活解金匮要略-第22节
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兼证兼表虚脉浮调和营卫，扶正托邪桂枝加黄芪汤兼表实发汗解表，祛湿退黄麻黄醇酒汤兼少阳证腹痛兼呕柴胡汤黄疸误
治变证小便色不变，欲自利，腹满而喘，误除热而成哕温中止哕小半夏汤
〔名医医案〕
陈某，男，42岁，农民，1986年9月26日诊。患者1985年春患急性黄疸型肝炎，于当地医院临床治愈。同年7月病情复发，后屡经治疗，病情时轻时重，淹缠不愈。刻诊： 精神尚可，面色熏黄，巩膜黄染中等，周身肌肤瘙痒、发黄，胸胁胀闷，右上腹压痛明显，食欲欠佳，厌油腻食物，小便黄赤，大便多呈灰白色，肝肋缘下2。5cm，脾未触及，脉弦滑，舌红苔白。查肝功能： I I 38u； TTT8u；TFT（＋＋）；ZnTT14u； GPT96u（赖氏法，下同），AKP（金氏法）20u，HBSAg阴性。辨属肝失条达，胆失疏泄，治宜疏肝泄胆，启上夺下。方药： （1）瓜蒂散（甜瓜蒂，赤小豆等分，研末）3克，每次取1克，吸入两鼻腔内，约30分钟左右，由鼻孔滴出黄水。每五天行一次。（2）栀子大黄汤（栀子、枳实各12克，豆豉、大黄各10克）煎服，每日一剂。上瓜蒂散三次，以第2次滴出黄水最多，约150ml，黄水滴出后，黄疸顿减，胸胁爽快，饮食倍增。汤剂先服15剂，黄疸尽除，诸症悉退，复查肝功能各项均达正常值。停药观察一年，未见反复。
吴某，男，45岁，工人。1971年8月5日就诊。病者心中懊（（NE04A）），发热身黄已二周。自述25年来嗜酒成癖，酒后多少食或不食。上月中旬，酒后心中烦扰热闷，小便不爽。次日身热瘙痒，腹满，恶心，继而发现全身微黄，经市医院诊断为急性传染性肝炎（黄疸期）。因西药过敏而求助中药治疗。现症： 巩膜、周身皮肤黄染如桔子色，大便秘结，小便不利，舌红苔黄腻，脉沉弦。体温38。2℃，血压160/110mmHg。血检： 白血球21000，肝功能和黄疸指数均有明显改变。据证诊为酒疸。治以清泄实热，方用栀子大黄汤加味： 栀子15克，大黄10克，枳实15克，豆豉10克，黄芩15克，葛花5克。服上方17剂，大便通，小便利，热降黄退，思食神安。继以上方加减服用35剂，诸症悉除，肝功能基本恢复正常。嘱其断酒自养。
〔歌诀〕
栀子大黄汤
栀子大黄枳豆豉，开郁除烦泄热湿；
一身尽黄身热渴，便赤苔黄不疑迟。
组成： 栀子、大黄、枳实、豆豉。
功效： 泄热祛湿，开郁除烦。
主治： 肝胆湿热黄疸证。症见身黄如橘色，心胸中郁闷不舒，发热作痛，心烦不宁，口苦，不思饮食，时欲呕吐，便溏或不畅，溲黄量少，足下发热，舌质红，舌苔黄腻。
临床运用： 本方可用于治疗急性肝炎、病毒性肝炎、迁延性肝炎、胆囊炎等属上述证机者。有报道本方加茵陈、厚朴、木通治疗黄疸，疗效甚佳。也有报道以本方治疗传染性肝炎，并随症加减（气滞热结者加厚朴、柴胡、枳实，呕吐加陈皮、法半夏，血瘀加丹皮、鳖甲，体虚加当归等）有较好疗效。
惊，多因外界的刺激而引起；悸，多因血虚而成。惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治
脉证十二条方五首
〔读经先知〕 此篇讨论惊、悸、吐血、衄血、下血、瘀血等病症的脉象、症候及治疗。惊，是惊恐，表现为精神恍惚，卧起不安，多因外界的刺激所引起；悸，指自觉心慌，多因血虚而成；吐、衄、下血，均因络脉损伤所致；凡经脉中已动之血，不能复还故道者，谓之瘀血；胸满是瘀血的一个症状。以上这些病症皆与心和血脉有关，所以合为一篇讨论。
〔原文〕
寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。师曰：尺脉浮，目睛晕黄①，衄未止，晕黄去，目睛慧了②，知衄今止。又曰：从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。衄家③不可汗，汗出必额上陷，脉④紧急，直视不能目旬⑤，不得眠。病人面无血色⑥，无寒热⑦，脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血。夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。夫酒客⑧咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。
猪肉中医一般以猪肉来“补肾液、充胃汁、滋肝阴、润肌肤、利二便，止消渴”。伤风寒及病初愈者犹应忌食。
寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相击，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血⑨。亡血不可发其表，汗出则寒忄栗而振。病人胸满，唇痿（（B10））舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。病者如热状（（B11）），烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏（（B12）），是瘀血也，当下之。火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
桂枝救逆汤方
桂枝三两，去皮甘草二两，炙生姜三两牡蛎五两，熬龙骨四两大枣十二枚蜀漆三两，洗去腥上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。心下悸者，半夏麻黄圆主之。
半夏麻黄丸方
半夏麻黄等分上二味，末之，炼蜜和丸小豆大，饮服三丸，日三服。吐血不止者，柏叶汤主之。
柏叶汤方
柏叶干姜各三两艾三把上三味，以水五升，取马通汁一升，合煮取一升，分温再服。下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。
黄土汤方亦主吐血、衄血
甘草干地黄白术附子炮阿胶黄芩各三两灶中黄土半斤上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。方见狐惑中心气不定，（（B13））吐血、衄血，泻心汤主之。
泻心汤方
亦治霍乱。大黄二两黄连黄芩各一两上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
〔注释〕
①目睛晕黄：自觉视物昏黄不清。
②目青慧了：自觉视物明晰清楚。
③衄家：经常衄血之人。
④额上陷脉：额上两旁凹陷处（相当于太阳穴）之动脉。
⑤目旬（shùn瞬）：眼球转动之意。
⑥面无血色：面色苍白（或白光白）。
⑦无寒热：没有恶寒发热的外感症候。
⑧酒客：平素嗜酒之人。
⑨亡血：泛指一切失血证。
（（B10））唇痿：唇色枯萎而不润泽。痿当为萎。
（（B11））如热状：好象发热的样子。
（（B12））阴伏：热伏于阴分。指瘀血而言。
（（B13））心气不定：心烦不安。
〔译文〕
寸口的脉象动而弱，脉动主惊证，脉弱主悸证。老师说：尺部的脉浮，眼睛昏花，看不清物体，鼻腔出血尚未停止，如果目睛昏花已去病人自觉视物清晰，知道鼻出血已经停止。又说：从春季至夏季鼻出血的，病属于太阳表邪所致，从秋季至冬季鼻出血的，病属足阳明里热所致。平素经常流鼻血的病人，不可乱用汗法治疗，若误用汗法，必然会引起额旁动脉紧张拘急，两眼直视，不能自由转动，不能入睡。病人面色苍白，没有恶寒发热，脉象沉而弦的，是鼻出血；脉象浮而弱，用手重按脉不应指的，是主下血；病人烦躁、咳嗽的，一定会吐血。吐血病人，若出现咳嗽、气喘，脉象数，发热，不能平卧的，是死证。平素嗜酒的人，出现咳嗽的，必然导致吐血，这是因为饮酒过度而引起。寸口脉弦而大，脉弦主阳气衰减，脉大中空如葱管；阳气衰减的为有寒，大而中空的为血虚，寒与虚相合，这叫做革，妇人患小产和漏下，男子则失血。失血的病人，不可乱用发汗解表药，若误用汗法，不仅阴血受伤，而且阳气亦虚损，故出现怕冷、寒战的症状。病人胸部胀满，口唇枯蒌而不润泽，舌质青紫，口中干燥，只想嗽水而不想吞咽，没有恶寒发热，脉象浮大而迟，从外形看，腹部并不胀满，但病人自觉腹部胀满，这是体内有瘀血。病人自觉有热，心烦胸满，口咽干燥而渴，诊其脉并无热象，这是热伏于血分，是有瘀血，应当用攻下法逐瘀血。用温针和火熏的方法发汗而感受热邪的，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗。
