2朱进忠中医的医案-第13节
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2．虚实并见，寒热并存，不判比例，难用药铒
尝治患者郝×x，男，37岁。5年前，感冒以后即经常咳嗽，经中、西药治疗一直没有明显效果。3牮前，因工作比较劳累，日渐感到气短乏力，某院检查治疗后，确诊为慢性支气管炎，肺气肿，纤维空洞性肺结核，肺源性心脏病，冠状动脉硬化性心脏病，心肌劳损。住院治疗一年多，不见改善而出院。出院后，又请中医治疗一年多，亦未发现明显效果。审其除咳嗽微喘，气短乏力，心悸心烦外，并见其消瘦乏神，面色．青紫，口唇、舌均发绀，浮肿，手、臂、腿、足亦紫暗浮肿，手指呈杵状，指、趾厥冷，舌苔黄白厚腻，脉虚大弦数。按其胃脘硬满不适，深按则气短难于忍耐。思之再三，难于措手。不得已，乃求教于前医所处之方及其服药后之疗效得失，患者乃举其要者40余尽陈之，云：射干麻黄、小青龙加减方药后不但咳喘不减，反见口干舌燥，心悸烦乱；定喘、苏子降气大都半剂有效，再药则诸证加剧；生脉散加味大都前一剂有效，再剂腹满气短则加；人参蛤蚧、金匮肾气药后诸证不减。亦不增加，如此等等。再思历代医学大家医案，难治之疾尤重脉象。因云：脉大者，虚也，病进也；虚大者，气血俱虚也，气阴俱虚也；弦者，肝胆也，伏饮也，寒也；数者，热也，无发热而脉数者亦阳虚也。脉证相参，乃阴阳俱虚，寒饮内伏。久郁化热，肝邪凌肺，五脏俱病之候也。此病补之难功，泻之难效，非重视补泻之比例难效。因处黄芪鳖甲散加减为剂。处方：黄芪15克，地骨皮10克，紫菀10克，人参10克，茯苓10克，柴胡10克，半夏10克，知母10克，生地10克，白芍10克，麦冬10克，肉桂10克，甘草10克。
服药6剂，咳喘气短，浮肿尿少，神疲乏力俱减，食纳大增，全身紫暗之色亦稍变浅，患者因感到此方有效，求某医抄方再与7剂服之。医云：人参补力太大，喘证不可服，应予党参；肉桂大辛大热，舌苔黄厚有热者不可服，应去之。乃将上方去人参、肉桂，加党参服之。药进7剂，诸证加剧，再邀余诊。处方仍宗原方6剂服之。药进40剂，诸证消退七八，再以原方继服2月，果安。
3。心下痞坚，喘满支饮，不消其痞，但治其喘，喘证
曾治患者贺××，男，45岁。10年前，感冒后一直咳喘不止，近4年来，咳喘日渐加重。为此，不得不住院治疗近一年多，诊为慢性支气管炎合并感染、支气管扩张，肺气肿、肺心病、心肌劳损、慢性胃炎、十二指肠炎、胆石症。好转出院。出院后，诸证又见加重，虽予中、西药近一年亦不见效。审之，除咳喘短气难于接续外，并见其全身均呈紫暗色，消瘦浮肿，心下痞满胀痛，饮食难入，稍进饮食则非但痞满胀痛更甚，亦且心悸气短更加严重，指趾厥冷而手心反热，舌苔黄白厚腻，脉沉紧数。综合脉证，思之：气血大衰，痰饮内伏，寒热并见。宜处予黄芪鳖甲散加减方（同前）。
药后诸证非但不减，反见加剧。又思仲景《金匮要略》曾云：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者，即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。，’木防己汤者乃化中焦痞坚之方也，若喘满而痞坚较剧者当治痞而消喘，此前方不效者乃治上焦而未治中焦之故也。处方：防己10克，生石膏15克，肉桂10克，人参10克，半夏10克，陈皮10克，紫菀10克，葶苈子4克，茯苓6克，芒硝3克。
服药2剂，诸证稍减，继服20剂，喘而气短消失七八，食纳大增，痞坚稍减五六，继服50剂，诸证全失。
4．痰阻中焦，反治上焦，痰所不符，焉能取效
张××，男，55岁。感冒之后8个多月来，经常咳嗽，痰难咯出，有时连续咳嗽十几声才能停止。为此曾连续两次住院检查治疗。除西药外，仅只中药即服80多剂，但始终效果不显著。审视其证，除咳嗽痰多难于咯出外，并见心下痞坚不适，舌苔黄白，脉沉弦紧而数。检视诸方，多为宣肺化痰之品，有泻白者，有止嗽者，有金沸草者，有麻杏石甘者，种种不一。因思仲景《金匮要略》云：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，木防己汤主之。”尤在泾《金匮要略心典》云：“不特碍其肺，抑且滞其胃矣，非木防己、桂枝，一苦一辛，行水气，散结气不得解。”中焦乃三焦之轮轴，中焦不得斡旋，则肺气不降，肾气不升，咳嗽不愈。前方之所以不效者乃未治中焦之疾耳。因拟木防己汤加味。处方：防己10克，桂枝10克，生石膏15克，人参10克，半夏10克，陈皮10克，紫菀10克，茯苓10克。
服药3剂，咳嗽大减，继服6剂，诸证消失，愈。
5．痰热阻肺，不佐温阳，阴霾难散
尤××，女，35岁。
咳嗽数年，近两个多月来加重。医始以西药治之不效，后又以中药止咳化痰，化饮止咳、清化痰热之剂仍不效。审其咳嗽阵阵而作，痰难咯出，且咽喉有阻塞感，舌苔黄白而腻，脉滑而数。因思滑数之脉者痰热阻肺也。治宜化痰清热。处方：制南星10克，半夏10克，橘红10克，杏仁10克，川贝母10克，瓜蒌15克，黄芩10克，枳壳10克。
服药3剂，寸效不见。因思热者寒之乃千古不移之真理，然其不效者何也？久用抗生素亦不效，又何也？又思痰饮者阴物也，阴物者非阳光不能散，正如仲景《金匮要略》所云：“病痰饮者，当以温药和之。”前之用化痰不愈者，乃未佐用温散之味所致也。因拟上方加干姜1克。
服药2剂，咳嗽顿止，继服2剂，咳嗽全失而愈。
6．心肾阳虚，水气内停，应予助阳，反助其火，其病难愈
赵××，女，40岁。七八岁时，感冒后发现咳嗽，因条件限制没有进行治疗，至十几岁时，咳嗽日渐加重，25岁时因一次感冒，突然喘咳，呼吸困难而住院，住院半个月咳喘消失而出院。其后，每至天气变化即感胸闷如窒塞感．咳嗽，到30岁时，每至冬天则喘咳，住院至春节前后就逐渐缓解，春节后即可上班工作。至35岁时，咳喘的更加严重，几乎一年四季都喘，特别是一到冬天，就根本不能出门。今年以来，喘咳尤重，不管服用任何药都没有见过一点效，没有平躺睡过一个小时的觉。察其形销骨立，端坐呼吸，喉中哮鸣音及痰声不止，神色不安，说一句话即需休息几分钟才能说第二句，身冷如冰，食纳几废，舌质淡，苔黄白而水滑，脉沉细数时见促象，口唇、鼻翼、手指微见发绀。综合脉证云：此心肾阳虚，水饮上泛，真武汤证也，又且元气大衰，应以人参大补元气，杏仁降气定喘。处方：附子1克，白术1克，白芍1克，茯苓1克，杏仁1克，人参1克。
服药1剂，诸证均减。某医云：麻黄乃定喘之圣药，宜加之。上方加麻黄10克。服药后，喘咳气短更甚，且心悸难于忍耐。医云：药轻病重，哪能治病，宜加量服之。处方：麻黄10克，附子12克，茯苓15克，白术15克，白芍15克，人参15克，杏仁10克。
服药1剂之后，不但喘咳气短，心悸不减，反而发现身热汗出，烦躁不安。在患者及其家属的再三要求下，再邀余诊。云：此证已五脏俱损，心肾尤为阳虚，且水饮内停，水气上泛，乃正虚邪实之证，若稍事补阳则成壮火，故只可以小量补火助阳，而不可大补以散阳气，且附子乃走而不守之品，本证喘而短气，显兼肾不纳气之证，若过用附子，必成壮火，则更肾不纳气，且再配麻黄之升散，则肾更不能纳，水邪更要凌犯心肺，故不可也。处方：附子1克，白芍1克，白术1克，茯苓1克，人参1克，杏仁1克，干姜1克，五味子1克。
服药3剂，诸证大减，有时可以平躺一小时，饮食稍进，继进20剂，喘咳短气消减七八，体重增加近5千克。为加强补肾之功，加服金匮肾气丸，一日2次，一次1丸。至服药2个月后，喘咳消失。出院。
7．不审脏腑，不查虚实，但予止咳，终归不治
苏x×，女，36岁。
素有糖尿病，近一年来又患咳嗽。医诊慢性支气管炎。先以西药治疗半年不效，后又配合中药川贝精、青果丸、消咳喘、川贝枇杷糖浆、竹沥水，以及止咳化痰的汤剂数十剂仍无明显效果。细审其证，除咳嗽之外，并见头晕心烦，胸满背困，咳而遗尿，舌苔薄白，脉虚弦滑。综合脉证，诊为气阴两虚为本，痰郁气结，郁而化火为标。治拟补气养阴以培本，疏肝理气，清热化痰以治标。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，半夏10克，陈皮10克，青皮10克，黄芩10克，党参10克，麦冬10克，五味子10克，薄荷3克。
服药4剂，咳嗽停止，继服4剂，愈。
某医云：化痰止咳之药治之何故不愈？答曰：素有气阴两虚之故耳。又问：为何曾用生脉散加化痰之品无效？答曰：生脉散加化痰之品主治在肺，而余所用方虽有生脉而却主治在肝。肝者，木也，木火刑金，肺气不降，主治在肝，不可主治其肺也，故以上方得愈，而应用生脉散加化痰之品则不愈也。
8．但治其标，不知其本，久治不愈申××，男，成。咳嗽频作1年多，医诊慢性支气管炎。先用西药治疗半年多不效，后又配合中药止咳化痰亦不效。细询其咳嗽尤甚于早晨，咳痰不多烦躁易怒，头晕脑胀，大便秘结，舌质红，舌苔黄，脉弦数。综合脉证，反复思考：早晨者，肝胆所主之时也，肝火炽盛，凌烁肺金，肺气不降则咳也。治拟清肝泻火。处方：当归10克，川芎10克，大黄4克，栀子10克，羌活10克，防风6克，青黛4克。
服药6剂，愈。
某医云：此何不用止嗽之药而反愈也？答曰：《素问》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”此咳乃肝火所致，故以清肝泻火而愈。
9．气阴两虚，痰滞膈间，但予养阴，不去理肝，终非其治
栗××，男，59岁。
咳嗽不止，咽部干痛1年多。医诊慢性支气管炎、慢性咽炎。先用西药治疗半年多不效，继又配合中药养阴润肺，止咳化痰之剂半年多仍不效。细审其证，咳嗽少痰，咽喉干痛而憋，心烦失眠，疲乏无力，舌苔薄白，脉濡缓。综合脉证，思之：此气阴两虚为本，痰郁气结，阻于胸膈也。治拟补气养阴，理气化痰。处方：黄芪15克，当归6克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，茯苓10克，甘草6克，菖蒲10克，远志10克，生地10克。
服药6剂，咽喉干痛憋胀，咳嗽均止，继服6剂，诸证消失，愈。
某医问：此方乃为加减十味温胆汤方也。加减十味温胆汤者，本为治疗失眠心悸健忘之方，今何用其于咳嗽而得愈也？答曰：《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆今人咳，非独肺也……心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽痛喉痹。”今证见喉中介介如梗状，咽痛乃心咳证也，故以加减十味温胆汤而愈。此先用养肺阴而不效者，乃因其心病治肺，故不愈也。
10．病在膈间，反治其肺，实以虚治，病久不愈
邵××，女，58岁。
咳嗽吐痰而时稍喘2年多。医诊慢性支气管炎。先用西药治疗无效，继又配合中药止咳化痰、养阴止嗽、补气化痰止咳，温肾化痰等剂亦无效。细察其证，咳嗽气短，痰难咯出，口干舌燥，胃脘痞满，舌苔白，脉沉紧。综合脉证，思之：仲景云：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧……木防己汤主之。”因作木防己汤加味。处方：防己10克，桂枝10克，党参10克，生石膏15克，半夏10克，陈皮10克，葶苈子1克，紫菀10克。
服药2剂，咳喘即减，继服20剂，咳喘得止，后果愈。
某医云：何用止嗽之剂而不愈，而用木防己汤反愈也？答曰：脉沉紧，痞满，咳喘者，其病为膈间支饮所致也。寒饮结聚于膈间者非行水饮散结气不解也，其先但用化痰者未助其阳气斡旋升降，今用木防己汤者取其一苦一辛，行水饮散结气，以消心下之痞坚，石膏、人参一补一清以扶正祛邪，复佐半夏、陈皮、紫菀、葶苈子以化痰降肺止咳，则不但饮去，亦且嗽止矣。
支气管哮喘
1．不分时令，阴阳不分，以热作寒，以燥作饮，其证难愈
张××，女，40岁。
20多年来，每至夏季暑热之令，即咳嗽、喘、喷嚏、鼻喉发痒，至�
