201009301285829654_0-第13节
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白虎汤本治阳明气分热证，当如大论所云，自有身大热，汗自出，不恶寒，反恶热，烦渴，脉洪大等脉证，然《金匮》“太阳中热者，是也，汗出恶寒身热而渴，白虎加人参汤主之”（《痉湿病脉证治第二》）。证见恶寒，亦用白虎，此何以故？盖暑热伤气，故古人有夏暑发自阳明之喻。
气热炎炎，汗出肌疏，故身恶寒与太阳表证不同；当据汗出身热烦渴等主证，直用白虎汤清阳明气分大热，加人参以益元气，生津液。又如《金匮》“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”（《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》），此是三消中上消证。由于肺胃热盛，气津耗竭，虽无身热汗出，亦可用白虎加人参汤以清热益气生津。
大承气汤为枳、朴、硝、黄四味，是峻下之剂，主治阳明腑实重证，症状有潮热，谵语，手足然汗出，腹胀满疼痛，大便不通，舌苔黄，脉沉实等，多由阳明邪热与宿食搏结而成，名曰燥屎。
然《金匮》“人病有宿食者，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之”（《腹满寒疝宿食病脉证治第十》），是纯属宿食，未成燥屎，当无潮热谵语汗出等证。惟仲景施用攻下之法，一般采取审慎态度，故有欲用大承气先与小承气之试法。今因宿食久结于里，自非通下之剂，莫能缓解。既用大承气，自有可攻之证存在，故又曰：“腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤”。小承气汤为枳、朴、大黄三味，是轻下之剂。主证有潮第三卷１９３热、谵语、汗出、腹胀满、大便硬等。然《金匮》“痛而闭者，厚朴三物汤主之”。此方药味与小承气同，但主证重在腹满疼痛，大便不通，而无潮热谵语，故治法以破气导滞为主，故而枳、朴药量特重，是虽同样三味药，而主次分明，用药与证候悉悉相合，可悟经方加减变化之妙。
大柴胡汤为少阳病主方之一，适用于少阳里实之证。故“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”（１３６条）及“呕不止，心下急，郁郁微烦”（１０３条），“伤寒发热汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”（１６５条）。然而《金匮》治“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”（《腹满寒疝宿食病脉证治第十》）。此证当是少阳枢机不利，胆逆犯胃，故病位不在中焦而在上焦，满实不在腹部而在心下，与承气适用于腹满痛者有异。与大柴胡汤（《黄疸病脉证并治第十五》），自是胆气横逆，乘于脾为腹痛，逆于胃则为呕，胆汁不循常道，溢于周身，因而身、目、小便俱黄。治法或和解与通下并用，如大柴胡汤；或于和解中兼和营止痛之法，如小柴胡汤去黄芩加芍药。然从临床实际情况分析，此证当属阳黄，黄芩可以不去。
理中汤一名人参汤，是太阴脏寒证主方。考太阴主证为“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”（２７３条）。若《金匮》“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，……人参汤亦主之”（《胸痹心痛短气病脉证治第九》），当是胸中阳虚，痰饮与留气痹结于胸，而为胸痹，与胸痹实证治法，自有不同。按此证用温中法，当与大论“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”（３９７条）的证治相参。
《金匮》云：“水之为病，其脉沉小，属少阴。浮者为风，无水虚胀者为气。水，发其汗即已。
脉沉者，宜麻黄附子汤”（《水气病脉证并治第十四》）。麻附甘草汤本治少阴病二三日，无下利厥逆等里证，有反发热、无汗、脉沉表证。此用以治水病，当无发热表证。然阳气衰疲，水寒不化，浸渍于表，而为肤肿。故用此温阳解表一法，温阳使浊阴痹者能通；解表则水邪自有出路，而能向外宣透而解。证候不同，病机略同，故治法可以互通。李氏治水气为病，如寒用真武方，热用猪苓汤，皆从“属少阴”一语悟出，是又不仅一麻黄附子汤可治水病而已。
《伤寒论》吴茱萸汤证三条：一载于阳明篇，“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之”（２４３条）；一见于少阴篇，“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”（３０９条）；一见于厥阴篇，“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”（３７８条）。后一条又见于《金匮》。吴茱萸为暖肝和胃降逆止呕要药，注家均以此为厥阴寒证主方。但《金匮》又治“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”（《呕吐哕下利病脉证治第十七》）。病机同为中寒气逆，虽副证不必悉同，而主证都有呕吐，则又四者所共同也。
此外，桂枝汤治太阳中风，为祛风解肌之剂，自是外证得之，用以解肌和营卫。但《金匮》用于妊娠，则是内证得之，取其化气调阴阳。又如“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之”（《腹满寒疝宿食病脉证治第十》）。取朴、枳、大黄攻下里实；桂、甘、姜、枣以解肌宣表，是合汗下两法而为一方矣。更有奇者，如“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”（《水气病脉证治第十四》）。纯用辛甘温热之剂，以通阳和表，散寒温里，而为软坚拔积化气消饮之用。此皆以有效之经方，而应无穷之病变，并能神而明之，加减变化，庶各臻其效耳。
３从临床中列举《伤寒》方能治杂病之病例李氏用《伤寒》方治杂病颇多，兹选数例如下：病例：余某某，女，２５岁。初诊，自诉：去年夏月田间紧张劳动后，秋初又感寒发热，周余热第三卷１９４退，忽右臂疼痛异常，逢手腕、肘、肩部关节为甚，渐至肩不能抬，手不能握，惟以布带套其肩上，以助手指吃喝洗漱诸动作而已。因病久医治无效，直到翌年新春来舍求诊。诊其脉浮，舌白，月经正常，余无所苦。因思《金匮》“若但臂不遂者，此为痹”。《内经》以“风寒湿三气杂至合而为痹”。并以行痹为风气胜，痛处游走无定；痛为寒气胜，疼痛突出；着痹为湿气胜，痛有定处，顽麻不仁，是此证为着痹而兼痛痹也。病因属风寒湿，病位偏于表之经络。此时治法，当以桂枝汤和营卫，调气血，通经络，祛风寒湿为宜。遂用桂枝汤原方加片子姜黄以横行手臂，桑枝通达经络，服３剂后，手臂部微有热意，并有痒感。再诊：前方加当归、丝瓜络，服药时合入清酒一小杯，以活其血而通透其络。又３剂，身发热，手臂痛处发大小水泡样疹多粒，有的带脓，但手臂运动已见灵活。三诊：蕴伏之邪，已从外透，病有出路，可无虑矣。方用当归、赤芍、丹参、丹皮、忍冬藤、蒲公英、连翘、丝瓜络、甘草、桑枝以解其蕴毒，并通达经络。又５剂热退，水泡疹结疤而痊愈。
病例：李某某，男，５５岁。患消渴，经医院检查血糖尿糖值高，服西药治疗，时而小愈，时而发剧。来诊时其脉洪数，舌苔干燥而黄，并有异味，口渴引饮不解，善食形消，小便多，大便结。
治法拟先清肺胃之燥热，而救欲竭之真阴。急用白虎汤加西洋参、竹叶、山药、花粉、芦根，５剂后，渴象减轻，脉数亦和。再用生料六味地黄汤合生脉散加黄芪、枸杞、桑螵蛸、炒菟丝子滋肾阴以固其下，益肺气而救其上。此方服２０余剂，病势减轻，经检查血、尿均已恢复正常。后仍用前方略为加减外，每日并用鲜山药斤许，佐膳常服，以巩固疗效，直到痊愈。
