活解金匮要略-第20节

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病。其症状象水肿病，用发汗的方法治疗病可以痊愈。然而这些患水气病的人，口渴而腹泻，小便次数较多的，都不可以用发汗的方法治疗。患皮水病的人，面目及全身其他部位都浮肿，脉象沉，小便不通利，导致水湿潴留，所以患水气病。如果小便通利，这是水去而津液损伤，所以病人出现口渴的症状，用越婢加术汤治疗，方见中风篇中趺阳部位的脉象应当呈现伏，现今反见紧象，这是体内本来有寒的缘故。例如寒疝、瘕病、腹中痛等病，医生反用下法，攻下后即感胸部胀满，呼吸气短。趺阳部位的脉应当呈伏象，现反见数，这是体内本来有热的缘故，应当出现食物消化得快，小便频数；如果小便不通利，这是将要发生水气病。寸口的脉象浮而迟，浮脉为有邪热，迟脉为潜藏，热与潜相合，名叫沉；趺阳部位的脉象浮而数，浮脉是有热，数脉为水谷精微停滞于中，不能运化，热与止相合，名叫伏；沉与伏相合，名叫水；沉为络脉空虚，伏为小便困难，虚与难相合，水邪泛溢肌肤，就会形成水气病。寸口的脉象弦而紧，弦脉为卫气运行不畅，故而怕冷，水液不能循常道流行，而下注于肠间。少阴的脉象紧而沉，紧脉是痛证的表现，沉脉为有水，于是小便就困难。诊脉沉的，当有水气，身体肿胀而沉重，如果水病而脉象暴出无根的，这是死证。水气病人，眼泡浮肿，好象蚕卧在上面一样，颜面、眼部光亮润泽，脉象伏。如果病人出现口渴，饮水多，腹部膨隆肿大，小便不通利，脉象沉绝的，是里有水气，可用下法治疗。有人问道：患腹泻以后，口渴饮水，小便不通利，腹部胀满而阴部水肿的，这是什么道理呢？老师回答说：按道理要发生水气病；如果小便通畅，及有汗出的，病当自愈。心水病患者，可出现身体沉重而呼吸短促不畅，不能平卧，心烦而躁动不安，前阴部肿胀等症状。肝水病患者，可出现肚子肿大，身体不能自由转动，胁下、腹部疼痛，口中常常产生少许的津液，小便时通时不通等症状。肺水病人，可出现身体浮肿，小便困难，大便时常水粪混杂如鸭粪样等症状。脾水病人，可出现腹部胀大，四肢很沉重，口中没有津液，少气，小便困难等症状。肾水病人，可出现腹部肿大，肚脐肿，腰痛，小便不通畅，阴囊部潮湿如牛鼻上汗一样，两脚冷，面部反而消瘦等症状。老师说：治疗水肿病的原则是：腰以下浮肿的，应当用利小便的方法治疗；腰以上浮肿的，应当用发汗的方法治疗，病就会好。老师说：“寸口的脉象沉而迟，沉脉为有水，迟脉是有寒，寒与水相互搏结为害。趺阳部位的脉象伏，饮食不能消化，脾气虚衰大便就水粪杂下，如鸭溏。胃气虚衰出现身体浮肿；少阳脉卑（少阳脉指耳门微前上方部位之脉，脉卑指按之沉而弱，表示营血不足），少阴脉细，在男子就会有小便不通利，在妇人就会出现经水不通，月经来源是血，经血不通就形成为水气病，叫血分。有人问道：患水气病人，面目、身体四肢都浮肿，小便不通畅，老师在按罢脉，诊病说不是水气病，反谈到胸中疼痛，气逆上冲到咽部，咽中好象有块烤肉梗塞一样，应当有轻微咳嗽，气喘。病情果真像老师说的那样，他的脉象属何类？老师回答说：寸口的脉象沉而紧，脉沉为有水，脉紧为有寒，沉紧相合，寒水交结，聚于下焦关元，起初病情轻微，青壮年时，阳气旺盛，不觉得怎么样，待年老体弱、身体渐衰时，荣卫不调，阳虚阴盛，阴寒闭塞，下焦的寒水随肾气上冲，咽喉部感到梗塞，胁下拘急疼痛。医生认为是留饮，而大量使用攻下药物泻下，结果气逆不降，寒水不除，后来医生再用吐法，损伤胃气，使胃气虚而烦闷，咽喉干燥想渴水，小便不通利，饮食不消化，水谷之精微不能运化，故面目、手脚浮肿；医生又用葶苈丸泻其水，当时水肿虽稍见消退，但如果稍有不慎，食饮过度，浮肿又和以前一样，胸胁部苦于疼痛，形如奔豚病发作一样，水气随冲气泛滥，上迫于肺，则见咳嗽、气喘。此时治疗，应当先降其冲逆之气，待冲气平以后，再治咳嗽，咳嗽停止，喘息自然痊愈。先治冲气、咳嗽、气喘等新病，然后再治水气旧病。风水病，脉象浮，身体沉重，汗出怕风的，用防己黄芪汤治疗。方见湿病篇中风水病，怕风，全身都浮肿，脉象浮，口不渴，不断地出汗，全身没有大热，用越婢汤治疗。
　　　　越婢汤
　　　　〔组成〕麻黄六两石膏半斤生姜三两甘草二两大枣十五枚〔用法〕以上五味药，用水六升，先煮麻黄，去上面浮沫，加入其余四味药，煮取三升，分三次温服。怕风的，加附子一枚（炮）风水病，可加术四两。《古今录验》皮水病人，四肢浮肿，水气在皮肤中，四肢肌肉轻微跳动的，用防己茯苓汤治疗。
　　　　防己茯苓汤
　　　　〔组成〕防己三两黄芪三两桂枝三两茯苓六两甘草二两〔用法〕以上五味药，用水六升，煮取二升，分三次温服。皮水病，用越婢加术汤治疗。亦可用甘草麻黄汤治疗。越婢加术汤：方见上，于内加白术四两。又见中风篇中。
　　　　甘草麻黄汤
　　　　〔组成〕甘草二两麻黄四两〔用法〕以上二味药，用水五升，先煮麻黄，去上面浮沫，加入甘草，煮取三升，每次温服一升，盖厚被，使其汗出，如果汗不出，再服一次。慎避风寒。水气病人，脉象沉小的属少阴。脉浮的为有风；没有水气、虚胀的为气病。水气病，发汗就能痊愈。脉象沉的，宜用麻黄附子汤；脉象浮的，宜用杏子汤。
　　　　麻黄附子汤
　　　　〔组成〕麻黄三两甘草二两附子一枚（炮）〔用法〕以上三味药，先煮麻黄，去上面浮沫，加入其余二味药，煮取二升半，每次温服八分，一日三次。
　　　　杏子汤：方未见。恐是麻黄杏仁甘草石膏汤。
　　　　患皮水病，而见四肢厥冷的，用蒲灰散主治。方见消渴篇中有人问道：黄汗这种病，身体浮肿，发热汗出而口渴，病状像风水，汗出沾衣，颜色正黄如黄柏汁一样，脉象沉，这种病是怎样得的呢？老师回答说：这是因为出汗以后，进入水中洗浴，水湿从汗孔渗入肌肤而得病，宜用芪芍桂酒汤治疗。
　　　　黄芪芍桂苦酒汤
　　　　〔组成〕黄芪五两芍药三两桂枝三两〔用法〕以上三味药，用苦酒一升，水七升，搀和后煮取三升，每次温服一升，当有心烦，服药到六七天以后，病就会好。如果心烦不停止的，是因为苦酒（即镇江醋）味酸收敛，用之太过服后阻湿于内，故烦。一方用美酒醯代苦酒。患黄汗病，其症状：两小腿寒冷，假如小腿发热，这属于历节病；进食后出汗，又常常在晚上睡觉时身体出汗较多（盗汗）的，这是虚劳病；如果汗出以后，反而发热的，日久身上肌肤干燥粗糙得象鳞甲般交错；长期发热不止的，一定会生恶疮；如果身体沉重，汗出以后，身体感到轻松的，日久必然出现肌肉掣动，而且胸中疼痛，又从腰以上必然出汗，腰以下没有汗，腰及髋部胀痛，好象有虫在皮肤里面爬行一样；严重的不能吃东西，身体疼痛、重滞，烦躁，小便不通畅，这是黄汗病，用桂枝加黄芪汤治疗。
　　　　桂枝加黄芪汤
　　　　〔组成〕桂枝芍药各二两甘草二两生姜三两大枣十二枚黄芪二两〔用法〕以上六味药，用水八升，煮取三升，温服一升，过一会儿，再喝热稀粥一升余，以助药力，盖被使温暖微汗出，如果不出汗，再服一次。老师说：寸口的脉象迟而涩，脉迟为有寒，脉涩是血虚。趺阳部位的脉象微而迟，脉微主脾阳不足，脉迟为寒气内盛，寒盛阳虚，不暖四肢，故而手足逆冷，手足逆冷，则说明营卫运行不利，营卫运行不通利，就会出现腹部胀满、肠鸣；寒气转入膀胱，使营卫之气都很虚弱；阳气不通，不能温暖肌肤，则觉身冷，阴气不通，就觉骨痛；阳气先通而阴气不跟着流行，就怕冷，阴气先通而阳气不跟着流行，不能濡养肌肉，则觉麻木不仁，阴气和阳气相互协调，营卫之气才能正常运行，胸中宗气就会流转，寒气就能自然消散；实证的邪气，就会从后阴失气而排泄，虚证的邪气，就会从前阴由小便排出，这叫作气分病。气分病，心下胃脘坚硬，用手触摸如盘如杯，这是水饮寒邪停积心下胃脘所致，用桂枝去芍加麻辛附子汤治疗。
　　　　桂枝去芍加麻辛附子汤
　　　　〔组成〕桂枝三两生姜三两甘草二两大枣十二枚麻黄细辛各二两附子一枚（炮）〔用法〕以上七味药，用水七升，先煮麻黄，去上面浮沫，加入其余各药，煮取二升，分三次温服。服药后当有汗出，有如小虫在皮中爬行的感觉，这是病愈的征兆。水饮痞结胃脘，心下坚硬，象盘那样大小，边缘象园盘那样坚硬，这是水饮寒邪停积而成，用枳术汤治疗。
　　　　枳术汤
　　　　〔组成〕枳实七枚白术二两〔用法〕以上二味药，用水五升，煮取三升，分三次温服。如果脘腹部变软，则水饮寒邪应当消散。
　　　　附方
　　　　《外台》：防己黄芪汤
　　　　治疗风水，脉浮，说明病邪在表，病人头上出汗，肌表没有其他病变，病人只觉得下半身重滞，从腰以上不浮肿，腰以下水肿牵连到阴部，屈伸很困难。方见风湿篇中。〔本节表解〕
　　　　主要类别症状治则方剂风水一般治法发汗解表，宣肺散水杏子汤（方药未见）表虚脉浮身重，汗出恶风补卫固表，利水除湿防己黄芪汤表实夹郁热恶风，一身悉肿，脉浮不渴发汗散水，兼清郁热越婢汤皮水阳气郁滞，兼有表虚四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动通阳化气，表里分消防己伏苓汤湿热内蕴，阳气被郁厥而皮水清热除湿，利水通阳蒲灰散夹郁热一身面目黄肿，脉沉，小便不利发汗利水，兼清郁热越婢加术汤无郁热发汗宣肺，利水和中甘草麻黄汤正水脉沉小，属少阴助阳发汗麻黄附子汤黄汗表虚营卫郁滞湿热阻遏身体肿，发热汗出而渴，汗出沾衣，色正黄如柏汁，脉沉益气固表，调和营卫，祛水散湿黄芪芍桂苦酒汤营卫失和湿郁阳遏身重，汗出已辄轻，胸中痛，腰以上汗出，烦躁，小便不利调和营卫，通阳散湿，益气固表桂枝加黄芪汤气分阳虚阴凝水寒凝结心下心下坚，大如盘，边如旋杯温阳散寒，利气散水桂枝去芍药加麻辛附子汤脾虚气滞水饮痞结心下心下坚，大如盘，边如旋盘健脾行气利水枳术汤
　　　　〔名医医案〕
　　　　黄某，男，28岁。病浮肿1年，时轻时重，用过西药，也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿法等，效果不明显。会诊时，全身浮肿，腹大腰粗，小便短黄，脉象弦滑，舌质嫩红，苔薄白，没有脾肾阳虚的症候。进一步观察，腹大按之不坚，叩之不实，胸膈不闷，能食，食后不作胀，大便每天1次，很少矢气，说明水不在里而在肌表。因此考虑到《金匮要略》上所说的“风水”和“皮水”，这两个症候都是水在肌表，但风水有外感风寒证状，皮水则否。所以不拟采用麻黄加术汤和越婢加术汤发汗，而用防己茯苓汤行气利尿。诚然，皮水也可用发汗法，但久病已经用过发汗，不宜再伤卫气。处方：　汉防己、生黄芪、带皮茯苓各15克，桂枝6克，炙甘草3克，生姜2片，红枣3枚。用黄芪协助防己，桂枝协助茯苓，甘草、姜、枣调和营卫，一同走表，通阳气以行水，使之仍从小便排出。服2剂后，小便渐增，即以原方加减，约半个月证状完全消失。

　　　　周某，男，62岁，农民，1985年12月10日诊。自诉患肝炎五年，近月余腹胀、纳呆、尿少、下肢肿。刻诊：　面色黧黑，左颧及前颈有血痣四枚，形体消瘦，腹大有水，脉沉弦，舌淡紫苔薄白。查肝功能：　黄疸指数6单位，麝浊》20单位，麝絮（＋＋＋），锌浊》20单位，谷丙转氨酶