1朱进忠中医的医案-第16节
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赵××，男，19岁。胃脘疼痛，呕吐半年。数个医院检查均未确诊。中西药治疗一直不效。细询其吐发于食后，大便秘结数日不行，舌苔白，脉寸尤大于关尺，且上入鱼际。证脉相参，诊为脾胃气逆，为拟重镇降逆止吐。旋覆代赭石汤加减：旋覆花12克，代赭石30克，半夏12克，吴茱萸9克，黄连4．5克，陈皮12克，竹茹9克，生姜3片。药进2剂，呕、痛俱减。某医问：“可否用大黄甘草汤？”答曰：“《金匮要略》云：‘食已即吐者，大黄甘草汤主之。’云其治胃肠实热呕吐，此证大便秘结与胃肠实热者尤相类似，但胃肠实热脉象为沉实，此脉反见上人鱼际，显然不是胃肠实热，而是胃气上逆失降之便秘，故以代赭石之类降逆即可。”再进10剂，痛、呕俱失而愈。
食已即吐，有胃肠实热，食滞不化，脾胃虚寒，肝胃气逆之别，其鉴别方法，除症状外，尤应注意脉象。
范××，男，38岁。食后即吐四年多，北京、西安等医院诊治为神经性呕吐。久治不效。细审其证，其吐均发于食后，不恶心，不反酸，吐物为食物和粘液，舌苔白，脉弦滑重按无力。再审其原用诸方，多为止吐之剂，或辛或燥或苦无所不投，西药亦种类繁多。两相比较，诊为痰饮阻滞，久吐伤阴之证，若再予辛苦则必伤阴液，重用养阴必助痰饮。宜大半夏汤益气养阴化饮止呕：半夏12克，东参9克，生姜9克，蜂蜜30克。仅进2剂呕吐即止，再进10剂诸证痊愈。
刘××，男，12岁。呕吐2年，近因感冒和吃驱蛔虫药而加重。某院诊为胃痉挛、胃炎。治疗两个多月无效。审其呕吐频作，不恶心，口干纳呆，便干不爽，舌苔薄白，脉象弦滑。云：阴虚痰郁，肝胃气逆之证，予旋覆花9克，代赭石15克，沙参6克，丹参9克，川贝9克，郁金6克，甘草3克，砂仁6克，荷叶6克，麦冬6克，元参15克，川军1．5克，黄芩3克。6剂后吃午饭已不吐，但饮水和吃稀饭时仍吐，食纳稍增，便秘量少，咽喉仍有异物感。综合脉证，诊为痰饮阻滞，乃改予化痰降逆和胃：半夏12克，陈皮9克，厚朴9克，草豆蔻9克，旋覆花9克，吴茱萸9克，黄柏6克，生姜9克，代赭石30克，神曲9克，苏叶6克。药进2剂，反见更甚。细思其证及前后治法，久久呕吐，正气已伤，虽有痰饮已成为正虚邪实，若再单予祛邪必然脾胃更虚而不能运纳水谷。再审其证，面呈皓白，舌尖红而少苔。乃予大半夏汤益气养阴，化饮止呕：半夏12克，人参6克，生姜9克，蜂蜜30克。1剂吐止，6剂而愈。
孙××，男，成。溃疡病8年，近一月来症状日渐加重，疼痛不止，反复呕吐，开始仅吐食物，近来食物粘液一并吐出。先用西药治疗无效，后以中药温中和胃，苦辛通降，重镇止吐等法不但不减，反见加重。消化道造影：胃窦部、十二指肠溃疡、胃窦部溃疡恶性变。再察其面色憔悴无华，脉象虚大而弦滑。云：气阴俱伤，不能受纳，痰饮阻滞之候，为拟大半夏汤：半夏22克，东参9克，生姜9克，蜂蜜30克，麦冬12克。服药1剂呕吐即止，食纳稍进，再进4剂痛止纳增。乃转外科手术切除。
《金匮要略》说：“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”林佩琴说：“胃虚谷气不行，呕而液伤，大半夏汤。”张景岳说：“凡治胃虚呕吐，最须详审气味。盖邪实胃强者能胜毒药，故无论气味优劣者皆可容受，惟胃虚气弱者则有宜否之辨。而胃虚之甚者，则于气味之间关系尤重，盖气虚者最畏不堪之气，此不但腥臊耗散之气不能受，即微香微郁并饮食之气亦不能受，而其他可知矣。胃弱者，最畏不堪之味，此非惟至苦极劣之味不能受，即微咸微苦并水谷正味亦不能受而其他可知矣。此胃虚之呕最重气味，使或略有不投，则入胃便吐，终无益也。”范、刘、孙案均呕吐甚久，气阴俱伤，前用诸法，或宗半夏、陈皮、生姜为止呕圣药之说，或以苦辛徒伤胃气，呕吐不但不止，反而更甚。大半夏汤之半夏助燥气以消谷，人参补胃气以安胃，蜂蜜甘而入脾，并抑半夏之辛散，致脾虚得复，呕吐可止。正如李升玺所说：“呕家不宜甘味，此用白蜜何也？不知此胃反自属脾经，经所谓甘味入脾，归其所喜是也；况君以半夏味辛而止呕，佐以人参温气而补中，胃反自可止矣。”
