686-中医临证经验与方法-第64节
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某医云：乳痈者乃热毒壅郁所致，为什么前用大剂清热解毒，活血消痈剂不效？而先生仅用蒲公英、银花等的1／4量却霍然而愈？答曰：本证脉沉弦滑数，说明郁乃是本病的主要问题，故急需理气、化痰、稍佐清热解毒之品即可，此时若过于冰郁其气，则气血愈壅，而病邪难解，所以但用解毒活血而不解。
2．冷热不同，效果迥异
商××，女，28岁左乳房红肿疼痛，发热10天。医诊急性乳腺炎。先以不断的热敷、西药治疗10天而加重，后以配合中药清热解毒剂而更甚。细审其证，左乳房红肿疼痛，高热，体温39．9℃，舌苔黄白，脉滑数。综合脉证，思之：药证合拍，何故不效？偶读《理瀹骈文》“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者，法。”《素问·至真要大论》“热者寒之，寒者热之”语，乃悟：此久用热敷之误耳。乃急令患者去热敷改为冷水毛巾频频敷之，1小时后，热退，肿减。5日后，肿消，热退，愈。
某医云：诸医均强调热敷而先生独主张冷敷其故何也？答日：乳痈初起无身热者可用热敷以助消散，若红肿，甚或已化脓者应冷敷以使其局限，若再身热炽盛者必须冷敷，否则使热人营血或热人心包而成危证矣。某医又云：冷敷、热敷尚有如此之不同？答曰：健康之人，冷热无甚差异，若正虚火炽者，治法稍有差异，则会立刻有变，正如仲景所说：“火邪虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。”
男性乳房发育症
察其病位，参之于脉，知其病机，予理气疏肝，化痰散结，愈
李××，男，20岁。
乳房肿大，隐隐作痛2个多月。医诊男性乳房发育症。先以西药治之不效，后以中药软坚散结之剂治之亦无功。细审其证，两个乳房均肿大如核桃，用手触摸或衣服碰触时疼痛，不红，不热，舌苔白，脉沉。综合脉证，思之：脉沉者，肝郁也。肿核而皮色不变者，痰凝也。治宜疏肝理气，化痰散结。处方：柴胡10克，赤芍10克，当归10克，青皮10克，橘叶10克，瓜蒌15克。
服药3剂，肿块缩小，疼痛减轻；继服10剂，诸证俱失。愈。
某医问：为什么前医用软坚散结之剂不效，今却用此法而取效？答曰：《素问·至真要大论》曾说“坚者削之……结者散之……适事为故。”“逆者正治，从者反治，从少从多，观其事也……逆之，从之，逆而从之，从而逆之，疏令气调，则其道也。”也就是说制方之法，非但要注意大的原则，亦且应该注意治法中的从逆多少，只有这样才能恰到好处，才能真正的疏令气调。前用诸方重用化痰散结，而缺理气疏肝，而本证却是一个脉沉气郁为主的证候，所以前方重用化痰散结而不效，今方重用疏肝理气而得愈。
胸壁结核
正虚邪实，补之不应，治从缓中补虚，其病始愈
柯××，女，35岁。
左侧胸部腋下与乳房之间有一小指大的溃破口，反复流脓6年多。医诊胸壁结核。先用西药、理疗治疗1年多不效，继又配合中药阳和汤、托里透脓汤等药加减3年多，亦不见明显改善。细察其证，在左侧腋前第三肋间有一豆大的溃破口，时时流出稀而白的脓汁，不痛，局部皮色微见紫黯色，平坦而不肿胀。一般深吸气时脓汁即出，呼气时脓汁即无，咳嗽严重时即有气泡不断从破口出逸出，消瘦乏力，皮肤干燥，纳呆食减，舌苔白，脉沉弦。综合脉证，思之：沉脉者，气郁也；弦脉者，肝也。局部紫黯者，寒也，瘀也。流稀脓者，痰也。治宜理气疏肝，活血化痰。处方：柴胡6克，枳壳6克，白芍6克，橘叶7克，白芥子3克，当归6克，青皮6克，远志4克。服药40剂，精神、食欲好转，脓汁减少；继服100剂，共计5个月，诸证消失，体重增加10千克，愈。
某医问：胸壁结核已经化脓者，诸家多主张补益之法进行治疗，然而本证却久治不效，其故何也？答曰：正如你所说的胸壁结核已经化脓者一般均应采用补益之法以使其托疮生肌得愈。然而本病脉见沉弦，沉弦之脉者为以肝郁气滞为主之脉，即所谓实邪为主之脉，所以只可以祛邪之法进行治疗。又问：如此久病竞用此小方小剂治之，不解也？答曰：仲景在《金匮要略》一书中曾阐明了一个重要原则，若虚极而脉证俱实者，治疗之时只可采用缓去其邪的方法，即所谓“缓中补虚”，“安中益气”法。否则则很容易补正留邪，祛邪伤正，病情延宕而不愈。
深静脉血栓形成
察其脉证，知其瘀血痰热，治以活血化瘀，化痰清热，始愈
高××，男，55岁。
左下肢肿胀疼痛1个月。医诊髂股静脉血栓形成。先以西药治疗半月效果不著，继又配合中药清热利湿之剂亦无明显效果。细审其证，左下肢从腹股沟区至足部均肿胀疼痛，按压腹股沟至小腿的内侧均痛，左腿较右腿为热，且身热（体温38．4℃），舌苔白腻，脉弦紧滑数。综合脉证，思之：脉滑数者，痰热蕴结也；弦紧者，寒也，结也。肿胀者，湿热也。合而论之，乃瘀血阻滞，痰热不化也。治拟除湿化痰，清热活血，佐以温化。处方：黄柏10克，苍术10克，制南星10克，桂枝10克，防己10克，威灵仙6克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，川芎10克，神曲10克。外涂：牛黄解毒丸，冷水化开，涂。
服药1周，肿痛消失，继服4剂，愈。
某医云：何以用清热解毒利湿之剂不效，而用上中下痛风方而病解？答曰：前后之方，用药相同者有二：一者清热，二者除湿；不同者亦有二：一日活血，二日温化。因其病在血分，痰血凝滞，非通阳不得行痹，非活血不得通络，而前用诸方无有也，故今以上中下痛风方而愈。
血栓性浅静脉炎
1．审其昼夜有别，知其阴虚相火，滋阴降火始愈
汪××，男，60岁。
右侧乳下有一索条状物，疼痛2个多月。医诊血栓性浅静脉炎。如予西药治疗40多天不见好转，继以中药清热解毒，利湿通络之剂20多天亦不见改善。细审其证，除右乳内侧有一索条状物约10厘米长，疼痛，发热外，并时见心烦，舌苔黄腻，脉弦滑。综合脉证，思之：胸胁者，肝肺所主之位也，脉弦滑者，痰火郁结于筋脉也。治拟疏肝理气，化痰泻火。处方：柴胡15克，半夏15克，瓜蒌40克，苏木6克，赤芍15克，黄芩10克，青皮10克，橘叶10克，夏枯草30克。
服药2剂，诸证不减，且出现夜间牙痛。思之：夜间牙痛者，阴虚相火炽盛也。加元参30克以滋阴降火。
服药6剂，肿痛大减，继服10剂，果愈。
2．审病位，知所主，察脉象，知病性，予疏肝理气，化痰泻火而愈
于××，男，56岁。
左乳下至左上腹一条索状物，疼痛，发热1个多月。医诊血栓性浅静脉炎。先以西药治疗20天不见好转，继又以中药清热除湿，活血化瘀14天亦无效。细审其证，除左侧胸胁至上腹部有一索条状物，疼痛，发热外，并见心烦头晕，口苦咽干，舌苔白，脉弦滑。综合脉证，思之：脉弦滑者，痰郁气结也，胸胁之位者肝肺所主也。治宜疏肝、化痰、清热、散结。处方：柴胡10克，半夏10克，赤芍10克，青皮10克，橘叶10克，瓜蒌30克，黄芩10克，当归10克，夏枯草15克，连翘10克。同时外用：牛黄解毒丸，冷水化开，外涂。
服药4剂，肿痛大减，继服10剂，愈。
某医云：诸医多言急性期间，治宜清热利湿，活血化瘀，然本证用之无效，其故何也？答曰：喻昌《医门法律》日：“凡治病不明脏腑经络，开口动手便错，不学无术，急于求售，医之过也。”《素问·至真要大论》说：“近者奇之，远者偶之，汗者不以奇，下者不以偶，补上治上制以缓，补下治下治以急。急者气味厚，缓则气味薄，适其至所，此之谓也。”言制方非得要法对，而且要适其至所，前方所用之法均正确无误，然未至其病所，今余用方取效者正在于此。
血栓闭塞性脉管炎
1．泥于温阳，固于活血，胶于补益，不审其脉，不知随证，其病不解
畅××，女，35岁。
间歇性跛行，腿及两足疼痛5—6年。医诊血栓闭塞性脉管炎。先用西药、理疗治疗1年多不效，继又配合中药活血通经、温经通络、补气养血、温肾通阳等剂千余帖，不但疼痛不减，而且日渐加重。近半年来，两足颜色逐渐由苍白冰冷转为紫黯冰冷，两个月来，两足拇趾、食趾均由紫黯转紫黑，且甲角已溃烂，疼痛昼夜不已。细审其证，除上述诸证之外，并见两足趺阳脉均不能测出，舌苔白，脉弦滑数。综合脉证，思之：弦脉者，肝胆之脉也；滑数者，痰火郁结也。合之与症，乃痰火郁结，三焦阳气不得外达。治拟理肝胆，调三焦，化痰火。处方：柴胡10克，黄芩10克，龙胆草10克，竹茹15克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，滑石15克，竹叶10克，夜交藤30克。
服药10剂，四肢转温，疼痛稍减；继服30剂，两足趾溃烂部已愈合，紫黑部转红润，几近正常之色，疼痛消失；又服20剂，果愈。
某医云：柴芩温胆汤治血栓闭塞性脉管炎，余从未闻之，然其效却甚著者何也？答曰：活血、温经、补益为诸医常用法也，然其不效者何也？未“观其脉证、知犯何逆，随证治之也”。又问：脱疽医家都介绍用四妙勇安汤，然本例余数用其方却无效者何也？答曰：脉弦滑数者，痰火郁于三焦、肝胆也，非用解毒养阴之法可治也，故不用四妙勇安汤而用柴芩温胆汤而愈也。
2。不察脉证，不知变化，泥于成方，固于成法，久治不愈
郑××，男，40岁。
右足冷痛1年多，色紫变黑溃烂6个多月。医诊血栓闭塞性脉管炎坏死期。先用西药治疗3个月不效，继又用中药阳和汤、当归四逆汤，以及温阳益气活血之剂不效。半年前，因左足拇指冷痛，色变紫黑，疼痛难忍，昼夜不能入睡，行拇趾截除术，术后创面2个月不但没有新的肉芽生长，而且发现足背及小腿更加疼痛难忍。细审其证，拇趾已截除，其创面无新的肉芽生出，足背微见肿胀，小腿疼痛，但不红肿，按其右足较左足为冷，头晕头痛，心烦心悸，纳呆食减，舌苔薄白，脉弦涩不调。综合脉证，思之：脉弦者，肝脉也；弦涩不调，寒滞肝脉也；心烦心悸，头晕头痛者，肝郁血虚，郁而化火也。治拟养血疏肝，活血泻火，佐以温化。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，茯苓10克，甘草10克，干姜3克，薄荷3克，丹皮10克，栀子10克，丹参15克。
服药4剂，头晕头痛，心烦心悸，纳呆食减，小腿疼痛均好转，但创面仍然不见新的肉芽生长；继服4剂，不但其他症状明显改善，亦且创面有新的肉芽生长；再服40剂，诸证消失，愈。
某医云：本病诸医在未出现坏死现象之前，多主张温阳活血益气，坏死以后多主张用顾步汤、四妙勇安汤，然何久用之不效，而反剧？逍遥散本非治疗本病之药，然用之效果甚佳？答曰：中医治病的特点和优点是辨证论治，仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中强调的辨证论治依据是一脉象，二证候。而尤其重视的是脉象。今本病患者脉始终以弦涩不调为主，脉涩不调之脉为肝脉，为寒郁化热，而不是阳虚、气虚、瘀血、热毒，所以未坏死前用阳和汤、当归四逆汤等无效，坏死后用顾步汤、四妙勇安汤均无效。逍遥散者，养血疏肝之方，若再加干姜之温散，丹皮、丹参、栀子之泻火，则非但肝郁可解，亦且寒凝可散，郁热亦可得消。
急性阑尾炎
不审脉象，囿于成方，不予理气，反予寒下，治之不效
张××，男，24岁。
右下腹剧烈腹痛不止2天。医诊急性阑尾炎。先以抗生素、中药大黄牡丹汤加减治之不效，建议手术治疗。因患者拒绝手术，改请中医治疗。细审其证，右下腹剧痛，拒按，且有明显的反跳痛，舌苔白，脉沉。综合脉证，思之：脉沉者，气郁也；大肠与肺相表里。证脉合参，乃肺与大肠气郁不行所致。治宜拟理气为先。处方：桔梗30克，枳实30克，白芍15克，败酱草30克。
服药40分钟后，腹痛渐减，1小时后，矢气数次，腹痛顿失，又服1剂，愈。
某医云：大黄牡丹汤乃治阑尾炎之名方，今先生不用其方，却采用排脓散治之者何也？答曰：大黄牡丹汤乃《金匮要略》治肠痈方，《金匮要略》云：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。”而前医已用之无效，故不可再予之。且其脉沉，沉为气郁，气郁者，当理气，故治宜排脓散加减治之。
慢性阑尾炎
不审经络，不察病位，不审其脉，但宗活血，治之不愈