桂枝救逆汤
〔组成〕桂枝三两（去皮）甘草二两（炙）生姜三两牡蛎五两（熬）龙骨四两大枣十二枚蜀漆三两（洗，去腥）〔用法〕以上七味药，研细末，用水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，加入其余各药末，煮取三升，去药渣，温服一升。病人心下悸动的，用半夏麻黄丸治疗。
半夏麻黄丸
〔组成〕半夏麻黄等分〔用法〕以上二味药，研细末，炼蜜为丸，小豆大小，每次饮服三丸，一日三次。吐血不止的，用柏叶汤治疗。
柏叶汤
〔组成〕柏叶干姜各三两艾三把〔用法〕以上三味药，用水五升，取马尿一升合煮，取一升，分二次服。下血，如果先有大便，而后下血的，这称为远血，用黄土汤治疗。此方亦治吐血、衄血。
黄土汤
〔组成〕甘草干地黄白术附子（炮）阿胶黄芩各三两灶中黄土半斤〔用法〕以上七味药，用水八升，煮取三升，分二次温服。下血，先下血而后大便，这称为近血，用赤小豆当归散治疗。方见狐惑病中病人心烦不安，吐血，鼻出血，用泻心汤治疗。
泻心汤（亦治藿乱）
〔组成〕大黄二两黄连黄芩各一两〔用法〕以上三味药，用水三升，煮取一升，一次服完。〔方剂趣记图解〕
防己黄芪汤
汉·张仲景《金匮要略》
趣
记房基荒凄住草房将遭荒
防己黄（汤）芪术白草炙甘防己姜生枣大黄芪
【组 成】 6味：白术9克炙甘草6克防己12克生姜9克大枣3枚黄芪15克
【用 法】 水煎服，服后取微汗。
【功 效】 益气祛风，健脾利水。
【主 治】 卫表不固，风水或风湿。
现常用本方合五苓散加减治疗慢性
肾炎及心脏病水肿，而见湿重小便不利者。
【注 意】 本方用于治疗气虚水肿为主，水肿实证而兼有恶心，腹胀、便溏等胃肠症状者不宜使用。〔本节表解〕
主要类别症状治则方剂惊悸火劫致惊卧不安、惊狂、心悸等镇惊降逆安神桂枝救逆汤水饮致悸心下悸动蠲饮定惊半夏麻黄汤血证瘀血化热心烦胸满，口干燥而渴，脉象涩，滞迟缓破血逐瘀虚寒吐血反复吐血温中止血柏叶汤热盛吐衄心火亢盛，吐血。清热泻火而止血泻心汤虚寒便血脾气虚寒，先便后血温中摄血黄土汤湿热便血大肠湿热，先血后便清热利湿，活血止血赤小豆当归散
〔名医医案〕
苗某，女，58岁，患者大便后流鲜血，或无大便亦流大量鲜血，每次流血量约1～2茶碗之多，每日2～3次，已20余日。两少腹有隐痛，自觉头晕心慌，气短自汗、脸肿、饮食尚可，素有失眠及关节疼痛，月经已停2年，脉沉数、舌微淡无苔……治宜温养脾肾，方用《金匮要略》黄土汤加味： 熟地30克，白术18克，炙甘草18克，黑附子9克，黄芩6克，阿胶15克，黄土60克。用开水泡黄土，澄清取水煎药，服2剂。复诊时服上方已有好转，昨日大便3次，仅有1次流血，今日又便后流血1次，仍心跳气短，无头晕及自汗出，饮食尚可，眠佳，舌无苔，脉为沉数，原方再服3剂。三诊便血已很少，心跳气短亦减，舌微黄薄苔，脉如前，血虽渐止，但日久伤血，中气已伤，仍宜益气滋阴补血以资善后。黄芪15克，当归9克，干地黄12克，阿胶9克（烊），甘草6克，生地榆6克，侧柏叶6克，黄芩4。5克，槐花6克，地滑皮6克。5剂。3个月后随访，未再便血，心跳气短亦较前好转。
罗某，男，72岁。患者1986年5月15日午餐饮酒进食姜蒜等食物后出勤农事，日落时分，骤然腹痛，肠鸣，大汗淋漓，泄鲜红血液，与水样便混杂，状若洗肉汤，腹泻频繁，疼痛不已，急诊入院。既往素有腹痛腹泻反复发作史。检查： 血压20/10毫米汞柱；腹肌柔软，脐部压痛，并反跳痛，肠鸣音亢进。实验室检查： 血红蛋白4。5％，白细胞13200/mm3，嗜中性粒细胞79％，淋巴细胞21％，大便常规： 鲜血便，红细胞（＋），白细胞4～6。初步印象： （1）溃疡性肠炎；（2）急性坏死性肠炎；（3）结肠癌？立即抗休克治疗，给予止血、扩容、纠酸、抗炎、解痉、激素及血管活性药等积极抢救，并同时送服附子理中丸数枚，病情未见好转，下血仍不止，入院后排出赤豆色样便量约6000ml。准备转外科手术探查。考虑其年事已高，失血脱水过多，病情危笃，预后不良，已劝其家人备后事。16日下午四时聘余诊治。诊见患者，展转麻第，目陷息促，面色苍白，
