中医诊断学-第11节
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4、八纲之间的关系，八纲不仅可以单独出现，同时又可相互联系，不可分割。
（1）八纲相兼，二纲或两纲以上证候同时出现，为八纲相兼，如表寒、表热、虚寒、虚热、里虚寒、里虚热等等。
（2）八纲转化，在一定条件下八纲可相互转化，如表里转化、虚实转化、寒热转化、阴阳转化。
（3）八纲真假：在疾病的一定阶段，八纲可有真假证出现，如实寒假热、真热假寒、真虚假实、真实假虚证。
第一节 表 里
目 的 要 的
1、掌握表里证和半表半里证的主要临床表现、证候分析和鉴别要点。
2、掌握表里同病、表里出入的基本概念和临床表现。
主 要 内 容
1、表、里的概念：表与里是一个相对的概念。如躯壳与脏腑，躯壳为表，脏腑为里；脏与腑，则脏为里，腑为表。
狭义的表里，是指身体的皮毛、肤腠、经络为外；脏腑、骨髓为内。外有病属表。内存病属里。
2、表里辨证的适应范围及意义：表里辩证适用于外感病，其意义可察知病情的轻重、病位深浅及病势转归。表证病浅而轻，里证病深而重，表邪入里为病进，里邪出表为病退。
3、表、里证的临床表现和证候分析。
4、表、里证关系。
一、表 证
＇概念＇表证是指六淫邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。
＇临床表现＇具有起病急、病程短的特点。症见发热恶风寒，舌苔薄白，脉浮。兼见头身疼痛，鼻塞，咳嗽等症。
＇证候分析＇六淫之邪客于皮毛肌表，阻遏卫气，部而发热。卫气受遏，外不能温
煦肌表，则恶风寒。经络阻滞，气血不畅，以致头身疼痛。肺失宣肃，且见鼻塞咳嗽等症。舌淡苔白，脉浮均为邪气在表之征。
二、里 证
＇概念＇里证是疾病深入于里（脏阴、气血、骨髓）的一类证候。
＇临床表现＇里证具有病因复杂，病位广泛，症状繁多的特点，其症状见寒热虚实辨证及脏腑辨证等章节。
＇证候分析＇详见各里证的不同证候内容。
三、半表半里证
＇概念＇外邪由表内传，尚未入里；或里邪透表，尚未出于表，邪正相搏于半表半里之间，称为半表半里证。
＇临床表现＇详见六经辨证中的少阳证。
＇证候分析＇详见六经辨证中的少阳证，
四、表证和里证的鉴别要点
辨别表证和里证，主要是审察病证寒热，舌象，脉象等变化。一般说来，外感病中发热、恶寒同时并见的属表证；但发热不恶寒或但寒不热的属里证。表证舌苔少变化，里证舌苔多变化，脉浮主表证，脉沉主里证。
五、表证和里证的关系
（一） 表里同病
＇概念＇表证和里证在同一时期出现，称表里同病。
＇临床表现＇表里同病常见有三种情况：表里同时受病；表证末罢，又及于里；里病末愈，又加新感。
由于表证和里证往往与寒热虚实相关，所以表里同病有多种证候。临床常见的有表寒里热，表热里寒，表虚里实，表实里虚等。
＇证候分析＇ （详见寒热虚实辨证）。
（二） 表里出入
＇概念＇
表邪入里：凡病表证，表邪不解，内传入里，称为表邪入里。
里邪出表：某些里证，病邪从里通达于外，称为里邪出表。
＇临床表现＇
表邪入里：表证已罢，仅有里证。
里邪出表：里证减轻，有邪气从肌表通达于外的征象。如内热烦躁，咳逆胸闷，此为里证。当有邪气外透之机，则继而可见发热汗出，或见痧瘖，或出疹点是邪气从肌表而出的征象。
＇证候分析＇
表邪入里：多由正气不足，或邪气过盛，或护理不当，或误治、失治等因素所致，表证病势加重，预后不良。
里邪出表：多由治疗护理得当，正气增强而成。是邪有出路，表示病势减轻，预后良好。
复 习 思 考 题
1、什么叫八纲及八纲辨证？有何临床意义？
2、表里证鉴别要点是什么？
3、表证入里与里证出表有何区别？
第二节 寒 热
目 的 要 的
1、掌握寒、热证的主要临床表现和证候分析、鉴别要点。
2、掌握寒热错杂、转化和真假的辩证要点。
3、掌握表寒、表热、里寒、里热的临床表现和证候分析。
主 要 内 容
1、寒、热证的基本概念。
2、寒证、热证与寒象、热象之间的联系与区别。
3、寒热辨证的意义：主要在于辨别疾病的性质和机体阴阳偏盛偏衰的不同变化。阴盛或阳虚，其证属寒；阳盛或阴虚，其证属热。
4、寒、热证的临床表现及证候分析。
5、寒、热证的鉴别要点。
6、寒、热证之间联系。
7、寒、热证与表、里证的关系。
一、寒 证
＇概念＇寒证，是感受寒邪，或阴盛阳虚所表现的证候。具体地说，寒证是指一组有寒象的症状和体征的证候。这也是寒证与寒象的区别。
＇临床表现＇寒证包括表寒、里寒、虚寒、实寒。因导致寒证的原因是诸方面的。故各类寒证证候表现不尽一致，一般表现为阳气温化不足的特点，如恶寒喜暖，面色 白，肢冷踡卧，口淡不渴，痰、涎、涕、便清稀，舌淡苔润，脉迟或紧等。
＇证候分析＇阳气不足或阴寒独盛，不能温煦形体，故见诸寒象；阳虚气不化水，所以有“诸寒水液，澄澈清冷”之症。
二、热 证
＇概念＇热证是指感受热邪，或阳盛阴虚，人体的机能活动尤进所表现的证候。具体地说，热证是指一组有热象的症状和体征的证候。这也是热证与热象的区别。
＇临床表现＇各类热证的证候表现也不尽一致，一般均表现为发热、津伤不足和热扰心神的基本特征。如恶热喜冷，口淡喜冷饮，顶红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥。脉数等。
＇证候分析＇阳热内盛，耗伤津液，故见热盛津亏之征。如恶热喜冷，口渴喜冷饮，痰涕黄稠，大便干结，小便短赤；热扰心神，火性上炎，故烦躁不宁，面红目赤，舌红苔黄为热征，舌干少津为伤阴，热助血行则脉数。
三、寒热证鉴别要点
表1 寒热证鉴别要点简表
鉴别项目
症状体征
证形 寒 热 口 渴 面 色 四 肢 二 便 舌 象 脉 象
寒 证 恶寒喜热 不 渴 白 冷 大便稀薄
小便清长 舌 淡
苔白润 迟或紧
热 证 恶热喜寒 渴喜冷饮 红 赤 热 大便干结
小便短赤 舌 红
苔 黄 数
四、寒证与热证的关系
主要表现为寒热错杂、转化和真假三种关系。
（一） 寒热错杂
＇概念＇是指寒热两类症状同时并见且同时反映的都是疾病的本质。
＇临床表现＇可分以下四种类型：
上热下寒：患者上部表现为热，下部表现为寒的证候。
上寒下热：患者上部表现为寒，下部表现为热的证候。
表寒里热：患者外为表寒证，内为里热证。
表热里寒：外感风热，又误下损伤中阳，或原本素日中阳不足。
＇证候分析＇上热下寒，上寒下热病因多由寒热错杂，病理为阴阳之气不相协调，或为阳盛于上，阴盛于下；或阴盛于上，阳盛于下所致。
表寒里热证，常由于本有内热，又外感风寒；或外邪传里化然而表寒未解的病证。
表热里寒证，多见于素有里寒而复感风热；或表热还未解，误下以致脾胃阳气损伤的证候。
（二） 寒热真假
＇概念＇寒证见热象，为真寒假热证；热证见寒象，为真热假寒证。
＇临床表现＇可见以下两种类型：
真寒假热证：即内有真寒而外见假热的证候。身热反欲盖衣被，口渴喜热饮，饮亦不多，脉大而无力，并且还可以见到四肢厥冷，下利清谷，小便清长，舌淡苔白等一派寒象。
真热假寒证，是内有真热而外见假寒的证候。肢冷而身热不恶寒，反恶热，脉沉数而有力，更见烦渴喜冷饮，咽于，口臭，谵语，小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌红苔黄而干。
＇鉴别要点＇假象的出现，多在四肢、皮肤和面色方面。而脏腑、气血、津液等方面的内在表现是如实地反映了疾病的本质，故辨证时应以里证、舌脉等作为诊断的依据。
假象和真象的不同点在于假象之面赤，是面色 白而仅在颧颊上浅红娇嫩，时隐时现；而真热的而赤却是满面通红。假寒常表现四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被。真寒是身踡卧，欲得衣被。
（三） 寒热转化
＇概念＇病本寒证或热证，后出现热证或寒证，当新证出现后，原证消失，即为寒热转化。
＇临床表现＇有以下两种情况：
寒证转化为热证，病本寒证，后出现热证，热证出现后寒证消失。具体症状见热证。
热证转化为寒证，病本热证，后出现寒证，寒证出现后热证消失。具体症状见寒证。
＇证候分析＇多因失治、误治或正不胜邪所致。具体症状见前面寒、热证。
寒热证的相互转化，反映邪正盛衰情况，由寒证转化为热证，是人体正气尚盛，寒邪郁而化热，热证转化为寒证，多属邪盛正衰，正不胜邪。
五、寒热与表里证的关系
寒证热证与表里证相互关系，可形成多种证候，除上述表寒里热，表热里寒二证之外，临床上常见的还有表寒、表热、里寒、里热等证候，如表（2）：
表2 表里寒热证相互关系简表
鉴别
证型 临 床 表 现 舌 象 脉 象 辨 证
表寒证 恶寒重，发热轻，无汗 苔薄白润 脉浮紧 外感寒邪
卫阳受损
表热证 发热，微恶风寒或有汗 舌边尖红赤 脉 数 外感热邪
卫气被郁
里寒证 形寒肢冷，面色 白，口淡不渴，
小便清长，大便稀薄 舌质淡
苔白润 沉 迟 寒邪宣中或阳
气虚定，失其温煦
里热证 面赤身热，心烦口渴，喜冷饮
烦躁多言，小便黄赤，大便干结 舌质红
苔 黄 数 里热炽盛
伤津耗液
复 习 思 考 题
1、寒、热证的临床特点是什么？如何分析其机理？
2、寒热错杂、转化和真假的鉴别要点是什么？
3、怎样理解寒热与表里的关系？
第三节 虚 实
目 的 要 的
1、掌握虚实证的主要临床表现、证候分析和鉴别要点。
2、掌握虚实夹杂、转化和真假的鉴别要点。
3、掌握虚实与表、里、寒、热的关系。
主 要 内 容
1、虚与实的概念，虚指正气不足；实指邪气有余。即所谓“邪气盛则实，精气夺则虚”（《素间？通评虚实论》）。
2、虚实辨证的意义：通过虚实辨证，可以掌握邪正盛衰的情况，为治疗提供依据。“实者泻之”，“虚者补之”，只有辨证准确才能攻补适宜，免犯虚虚实实之误。
3、虚、实证的临床表现和证候分析。
4、虚、实证与表里、寒热证的关系。
5、虚、实证间的夹杂、真假关系及鉴别。
一、虚 证
＇概念＇虚证是对人体正气虚弱的各种临床表现的病理概括。
＇临床表现＇人体脏腑功能活动和物质之不足，均可以产生虚证，因此，在虚证中又分阴虚、阳虚，气虚、血虚以及脏腑诸虚的不同，很难全面概括。具体表现见以后有关内容。
＇证候分析＇虚证多见久病，其致病原因，由于先天不足或后天失养，伤及阴阳。伤于阳者以阳气虚的表现为主，由于阳失温运与固摄的功能，故见阳虚诸症；伤于阴者以阴血虚的表现为主，由于阴不制阳，及失去其懦养滋润的作用，故见阴虚诸证。
二、实 证
＇概念＇实证是对人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的病理概括。
＇临床表现＇由于致病邪气的性质及所在部位的不同，实证的表现亦极不一致。临床主要见有：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，甚致神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，大便秘结，舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有力。
邪盛与正气抗争而发热，实邪扰心，或蒙蔽心神，故烦躁甚至神昏谵语；邪阻于肺，肺失宣降而胸闷，呼吸气粗，痰涎壅盛；实邪积于肠胃，则大便秘结，腹胀满痛拒按；邪正相争，搏击于血脉，故脉实有力，湿浊蒸腾，故舌苔多见厚腻。
三、虚证与实证的鉴别要点
虚证与实证，从症状来看，同样的症状，可能是实证，亦可能是虚证。因
