686-中医临证经验与方法-第69节
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服药3剂，寒热往来，恶心呕吐消失，腹痛减轻六七，继服7剂，诸证消失。
4．谨察其证，参之于脉，注意兼挟，始得合拍
洛××，女，38岁。
发热呕吐，腹满胀痛4个月。医诊盆腔炎。先予西药2个月不但未见效果，反而出现尿脓、便脓、阴道流脓。经过认真检查诊为盆腔脓肿，阴道、直肠、膀胱瘘。细菌培养诊为绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、结核杆菌感染。再次改用针对性抗生素治疗20天，诸证仍然不见改善。不得已，又加用中药清热解毒之剂10天，诸证仍不见减。细察其证，寒热往来，体温40．1℃，恶心呕吐，腹满胀痛，按之石硬，痛不可触近，白带量多臭秽，尿脓便脓，脉弦滑数，舌苔黄白稍腻。综合脉证，思之：腹满痛而按之硬者，仲景所谓之大结胸证也；寒热往来，恶心呕吐者，少阳证也，仲景曾云：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”今结胸而见大热，故只可以大柴胡汤，不可用大陷胸汤。又仲景云：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”而本证脉不见沉紧而见弦滑数，只可宗小陷胸汤意，予消痈散结排脓。处方：柴胡20克，半夏15克，黄芩15克，枳实15克，白芍15克，大黄3克，白芥子10克，干姜1克，败酱草30克。
服药2剂，腹痛发热，恶心呕吐均减，体温38．6℃；继服2剂，发热大减，体温37．5℃，恶心呕吐消失，腹痛减轻80％，尿脓、便脓、阴道流脓亦消失；再进20剂，诸证基本消失。
某医云：哪个药是治绿脓杆菌、结核杆菌的特效药？答云：不知也。中医治病的方法是辨证论治，不是辨病论治，余所宗者辨证论治耳。又问：如此之病竞用干姜1克，岂不使病情加剧乎？答曰：如此之重证当见舌质红，苔黄燥，而今反见舌质不红，舌苔不燥，此必夹有寒湿之微邪也，若不去其微邪，使阳气施化者，则痈脓难除也，故稍佐干姜1克于清热解毒药中，以促阳气之施化也。又问：何不用大剂清热解毒，消痈排脓药？答曰：前医已大用特用也。其所以不效者，就在于但用清热解毒而未注意调气，未注意阳施阴化也，故不宜大剂清热解毒予之也。
功能失调性月经紊乱
1．详察月经色质，参之与证，合之于脉，知其缓急，治之始愈
戈××，女，37岁。
月经淋漓不断，时而下血如崩，甚或出现失血性休克十几年。医诊功能失调性子宫出血。应用西药、刮宫等法治疗数年不效，继又以中药补气养血、健脾摄血、收敛止血、凉血止血、补益肝肾等治疗数年亦无明显效果。特别是近20多天来，虽然遍用中、西药物，但仍淋漓不断，且曾大量出血7天发生休克两次。细察其证，月经已淋漓不断20多天，经色紫黯，伴有大量紫黑血块，胃脘胀痛，腹满冷痛，纳呆食减，心烦不安，口苦咽干，舌苔黄白，脉弦紧滑涩，消瘦乏力。证脉合参，思之：此正虚邪实之证也。今脉见弦紧滑涩，弦紧之脉为寒凝血滞为主，还当急以活血止血温经为先。处方：炒灵脂40克，生灵脂30克，红糖250克。
服药2剂，经血大减，血块消失；继服4剂出血停止，腹痛亦大减。细察苔、脉，见脉弦细而涩，舌苔薄白。综合脉证，思之：脉已由弦紧滑涩转为弦细而涩，弦细之脉者气血俱虚，脾胃虚寒也。邪实已减，正虚为主，当以补益。治以健脾温中，大补气血阴阳。处方：黄芪15克，肉桂10克，党参10克，白术10克，茯苓10克，炙甘草10克，生地10克，川芎10克，白芍10克，当归10克，麦冬10克，半夏10克，附子10克，肉苁蓉15克，生姜3片，大枣5个。
服药25剂，脘腹疼痛消失，精神、食欲正常。此次月经如期来潮，经量不多，但稍有隐痛感，又服红糖50克、炒灵脂10克，10剂，愈。
某医云：余亦曾用活血止血，补气养血，温中散寒之药治之，然其不效者何也？答曰：《内经》、《金匮要略》两书为了解决这个问题均列专篇进行论述。你所应用药物恐未注意标本、缓急、先后也。标本、缓急、先后在诊断时应抓什么？应治什么？必须明确。根据我的经验，当数种病因、病机同时存在时，在诊断上要以脉为主，即脉表现什么证，就是什么证为急，脉表现什么证，就得先治什么证，然后再顾其他。否则，以症为主，以症为先，必然本末倒置，先后不分，治之不效。
2．病证繁多，中西乱投，不知标本，不审先后，其病不愈
古××，女，40岁。
风湿性心脏病、二尖瓣狭窄与闭锁不全、心房纤颤12年。慢性胃炎、十二指肠球部溃疡10年。血小板减少性紫癜5年，功能失调性子宫出血4年。医者先用西药治此害彼，治彼害此，始终难于奏效，后又改用中药补气养血、健脾温中、养心安神等病情日渐加重。细察其证，脘腹胀痛，疲乏无力，心悸心烦，失眠健忘，紫斑成片，消瘦乏力，纳呆食减，月经3个月一直淋漓不断，并曾崩血大下7天，发生休克2次，经过抢救才脱离危险，且趾指厥冷，手心烦热，口苦口干，舌苔白，舌质淡，脉虚大弦紧涩结。综合脉证，思之：脉虚大者，气血大虚也；弦紧者，寒凝也；涩者，滞也；结者，寒凝气结也，阴阳俱虚也。合而论之，乃仲景所云：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革”意也。治宜健脾温中，补气养血，理气活血，阴阳并益。处方：黄芪15克，肉桂10克，当归10克，川芎10克，生地10克，白芍10克，人参10克，白术10克，茯苓_10克，炙甘草10克，附子10克，麦冬10克，半夏10克，淡大云15克，生姜3片，大枣5个。
服药5剂，食欲、精神、睡眠、脘腹冷痛均好转，经血减少；继服上药40剂，诸证消失，经血停止，体重增加5千克。又间断服药120剂，经过多个医院检查，除风湿性心脏病、二尖瓣狭窄与闭锁不全外，诸证皆愈。
某医云：此人病情繁杂，实难措手，余亦曾处方论治，然多一剂效，二剂剧，其故何也？答曰：此病气血阴阳俱虚，五脏俱病，然以中气虚寒为主，对于此类证候，东垣、谦甫多主张从脾胃论治，因其脾胃一生则诸脏从之也，今之所以采用十四味大建中汤治之者，即宗东垣、谦甫治法也。
第四节儿科
小儿肺炎
1．谨察其证，参之脉腹二诊，予理气化湿，温化寒痰而愈
龚××，女，5岁。
发热，咳嗽1个多月。医诊肺炎。先以西药治疗20多天不见好转。后又配合中药麻杏石甘汤加味治疗7天亦不见改善。细审其证，发热，体温37．8℃，咳嗽，腹微痛微满，舌苔白，脉弦缓。综合脉证，思之：脉弦缓者，寒湿郁滞也。腹满，咳嗽者，肺与大肠气滞，宣降失常也。治宜理气化湿，温化寒痰。处方：旋覆花5克（布包），细辛1克，半夏3克，甘草1克，紫苏2克，香附3克，陈皮3克，茯苓3克。
服药1剂，诸证消失，继服3剂，愈。
某医问：肺炎诸医均云宜用麻杏石甘汤辈治之，然先生却弃之不用者何也？答曰：患者前已久用此类方剂不效者一也，脉见缓而腹满者二也。又问：为何腹满，脉缓者不宜用麻杏石甘辈？答曰：肺炎而见腹满脉缓者，《伤寒论》有桂枝加厚朴杏子汤一法，言其腹满者大肠气滞也。大肠气滞，肺气不得肃降者，非理其气不得喘定也。今之所以用金沸草散加理气之品，因其腹胀，因其肺与大肠相表里。
2．审其喘逆之声，参之寸口之脉，不胶病名，但予宣肺化饮而愈
贺××，男，8岁。
发热咳喘20多天。医诊支气管肺炎。先以西药治疗十几天不效，继又配合中药清热解毒，宣肺定喘之剂9天仍不效。细察其证，发热，体温37．6℃，咳喘，喉中有水鸡声，舌苔白，脉弦紧。综合脉证，喉中水鸡声者，寒痰也。脉弦紧者，风寒也，寒饮也。合而论之，乃寒饮蕴肺于里，复感风寒也。治宜温肺化饮，宣肺解表。处方：射干6克，麻黄3克，紫菀4克，细辛1克，五昧子1克，款冬花3克，半夏4克，甘草1克，生姜1片，大枣3个。
服药2剂，诸证消失，继服4剂，愈。
某医云：射干麻黄汤，乃仲景《金匮要略》方也，其本为治疗哮喘而设，今先生反用肺炎者何也？答曰：仲景射干麻黄汤为“咳逆上气，喉中有水鸡声”而设，而并未云其为哮喘病而专设者也。今医诊肺炎而证见“咳逆上气，喉中有水鸡声”，其证之表现与所论者相同，故亦用之。
3．谨察其脉，合之腹诊，参之于舌，知其秋季凉燥，予杏苏饮，愈
欧阳×，男，3岁。
发热，咳嗽20多天。医诊肺炎。先以西药治疗十几天不效，继又配合中药麻杏石甘汤加味治疗8天亦无功。细审其证，病于秋末，久咳不止，腹微满，身微热，体温37．6℃，舌苔白，脉浮缓。综合脉证，思之：秋季咳嗽者，秋燥为病也，治宜甘润辛凉，今反见腹微满，脉缓而浮，乃肺胃俱病，寒湿气滞也。治宜杏苏饮理气宣肺，解表止嗽。处方：杏仁3克，苏叶3克，陈皮3克，枳壳3克，前胡3克，半夏3克，葛根4克，木香3克，甘草1克，桔梗3克，茯苓1克。
服药2剂，诸证消失，继服4剂，愈。
某医问：杏苏饮乃吴鞠通《温病条辨》治秋燥方也，其用于感冒、支气管炎犹可，先生何用其治肺炎也？答曰：杏苏散为鞠通治秋燥而设之方，而未定其为治感冒、支气管炎之方。今脉证均符合鞠通所设之证，故用之而效。
厌食
1．不审病因，但予健脾消食，终难取效
和××，男，8岁。
食欲不振7～8个月。医诊厌食症。先予西药治疗3～4个月不效，继又改用中药健脾消食和胃、消食导滞之汤、丸剂3～4个月亦无效。细察其证，患者久嗜冰糕，舌苔白，脉弦紧，纳呆不渴，手足微冷。综合脉证，思之：小儿者，稚阴稚阳之体也，稍冷则阳伤，稍热则火炽，故小儿之病多或见寒盛之慢脾风和热炽所致之急惊风。今患者久嗜冰冷之品，损其脾胃阳气而脾不得磨谷，故纳呆食减，且脉、舌均可征验也。治宜拟温中散寒。然小儿稚阳稍过则伤，故只可少量服之。处方：丁香1克，苏叶1克，神曲3克，肉桂0．1克。
服药3剂，饮食大增，嘱其再用一周内服2剂，果愈。
2．稚阴稚阳，随拨随应，不可过用，过则为病
梁××，女，2岁。
饮食不佳半年多。医诊厌食症。始用西药治之不效，继用中药健脾和胃，消积导滞之剂亦不效。询治于余。云：脾胃虚寒。其父遵意予附子理中汤2剂，效仍不著。再邀余治。察其纳呆，苔白，脉弦缓。综合脉证，思之：此乃脾胃虚寒证也。治宜温中健脾。处方：宝宝一贴灵，贴脐部。一贴，贴3天后，食欲正常，愈。某医云：余遵师意用附子理中汤2剂，然仍不效者何也？答曰：小儿稚阴稚阳之体，随拨随应，不可过也。脾胃虚寒者，但用温热微助阳气尚可，若过剂则壅热不散，故你采用附子10克，党参10克，干姜10克，炙甘草10克，肉桂10克，丁香10克，砂仁10克不效，余仅小量温热之剂以助少火则愈也。
便秘
1．不思证脉，但予攻下，其病不解
梁××，男，4岁。
大便秘结1年多。医诊便秘。初以西药通便曾有十几天好转，然其后不再改善，继以中药七珍丹，以及攻下之剂，亦是开始有效，继再无功。细审其证，除大便秘结4～10天1次外，并见身体较瘦，食纳较差，舌苔白，脉弦紧稍数。综合脉证，思之：小儿稚阳之体，随拨随应，稍事攻伐，阳气必损，转运不能，故不通矣。治宜温阳通便。处方：厚朴3克，陈皮3克，甘草1克，香附2克，草豆蔻3克，木香1克，肉桂l克，大黄1克。
某医云：前医屡用大黄6克而不效，且久配芒硝之咸寒，软坚通便，尚见不效，你用大黄仅为1克岂能有效？答曰：《素问·灵兰秘典论》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”《素问·六节脏象论》云：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名日器，能化糟粕，转味而入出者也。”言其传化必赖于气。《素问·阴阳应象大论》云：“少火生气。”今以微温之火以助阳气，稍佐大黄之苦降，阳气一行，其便自通。又问：大黄、芒硝均攻下之品，因何不效？答日：久损阳气故耳。
药后，大便得行，又服1剂，大便1月内�
