686-中医临证经验与方法-第94节
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寒》、《金匮要略》中，不但以大量篇幅阐述了表里证的表现，而且以大量篇幅阐述了表里的具体使用方法，后世医家以辨证总纲的形式确定其为内伤、外感渚证的总纲之一。
那么我们怎么确定病位的表里和应用这一概念去进行治疗呢？我认为：
一、表里的辨证方法主要有三条：
1．是抓症状法不管是外感，还是内伤，只要是病位在皮毛，在太阳经，在肺经，并具有这些病位症状的，都称为表证。例如《伤寒论》所称之“太阳之为病……头项强痛而恶寒”证，陈平伯《外感温病篇》所称之“风温证，身热畏风，头痛咳嗽”证。至若病位深在，在气血，在脏腑，在骨髓者，总称为里证。如张介宾《景岳全书》之“里证者，病之在内在脏也。凡病自内生，则或因七情，或因劳倦，或因饮食所伤，或为酒色所困，皆为里证，”若始为表证，而后出现在内，在脏腑症状者，则为由表人里证，《伤寒沦》说：“本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出澉然者，是转属阳明也。”若始为里证，而后出现在表，在经症状者，则为由里出表，《温疫论》云：“里证下后，脉浮而微数，身微热，神思或不爽，此邪热浮于肌表。”一般来讲，若由表人里者，为由轻转重，若由里出于表者，为由重转轻。
2．是抓脉象法不管是外感，还是内伤，只要是脉见浮的，均称为表证，脉沉的均称为里证。正如《伤寒论》所说：“太阳之为病，脉浮。”《外感温病篇》：“风温证……脉浮数……邪在表也。”《濒湖脉学》：“脉沉主里。”《医学心悟》：“一病之表里……脉息浮，此表也……脉息沉，此里也。”
3．是抓舌象一般来讲，表证不会引起舌质的变化，舌质颜色发生变化时则为五脏发病，而舌苔的厚薄则往往是在表，在里，或由表人里，或由里出表的标志。正如邓铁涛先生所编之《中医诊断学》中所指出的那样：“其实无论外感、内伤，察其苔之厚薄，足以了解邪气之深浅轻重。如苔薄多为疾病初起，邪气尚浅，病位在表；苔厚则属病邪人里，病位较深，邪气较重；舌绛为热入营血，病位更深，病情更重。”
二、表里证的治法
表里证的治法主要的就一句话：即在表者当解表，在里者当治里。即是说，不管是外感，还是内伤，只要是病在表者，即应采用解表法，只要是病在里者即采用治里法，正如《素问·阴阳应象大论》所说：“其在皮者，汗而发之。”，也就是说不管是外感病中的伤寒、温病，还是内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、皮肤科，只要是病邪在表的，都可应用中药中的麻黄、桂枝、紫苏、生姜，荆芥、防风、羌活、白芷、藁本、苍耳子、葱白，薄荷、牛蒡子、蝉蜕、桑叶、菊花、葛根、升麻、浮萍、细辛，方剂中的麻黄汤、葛根汤、桂枝汤、大青龙汤、九味羌活汤、香薷饮、桑菊饮、银翘散、败毒散、柴葛解肌汤等进行治疗，但在具体应用上又需注意以下问题：
1．是病邪的性质即风者当予疏风解表，如采用防风、桂枝、桑叶、薄荷、菊花、蝉蜕等；寒者当予散寒解表，如采用麻黄、桂枝、细辛、独活、羌活、防风、白芷、藁本等；暑者当予祛暑解表，如采用香薷、藿香、佩兰、紫苏、薄荷等；湿者当予除湿解表，如采用羌活、独活、防风、白芷、苍术等；燥者当予辛润解表，如紫苏、薄荷等。
2．是病邪所在的部位即病邪所在的经络、上下、皮肌等。如在太阳经者治宜羌活、藁本，在阳明经者治宜升麻、白芷、葛根，在少阳经者治宜川芎、柴胡、薄荷，在皮者治宜浮萍，在肌者治宜葛根、升麻，在上者治宜羌活、白芷、藁本、蔓荆子、川芎，在下者治宜独活等。
3．是兼夹与并合即合并存在的不同邪气，以及数经同时发病的情况，此种情况《伤寒论》称为合病或并病。
4．是病邪与正气的关系这里所指的正气既指阴，又指阳，既指气，又指血，既指五脏，又指六腑，在衡量正、邪的关系时，既要区别正气的性质，又要区别正邪之间的不同关系
5．是指的表证与各种因素的比例关系例如：表寒与表湿的关系，阳虚与表邪的比例关系等。
脉弦数，有寒饮，冬夏难治
自《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治篇》“脉弦数，有寒饮，冬夏难治”句出现之后，一些医家解释为寒饮夹热，一些医家解释为冬夏时令的冷热，而用其理论去指导临床常常难于收功。及读《内经》运气学说和田云槎先生《伏阴论》一书，始有所悟。田云槎云：“天地之道，一阴一阳，阳升则阴降，阳沉则阴浮……盖阳气升于春，浮于夏，降于秋，沉于冬。”说明邪气不但受着春夏秋冬升降浮沉的影口向，就是正气亦受着春夏秋冬升降浮沉的影响。本证所谓冬夏难治者，乃因冬季寒气外加，阳气沉潜，肺居上焦而主皮毛，故寒饮蕴肺者，冬季喘咳加剧；夏季暑热外加，阳气浮越，肺热阴伤，故肺阴不足，或气阴俱虚者，夏季加甚，所以冬季喘甚者，治宜温肺化饮；夏季喘甚者，治宜补气养阴。若三焦调适，阴阳升降有序，则痰湿不生，正如《圣济总录》所说：“三焦调适，气脉平均，则能宣通水液，行人于经，化而为血，灌溉周身，若三焦气塞，脉道壅闭，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮。”冬夏俱甚之咳喘，既有气阴俱虚，又有阳虚痰饮，既有心火之盛，又有三焦之郁，因此治疗起来较之单纯的寒饮或气阴两虚者难治。临床之时有鉴于此，必须补其心肺，化其痰饮，佐以疏肝才能解。例如：赵××，女，50岁。咳喘30多年，冬夏剧，春秋瘥，发作时昼夜不能平卧，近一个月来尤为严重，先以中、西药治疗无效。审视其证，除喘咳不能乎卧外，并见胸胁苦满或窜痛，心烦易怒，心悸失眠，腰背酸痛，纳呆食减，日渐消瘦，畏寒怕热，舌苔黄白而质稍红，口苦而干，脉弦大滑数。证脉相参，诊为气阴俱虚，痰饮蕴郁，三焦失序，木火刑金。乃拟黄芪15克，党参9克以补脾肺之气，半夏9克，茯苓9克，甘草6克以化寒饮，紫菀9克以化痰通络定喘，知母9克，地骨皮9克以清热，麦冬9克，生地9克以养肺胃之阴，肉桂4克，麦冬9克相配以交心肾，柴胡9克，半夏9克，白芍9克，甘草6克相配以解肝郁，理三焦。服药2剂，喘咳略平，他证俱减，再进10剂，咳喘停止。其后，为了彻底治愈意，以上方为丸，服药2年而愈。
桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤
《伤寒论》云：“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”《金匮要略》云：“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”历代注释者，多以火邪来论，致使本方少见使用。余细思其组方之意，既有化痰之蜀漆，又有助心阳之桂枝去芍药汤，试用于心阳不足，痰浊阻滞的惊狂或睡中易惊者恒效。例如：患者徐××，男，5岁。10日前在玩耍的过程中，突然受惊，其后即时见胆小，惊哭不安，不敢出门，不敢离开父母，有时在睡梦中突然大哭，每昼夜约发3…5次左右，舌苔白，脉弦涩不调。综合脉证，诊为心阳不足，痰浊内阻。为拟桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。处方：桂枝3克，生姜2片，甘草3克，大枣5枚，常山3克，牡蛎6克，龙骨6克。药进1剂，诸证来作，继服1剂而愈。
木防己汤
曾治患者高××，男，57岁。咳喘20多年，冬季加重，夏季减，但今年七八个月来，从冬至夏一直咳喘气短不止。某院诊为慢性支气管炎合并感染，肺气肿，肺源性心脏病。曾先后住院两次，中西药遍用均未见效。审其证，除气短而喘外，并见浮肿尿少，发绀，胁下、胃脘满胀，舌质紫黯、舌苔黄白，面色黧黑、脉沉紧。综合脉证，诊为心下停饮，上逆迫肺之证，为拟苦辛并用，行水散结，木防己汤。处方：防己12克，桂枝6克，生石膏12克，党参12克。药进6剂，喘咳、短气等证大减，患者云：服药200剂没有一剂象此方之见效。某医间云：此方定喘止咳之药未见，而却效果如神者，何也？答曰：“仲景云：隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之。此证虽喘而短气，但患者主诉却以心下痞坚为主，心下痞坚阻遏阳气之升降，肺气不降则喘，故治宜从中焦脾胃，而不宜从肺论治，中焦痰饮一除，则清气得升，浊气得降，而后自愈，此所以以木防己汤就在于一辛一苦，助其中焦之升降，化中焦之痰饮。”药进10剂，浮肿消失，喘咳得止。
又思，既然木防己汤可散结聚之水，助清气之升，浊气之降，可否试用于下肢水气结聚之证呢？余久久试之，亦颇有效。曾治患者张××，女，25岁。两腿浮肿疼痛，某院诊为静脉炎，先用西药治疗20多天。后又用中西药配合治疗20多天，均无明显效果。审其证，除两下肢高度浮肿，左下肢为甚外，并见口苦而干，舌苔黄白，大便秘结，小便微黄，脉沉紧。乃予木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤加减。处方：防己12克，桂枝10克，党参15克，芒硝6g（冲），茯苓12克。药服2剂，大便得通，浮肿大减；继进4剂，浮肿、疼痛消失八九；又进4剂，诸证消失而愈。
白虎汤
白虎汤是汉·张仲景创立的一个方剂，原用于治疗阳明气分之伤寒，后人承其意用于治疗温病。例如，吴鞠通说：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗面赤，恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之。”“太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人参汤主之。”“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚面赤，汗大出者，名曰暑温，在于手太阴，白虎汤主之。”“手太阴暑温，或已发汗，或未发汗，而汗出不止，烦渴而喘，脉洪大有力者，白虎汤主之。”而很少见到用于妇科盆腔炎证。余宗其具有清热除烦之意，试用于急性盆腔炎证，甚效。例如：患者耿××，女，成。高热，白带增多一个多月。某院诊为急性盆腔炎，先用多种抗生素不效，继又配合中药清热解毒之剂仍不效。审其脉证，高热（体温40．2℃），汗出，神昏谵语，手足躁扰，时而循衣摸床，舌苔黄燥，脉洪大滑数。综合脉证，诊为热人阳明气分，急以辛凉重剂，白虎汤加减。处方：生石膏120克，知母15克，甘草10克，粳米30克。服药1剂，热退（38．6℃）神清，但仍见烦渴喜饮，微汗；继进1剂，发热消失八九（体温37．6℃）。因其脉仍洪大，口渴，改予人参白虎汤4剂而愈。
水气病的标本先后
《金匮要略》云：“病若苦水，面目身体四肢皆肿，小便不利，脉之不言水，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉·，当微咳喘，审如师言，其脉何类？师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时尚微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。复重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又与葶苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令止，乃治咳，咳止，其喘白差。先治新病，病当在后。”余读此文数十次不解其意，及至有的讲义将其放于附录之后，更少问津。曾治一例，患者郑××，男，55岁。慢性支气管炎，咳喘时作20多年，近二年多来咳喘日渐加重，全身浮肿，发绀，腹胀腹痛，气短。医诊为肺源性心脏病，前后住院三次，均因不见好转而出院，改用中西药治疗，亦常因服后心悸心烦，气短加剧而数更医求治。不得已，转来太原，视其证：咳喘气短，全身浮肿，面、唇、手指，甚至整个皮肤均显紫暗之色，舌质紫暗，舌苔白黄而腻，脉沉紧而数，手足冰冷，询前医之所用方剂，多为小青龙、射干麻黄、苏子降气、葶苈大枣泻肺汤加减。综其脉证，诊为心肾阳虚，水饮上泛，急予真武汤加减2剂，药后效果罔然，再察前医之药及其效果，大都使病情加重，不得已，重读《金匮》痰饮咳嗽篇，反复琢磨上述原文，始而有悟。再问患者，云：腹满逆气上冲，冲至胸咽其病则剧，食后亦剧，下肢浮肿，而根本不谈咳喘气短之证，余虽采用诱导暗示之语，诱其谈咳喘气短之苦，患者亦不谈及。综合脉证乃断曰：水饮结于中焦之故耳，宜