病例：吴某某，男，４５岁。于某年５月患黄疸，住院治疗月余，黄疸总不消退，家人深以为虑。厌食，得油腻为甚，泛恶欲呕，大便结，小溲短黄，目黄、身黄均显明，脉弦数，舌苔黄。此是湿热郁于中焦，致肝胆疏泄失职，胆汁溢于全身，因而发为黄疸。遂与大柴胡汤加炒竹茹、茵陈、栀炭、茯苓、陈皮以疏肝利胆和胃，清利湿热以退黄。１０剂后黄疸渐轻。以后或加金铃子、玄胡索以理气活血止痛，或加香橼皮、麦芽以舒肝消胀去积，并减去大黄。上方出入加减，又服药２０余剂，而病告愈。
病例：程某某，女，４２岁。素有漏下之疾，常服调养心脾药，甚适。某年秋，值月经来潮，因情志躁动，遂至血下如崩。邀诊：视其面色白光白，精神疲困，呼吸气短，心悸，筑筑然跳动不安，不能安寐，脉细无力，舌质淡白少华，虚象显然。与归脾汤加阿胶、血余炭以调养心脾兼固崩止血为治。服药３剂，再诊：并见手足厥冷，时出冷汗，血下减少，但未全止，并微感腹痛，喜温畏冷，脉舌同前。作脾气虚寒而不统摄血液治之，与理中汤（红参、焦术、炮姜炭、炙草）加茯神、乌贼骨、阿胶、炒白芍、龙骨、血余炭。又３剂，漏下已止，心悸大定。惟精神疲惫，饮食少进，仍与归脾法调养收功。
病例：周某某，男，３２岁。某年春由亲属孙某某偕同来诊。自诉：结婚六年，未得生育，赴医院检查精子，因不能排精作罢。望之形体似丰，惟证有腰酸背冷，阴头寒，阳痿而不能排精，但有时约月余又有遗精情况出现。自服市上壮阳健身成药及注射荷尔蒙针剂，而病证依然，未能改善。诊脉沉弱无力，舌质淡白，虽值壮年，仍作先天不足肾命阴阳两虚治之，与附子汤（淡附片、人参、炒白芍、焦术、茯苓）加淫羊霍、枸杞、龟胶、鹿角胶、淡苁蓉、炒杜仲、五味子、炒补骨脂、炒菟丝子、桑螵蛸等出入为方，每月约服１５～２０剂。服后数月，阳事渐壮，排精正常。至次年春，喜来告曰：其爱人已怀孕矣。
病例：李某某，女，４０岁。初诊，自诉：素有胃痛，月经不调，或一月两至，或数月不来，或来第三卷１９５时淋沥不断。今因胃痛发剧求诊。余询其症状，述中脘疼痛，并如热灼，嘈杂似饥，气逆横亘，时如上冲状，稍涉气恼，则发而更甚。微渴，稍食粘腻油晕食品，则腹部亦痛，大便时溏，不能多食。近月经来而淋沥未断，脉弦细，舌白尖微红。作肝气犯胃上热下寒证治之。治法拟酸苦泄热酸甘化阴以清理其上；辛甘化阳甘温益脾以温暖其下。方用乌梅丸合芍药甘草汤加减。处方：乌梅、川椒、炮姜、炒川连、当归、炒白芍、党参、炙草，或加川楝子、玄胡索以理气活血止痛，或加麦芽、佛手片以宽膨消胀去积。来诊数次，不离上方加减。服药月余后，胃痛已止，纳食增进，月事渐调，后用白芍异功散调理以善其后。
三、伤寒温病可合可分伤寒、温病的统一与分离问题，是近２０年中医学术界争论的焦点之一，无论其争论结果如何，仅就其实际意义而言，均对伤寒、温病学说的发展起到了积极推动作用。站在历史与临床实际角度考察，伤寒与温病是祖国医学有关外感热病的两个不同概念，但他们之间存在着密切的关系，在中医学术发展的不同历史时期，伤寒与温病的含义及其相互关系亦有所不同。晋唐之前，温病学说尚未形成独立体系，此时伤寒含义较广，是一切外感热病的总称，其中也包括了温病，如《素问·热论》说：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”而外受寒邪，感而即发的病证，即狭义伤寒，仅是外感热病中一种病证。《伤寒论》所说的伤寒包括了中风、湿温、热病、温病在内的多种病证，即属于广义伤寒。从仲景撰写《伤寒论》序来看，伤寒还包括了疫病在内。晋代葛洪《肘后方》说：“伤寒、时行、温疫三名同一种耳，而源本小异。其冬日伤于寒，或疾行力作，汗出得风冷，至夏发，名为伤寒；其冬日不甚寒，多暖急及西风，使人骨节缓堕，受病至春发，名为时行；其年岁中有疫气兼夹鬼毒相注，名为温病，如此诊候并相似。”并谓“贵胜雅言，总名伤寒，世俗因号为时行。”是温病属于伤寒的范围，两者是隶属关系。随着时代的发展，由于历代医家的不断探求和研究，祖国医学对温病的认识日渐深刻。特别是明清时代，温病学家叶天士、吴鞠通、王孟英等人在继承前人学术成就基础上，结合自己的临床经验，系统阐述了温病的病因、病机、感染途径、侵犯部位、传变规律和治疗大法等，并确立了温病以卫气营血、三焦为核心的辨证论治体�
