485-伤寒论辑义-第30节
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（脉经。发上。无后字。）
〔成〕伤寒吐下后发汗。则表里之气俱虚。虚烦脉甚微。为正气内虚。邪气独在。至七八日。正气当复。
邪气当罢。而心下痞。胁下痛。气上冲咽喉。眩冒者。正气内虚而不复。邪气留结而不去。经脉动惕者。经络
之气虚极。久则热气还经。必成痿弱。〔锡〕痿者。肢体委废。而不为我用也。久而成痿者。经血不外行于四
末也。〔钱〕如此阴盛阳虚之证。虽或侥幸而不至危殆。若经久不愈。必至阳虚不治。筋弛骨痿。而成废疾矣。
〔魏〕此条证。仍用茯苓桂枝白术甘草汤。或加附子。倍加桂枝为对也。
案成注热气还经。于义未允。汪氏引作表气虚不能充养于身。似是。金鉴云。八九日心下痞硬。胁下痛。
气上冲咽喉。三句。与上下文义不属。必是错简。注家因此三句。皆蔓衍支离。牵强注释。不知此证。总因汗
出过多。大伤津液而成。当用补气补血。益筋壮骨之药。经年始可愈也。未知
此说果是否。姑存俟考。汪氏引补亡论云。可茯苓甘草白术生姜汤。郭白云云。当作茯苓桂枝白术甘草汤。成
痿者。振痿汤。
伤寒发汗。若吐若下。解后。心下痞硬。噫气不除者。旋复代赭汤主之。（玉函。脉经。发汗。作汗出。
复。作覆。成本。玉函。赭下。有石字。）
〔方〕解。谓大邪已散也。心下痞硬。噫气不除者。正气未复。胃气尚弱。而伏饮为逆也。〔汪〕此噫气。
比前生姜泻心汤之干噫不同。是虽噫而不至食臭。故知其为中气虚也。与旋复代赭石汤。以补虚散痞。下逆气。
旋复代赭汤方
旋复花（三两） 人参（二两） 生姜（五两○成本。有切字） 大枣（十二枚擘） 甘草（三两炙）
半夏（半升洗） 代赭（一两○玉函。成本。代赭石）
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。（成本。上下。有件字。）
〔周〕旋复花。能消痰结。软痞。治噫气。代赭石。止反胃。除五脏血脉中热。建脾。乃痞而噫气者用
之。谁曰不宜。于是佐以生姜之辛。可以开结也。半夏。逐饮也。人参。补正也。甘草大枣。益胃也。予每借
之。以治反胃噎食。气逆不降者。靡不神效。
伤寒类方曰。灵枢口问篇云。寒气客于胃。厥逆从下上散。复出于胃。故为噫。俗名嗳气。皆阴阳不和
于中之故。此乃病已向愈。中有留邪。在于心胃之间。与前诸泻心法。大约相近。本草云。旋复治结气胁下满。
代赭治腹中邪毒瓦斯。如此二物。以治噫气。余则散痞补虚之法也。
吴仪洛方论曰。去滓复煎。亦取共行其事之义。与生姜泻心汤等同义。
活人书曰。有旋复代赭石证。其人或咳逆气虚者。先服四逆汤。胃寒者。先服理中丸。次服旋复代赭汤。
为良。喻氏寓意草曰。治一人膈气。粒食不入。始吐清水。次吐绿水。次吐黑水。次吐臭水。呼吸将绝。一昼
夜。先服理中汤六剂。不令其绝。来早转方。一剂而安。金匮有云。噫气不除者。旋复代赭石汤主之。吾于此
病。分别用之者有二道。一者以黑水为胃底之水。此水且出。则胃中之津。久已不存。不敢用半夏。以燥其胃
也。一者以将绝之气。止存一系。以代赭坠之。恐其立断。必先以理中。分理阴阳。使气易于降下。然后代赭
得以建奇奏 。乃用旋复花一味煎汤。调代赭石末二匙。与之。才入口。即觉其转入丹田矣。但困倦之极。服
补药二十剂。将息二月而愈。
下后。不可更行桂枝汤。若汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏子甘草石膏汤。（玉函。作大下以后。杏子。
作杏仁。）
〔成〕前第三卷十六证云。发汗后不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。为与此证治法同。汗下虽殊。
既不当损正气则一。邪气所传既同。遂用一法治之。经所谓若发汗若下若吐后者。是矣。〔程〕下在用桂枝后。
是从更字上看出。
案志聪锡驹并云。此节重出。下字疑本汗字。非也。
太阳病。外证未除。而数下之。遂KT 热而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人参汤主之。（KT 。成
本。作协。玉函。脉经。千金翼。作挟。）
〔程〕太阳病。外证未除。而数下之。表热不去。而里虚作利。是曰协热。利下不止。心下痞硬者。里气
虚。而土来心下也。表里不解者。阳因痞。而被格于外也。桂枝行阳于外以解表。理中助阳于内以止利。阴阳
两治。总是补正。令邪自却。缘此痞无客气上逆。动膈之阳邪。辄防阳欲入阴。
故不但泻心中芩连不可用。并桂枝中芍药不可用也。协热而利。向来俱作阳邪陷入下焦。果尔。安得用理中耶。
利有寒热二证。但表热不罢者。皆为协热利也。
案此条。方氏诸家。并为热邪陷入证。至汪氏则云。此系邪热未解。乃实热之证。非虚寒也。桂枝人参汤。
大都是叔和撰次时。传写之误。此盖以协热之协。为协议之义。而不知与挟同。皆坐不博考之弊也。程氏辨晰
之。极是矣。锡驹以挟热为解。然而未能免陷入之说。殊可惜也。案此心下痞硬。与金匮胸痹心中痞。与人参
汤之证。略同。
桂枝人参汤方
桂枝（四两别切○别切二字。玉函。成本。作去皮） 甘草（四两炙） 白术（三两） 人参（三两）
干姜（三两）
上五味。以水九升。先煮四味。取五升。纳桂。更煮取三升。去滓。温服一升。日再。夜一服。（五升下。
玉函。有去滓二字。成本。三升下。脱去滓二字。方氏。圈白术之白。吴本。删。）
〔喻〕此方。即理中加桂枝。而易其名。亦治虚痞下利之圣法也。〔吴〕桂枝辛香。经火久煎。则气散而
力有不及矣。故须迟入。凡用桂枝诸方。俱当根据此为例。用肉桂。亦当临用去粗皮。切碎。俟群药煎好。方入。
煎二三沸。即服。伤寒类方曰。桂独后煮。欲其于治里症药中。越出于表。以散其邪也。
伤寒大下后。复发汗。心下痞恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤。
攻痞宜大黄黄连泻心汤。（玉函。脉经。发下。有其字。）
〔柯〕心下痞。是误下后里症。恶寒。是汗后未解症。里实表虚。内外俱病。皆因汗下倒施所致。表里交持。
仍当遵先表后里。先汗后下正法。盖恶寒之表。甚于身疼。心下之
痞。轻于清谷。与救急之法不同。〔钱〕心下已痞。而仍恶寒者。犹有表邪未解也。前条同是痞证而恶寒。以
附子泻心者。因恶寒汗出。所以知其为阳虚之恶寒也。此则恶寒而不汗出。是以知其为表未解也。〔方〕伤寒病
初之表当发。故用麻黄汤。此以汗后之表当解。故曰宜桂枝汤。
活人书曰。大抵结胸痞。皆应下。然表未解者不可攻也。总病论曰。前加附子。是汗出多而恶寒。表汗
解。而里结未除故也。此症。是发后无汗恶寒故也。先须解表也。
伤寒发热。汗出不解。心中痞硬。呕吐而下利者。大柴胡汤主之。（中。玉函。正脉。作下。方本。汪本同。）
〔程〕心中痞硬。呕吐而下利。较之心腹濡软。呕吐而下利。为里虚者不同。发热汗出不解。较之呕吐下利。
表解者乃可攻之。竟用十枣汤者又不同。况其痞不因下后而成。并非阳邪陷入之痞。而里气内拒之痞。痞气填入
心中。以致上下不交。故呕吐而下利也。大柴胡汤。虽属攻剂。然实管领表里上中之邪。总从下焦为出路。则
攻中自寓和解之义。主之是为合法。
案金鉴云。下利之下字。当是不字。若是下字。岂有上吐下利。而以大柴胡汤。下之之理乎。此说似是。
而实非也。所谓下利。乃是热利。若改作不利。则与小便何别。可谓失考矣。
病如桂枝证。头不痛。项不强。寸脉微浮。胸中痞硬。气上冲喉咽。不得息者。此为胸有寒也。当吐之。
宜瓜蒂散。（头上。项上。脉经。有其字。千金翼。作头项不强痛。喉咽。玉函。成本。作咽喉此为胸有寒。
千金。作此以内有久痰。）
〔成〕病如桂枝证。为发热汗出恶风也。〔方〕头不痛。项不强。言太阳经中无外入之风邪。以明非中风
也。寸候身半
以上。微浮。邪自内出也。胸中痞硬。痰涎塞膈也。气上冲咽喉者。痰涌上逆。或谓喉中声如曳锯。是也。寒。
以痰言。〔喻〕寒者。痰也。痰饮内动。身必有汗。加以发热恶寒。全似中风。但头不痛。项不强。此非外入
之风。乃内蕴之痰。窒塞胸间。宜用瓜蒂散。以涌出其痰也。〔周〕寒饮停蓄。阻遏胸中之阳。使卫气不能外
固。故发热恶寒汗出也。〔程〕邪气蕴蓄于膈间。此为胸有寒也。痞硬一证。因吐下者为虚。不因吐下者为实。
实邪填塞心胸。中下二焦。为之阻绝。自不得不从上焦为出路。所谓在上者因而越之。是也。
案方氏诸家。以寒为痰。盖瓜蒂能吐膈间之顽痰。故有此说。而不可以寒直斥为痰。程氏则为邪字看。极
稳当矣。如钱氏单为风寒之寒。亦恐不尔。厥阴篇。瓜蒂散条云。邪结在胸中。又云。病在胸中。程说有所据。
瓜蒂散方
瓜蒂（一分熬黄） 赤小豆（一分○玉函作各六铢）
上二味。各别捣筛为散。已合治之。取一钱匕。以香豉一合。用热汤七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。
温顿服之。不吐者。少少加。得快吐乃止。诸亡血虚家。不可与瓜蒂散。（一钱匕。千金翼。作半钱匕。）
〔鉴〕胸中者。清阳之府。诸邪入胸府。阻遏阳气。不得宣达。以致胸满痞硬。热气上冲。燥渴心烦。
欲吐。脉数促者此热郁结也。胸满痞硬。气上冲咽喉不得息。手足寒冷。欲吐不能吐。脉迟紧者。此寒郁结也。
凡胸中寒热。与气与饮。郁结为病。谅非汗下之法所能治。必得酸苦涌泄之品。因而越之。上焦得通。阳气得
复。痞硬可消。胸中可和也。瓜蒂极苦。赤豆味酸。相须相益。能疏胸中实邪。为吐剂中第一品也。而佐香豉
汁合服者。藉谷气以保胃气也。服
之不吐。少少加服。得快吐即止者。恐伤胸中元气也。此方奏功之捷。胜于汗下。所谓汗吐下三大法也。今人
不知仲景子和之精义。置之不用。可胜惜哉。然诸亡血虚家。胸中气液已亏。不可轻与。特为申禁。〔汪〕伤
寒一病。吐法不可不讲。华元化云。伤寒至四日在胸。宜吐之。巢元方云。伤寒病三日以上。气浮在上部。胸
心填塞满闷。当吐之则愈。仲景以此条论。特出之太阳下编者。以吐不宜迟。与太阳汗证相等。当于两三日间。
审其证而用其法也。条辨。以胸有寒为痰。亦通。盖胸有风寒。则其人平素饮食之积。必郁而成热。变而为痰。
所以瓜蒂散。亦涌痰热之药也。尚论篇以此条证。竟列入痰病中。误矣。煮作稀糜。言以汤七合。煮香豉如糜
粥之烂也。方氏以稀糜。为另是稀粥。大谬之极。
古方选注曰。瓜蒂散。乃酸苦涌泄重剂。以吐胸寒者。邪结于胸。不涉太阳表实。只以三物为散。煮作
稀糜。留恋中焦。以吐之。能事毕矣。瓜蒂性升。味苦而涌。豆性酸敛。味苦而泄。恐其未必即能宣越。故复
以香豉汤。陈腐之性。开发实邪。定当越上而吐矣。
外台秘要。张文仲瓜蒂散。主伤寒胸中痞塞。瓜蒂。赤小豆。各一两。上二味。捣散。白汤服一钱匕。
又范汪。疗伤寒及天行。瓜蒂散方。同上二味。捣作散。温汤二合。服一钱匕。药下便卧。若吐便且急忍也。
候食顷不吐者。取钱五七散。二合汤和服之。便吐矣。不吐复稍增。以吐为度。吐出青黄如菜汁者。五升以上
为佳。若吐少病不除者。明日如前法。复服之。可至再三。不令人虚也。药力过时不吐。服汤一升。助药力也。
吐出便可食。无复余毒。若服药过多者。益饮冷水解之。（和服之下。活人书。有以手指 之五字。）
东垣试效方曰。若有宿食而烦者。仲景以栀子大黄汤主
之。气口三盛。则食伤太阴。填塞闷乱。极则心胃大疼。兀兀欲吐。得吐则已。俗呼食迷风。是也。经云。上
部有脉。下部无脉。其人当吐。不吐者死。宜瓜蒂散之类吐之。经云。高者因而越之。此之谓也。
医方集解曰。治卒中痰迷。涎潮壅盛。癫狂烦乱。人事昏沉。五痫痰壅上膈。及火气上冲。喉不得息。食
填中脘。欲吐不出。量人虚实服之。吐时须令闭目紧束肚皮。吐不止者。葱白汤解之。良久不出者。含砂糖一
块。即吐。○案张子和不用豆豉。加人参甘草。齑汁调下。吐不止者。用煎麝香汤。瓜苗闻麝香即死。所以立解。
活人指掌辨疑曰。瓜蒂。即丝瓜蒂。俗名藤罗。○案此说。本草所不载。录以俟试验。�
