仰、不得卧、坐而欲起不安、但卧不得坐。
　　　　卧位：向外喜仰面伸足，向内喜蜷卧不动。
　　　　＇临床意义＇
　　　　（1）动态
　　　　运动障碍：
　　　　颤动，以头、胎、面、唇、指（趾）、手、足等部位多见，证主外感热病发痉先兆，或内伤气血不足，园津亏损等内风证。
　　　　抽搐，多见于因热极、温病热入营血及小儿惊风等肝风内动证。
　　　　战栗，见于疟疾或战汗将发。
　　　　手足痿弱，属痿证。
　　　　关节活动因难，因疼痛而致属痹证。
　　　　偏瘫、口服歪斜，属中风证。
　　　　运动障碍伴神志异常：
　　　　无意识动作，如撮空理线，循衣摸床，病属失神危证。
　　　　突然昏倒，如伴肢体运动障碍、面瘫，属中风证，若无上症，可见于阙证，夏季中暑证。
　　　　特殊姿态，手扶护部位多见局部不适疼痛症。
　　　　（2）静态
　　　　坐位：
　　　　喜伏而坐，属肺气虚。
　　　　坐而喜仰，为气逆肺实证。
　　　　坐而不得卧，见于肺胀咳哨、水饮内停胸腹。
　　　　坐卧不宁，属烦躁证，水饮内停，腹胀疼痛。
　　　　卧位：
　　　　喜卧，属气血虚损证。向外不安为阳热证；向内蜷卧不欲转侧，为阴寒证。
　　　　四、望头颈五官九窍
　　　　（一）望头颈五官九窍的内容
　　　　1、望头面颈项与头发：包括形态、色泽等变化。
　　　　2、望目：色泽、形态和眼神。
　　　　3、望耳：色泽、形态和耳内分泌物。
　　　　4、望鼻：色泽、形态。
　　　　5、望口唇、齿和齿龈、咽喉：观察这些部位的色泽、形态以及其他异常改变。
　　　　（二）头颈五官九窍的临床表现及意义
　　　　1、头面
　　　　＇临床表现＇头形过大或过小，囱门下陷、高突或迟闭，头摇不能自主，面肿，腮肿，口眼歪斜。
　　　　＇临床意义＇头部大小畸形，见于小儿先天不足或大脑积水症。
　　　　囱门变化亦为小儿病证：下陷见于先天不足或后天虚损不足；高突见于实热证；小囱门迟闭见于佝偻病。
　　　　头摇不能自主，无论成人或小儿均属风病。
　　　　面肿，可见于水肿病，抱头火丹，大头瘟等病。
　　　　腮肿，见于痄腮、发颐。
　　　　口眼歪斜，属风邪中络成风痰痹阻阳明经脉。
　　　　2、颈项
　　　　＇临床表现＇颈前颌下生长瘘瘤，颈侧颌下生长瘰疬，颈项强直或软弱无力，颈动脉动甚。
　　　　＇临床意义＇　瘘瘤病，多由肝郁气结痰凝所致。
　　　　瘰疬病，可由