姜××，男，38岁。半年来胃脘痞满，隐隐作痛，食后即吐。某院诊为慢性胃炎、神经性呕吐。中西医久治未效。细察其证，除胃脘疼痛，呕吐外，食纳日减，每日仅能吃50～l0（）克左右，消瘦乏力，面色萎黄，舌苔黄白而腻，脉弦滑。证脉合参，诊为脾虚不运，寒热交结，胃气上逆之证。为拟苦辛通降之干姜黄芩黄连人参汤：干姜9克，黄芩9克，黄连9克，党参9克。1剂止，10剂竟诸证俱失。
耿××，男，55岁。溃疡病5年，近一年多来发生反复呕吐。入院诊为十二指肠球部、胃窦部溃疡，慢性胃炎，幽门不全梗阻。曾用中、西药治疗无效，因拒绝手术而邀余治疗。审其证见，胃脘疼痛不止，嘈杂、胃脘满胀，纳呆，食久方吐或朝食暮吐，暮食朝吐，消瘦乏力，口苦口干，面色萎黄、舌苔薄白，脉弦涩不调。证脉合参，正仲景所谓：“胸中有热，胃中有邪气”之寒热夹杂证也。为拟黄连汤加减：黄连9克，半夏9克，干姜9克，肉桂9克，党参9克，甘荦：6克，大枣5个。4剂后呕吐停止，疼痛好转，30剂后诸证全部消失。
寒热夹杂的呕吐甚多，其寒多热少，热多寒少的区别在于脉象．即弦涩者为寒多于热，滑者为热多于寒，故姜案以干姜黄连黄芩人参汤，耿案用黄连汤。
黄疸
黄疸一证，《内经》早有记载。《灵枢·论疾诊尺篇》说：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”《素问·平人气象论》说：“溺黄赤安卧者，黄疸。”张仲景发展了《内经》的认识，提出五疸之见，他说：“风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热结膀胱，身体尽黄，名日谷疸。额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名日女劳疸，腹如水状不治。心中懊侬而热，不能食，时欲吐，名日酒疸。”“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。”“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而满，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉。”王海藏执简驭繁，提出黄疸“宜分阴阳”。后人多宗其说，认为“阳黄多由瘀热，烦渴头汗，脉必滑数；阴黄多由寒湿，身冷汗出，脉必沉微。阳黄系胃腑湿热熏蒸与胆液泄越，上侵肺则发而为黄，其色黄明如橘子，治在胃。阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄，其色晦如烟熏，治在脾。”（《类证治裁》）张景岳认为五疸，阴阳皆不足备，主张分为阴黄、阳黄、表邪发黄、胆黄四种。近年的讲义、著作多求简化，不求深入，仅述脾胆、论阴阳。1970年版《简明中医内科学》说“黄为土之本色，太阴为湿土之脏，是以本病之发生，其因多属于湿，且与脾胃有密切的关系，至其机转，大抵由脾失健运，湿遏于中，胆汁为湿所阻，浸淫肌肉，溢于皮肤而成。由于本病性质的不同，后人又把它分为阳黄，阴黄两大类。”
黄疸的治法，仲景根据表里，寒热、燥湿，虚实的不同，来确定方剂，如湿郁在表者，用麻黄连轺赤小豆汤；湿热在里，腹满溲赤，用攻下之茵陈蒿汤，大黄硝石汤；无实可下，即尤氏所谓不表不里，当利小便，用茵陈五苓散；若热重于湿，心中懊侬，用栀子大黄汤；腹满欲吐，鼻燥，脉浮者，用吐法；若燥而偏于虚者，可用猪膏发煎；若不热不寒，不实而虚、可用小建中汤；腹痛而呕，半表半里，可用小柴胡汤，黄疽夹饮，腹满而喘，用小半夏汤等。朱丹溪拘于一偏之见，认为疸不必分为五种，同是湿热，其言因简而易晓，常被人所引用，致使一些轻浅者治愈，复杂者诸医多瞪目无计可施。喻嘉言看到这种不深入研究之风，大声呼喊：“此恃辨名定之大端，而精微要妙，惟《金匮》有独昭焉。”并制定律三条以作医人之戒，他说：“黄疸病，得之外感者，误用补法，是谓实实，医之罪也；黄疸病，得之内伤者，误用攻法，是谓虚虚，医之罪也。阴疸病，误从阳治，袭用苦寒，倒行逆施，以致极重不返者，医杀之也。”但是，有时因受机械唯物论发展观的束缚，单纯的强调后人比前人进步，不但不能认真考虑喻氏之见，反而认为他是复古倒退。余临证20余载，反复实践，失败之例甚多，未能醒悟。1978年治一患者，山西针织厂工人，刘××。黄疸两个来月，几个医院检查均未确诊。肝、胆、胰均未发现异常。食欲正常，胃脘不痛，肝脾不大，不发热，仅见巩膜皮肤深黄，尿黄赤，黄疸指数38。前医予茵陈剂数十剂不效，百思不得其解，及读至《伤寒》、《金匮》有关之论述：“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”“诸黄，猪膏发煎主之。”“男子黄，小便自利，当与虚劳，小建中汤。”始悟茵陈之误。细审其脉舌，苔白而有瘀斑，脉虚大，诊为气血大衰，气滞血瘀，脾土不运。为拟黄芪、党参、当归、鸡血藤、生地、黄精、白术之益气养血，苍白术、青陈皮、柴胡、薄荷之疏肝助脾，三棱、莪术、当归、丹参之活血。2剂后，黄疸竟然大减，体力大增，10剂痊愈．
呃逆
呃逆，又名吃忒，哕。因为胃寒者比较多，所以医者把丁香柿蒂汤作为治疗呃逆的唯一方剂。然因其他原因所致者，往往不被注意，致使病势缠绵。例如：郭××，女，成。呃逆频频，昼夜难止三年多。医诊膈肌痉挛，曾反复住院治疗，仅服中药丁香柿蒂汤，旋覆代赭汤加减即达140多剂。审其证见呃逆连声，逆气上冲，胸满腹胀，口淡乏味，舌苔薄白，脉沉弦缓。诊为脾胃虚衰，肝胃气逆。乃拟健脾益气，疏肝降逆。五磨汤加减：党参10克，乌药10克，槟榔10克，沉香10克，陈皮10克。连服6剂，呃逆停止，继服3剂而愈。郭×x，女，成。呃逆频作20多天，吃饭时好转，不久即复如初，咽喉不利，舌苔薄黄，脉弦寸大。证脉合参，诊为肝胃气逆。为拟降逆和胃。旋覆代赭汤加减：旋覆花12克，代赭石15克，半夏9克，陈皮9克，生姜9克，大枣5枚，党参9克。2剂证减，4剂而愈。
张景岳说：“致呃之由，总由气逆。”因此呃逆的治疗多从降气。但是阳气的循环，无升则无降，无降亦无升，因此气滞血瘀影响气之升降时也可发生呃逆。王清任说：“因血府血瘀……吸气不能下行，随上出，故呃气。”所以用血府逐瘀汤理气活血促其升降可效。例如：傅××，女，成。呃逆频作，昼夜难止8年。近来更加严重，有时嗳气、呃逆同时发作，饮食困难，久用旋覆代赭、丁香柿蒂、五磨汤、橘皮竹茹等汤加减不效。细审诸证，面赤胸痛，口干心烦，脉沉而涩。诊为气滞血瘀，升降失职所致。拟血府逐瘀汤：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、川芎、桔梗各9克，柴胡6克，牛膝12克，甘草6克。服药2剂嗳气竞失，呃逆大减，继服10剂呃逆仅偶作一声。但继服上方则寸效不见，乃改用五磨汤4剂而愈。
呃逆实证虽多，虚亦时有出现，虚证之中有脾、肾之别，尤以危重病人多见。例如：岳××，男，71岁。脑血栓形成一1、多月以后，仍然神志时明时迷，偏瘫，二便失禁。近来突然发现呃逆频作，食之难入。先用西药不效。舌质红苔黄稍腻，脉弦滑稍大。证脉合参，诊为气阴俱衰，胃气上逆，为拟益气养阴，降逆和胃之《济生》橘皮竹茹汤加减：竹茹15克，陈皮10克，人参10克，甘草6克，半夏12克，麦冬12克，茯苓6克。2剂呃声减，8剂而愈。
痴呆
痴呆一证，多因痰浊郁于心窍，故痴呆之治，多以化痰开窍治之，所以医者多用郁金、菖蒲、远志、贝母。然病久不愈者，多由气及血，瘀阻心窍，不佐以活血之剂则难收效。例如：刘××，男，成。煤气中毒后半年来一直痴呆少语。走路东倒西歪，或自言自语，饥饱不知，不给喝水吃饭，从不说饥渴？喂其水、饭虽吃至呕吐也不停止吞咽。四肢屈伸时不灵活，时而瞪目直视，二便有时不知，有时主动诉说要大小便，舌质红苔净，脉细数。证脉相参，诊为瘀血阻滞，邪蒙心包�
