686-中医临证经验与方法-第60节
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服药6剂，眼、面颊肌肉僵紧好转，呼吸困难，吞咽困难稍有改善。继服6剂，诸证非但不减，亦且有较上次就诊时加重的感觉。再审其脉，两脉由弦紧而数转为濡缓，舌苔白。因思脉濡缓者，气阴两虚，痰郁气结也。治宜补气养阴，理气化痰。处方：黄芪15克，当归6克，党参10克，麦冬10克，、五味子10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草10克，菖蒲10克，远志10克，生地10’克。
服药4剂，呼吸困难、吞咽困难、发音困难均好转，但继服2剂后，非但呼吸困难、吞咽困难、发音困难不再继续好转，而且眼、颊颈部肌肉发僵发紧的感觉有些加重。再审其脉弦紧而涩。因思涩脉者滞也。因拟疏肝化饮，温经平肝。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，人参10克，甘草10、克，生姜10克，大枣5个，桂枝10克，茯苓15克，熟军3克，龙骨15克，牡蛎15克，白术10克。
服药8剂，眼、面颊、颈项、咽喉、腹部发紧发僵的情况明显好转，有时2—3个小时几乎与常人无有不同。再服2剂，诸证非但不减，且有轻度反复之状。察其脉转濡缓，舌苔白，再予补气养阴，理气化痰治之。处方：黄芪15克，当归6克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草10克，菖蒲10克，远志10克，生地10克。
其后，但见脉濡缓，即予补气养阴，理气化痰方；但见弦紧，即予疏肝化饮，平肝理筋方，如此治疗3个多月，服药87剂，诸证消失，愈。
2．难证审脉，辨脉论治，随脉用方，不可拘泥
贺××，男，60岁。肌肉僵直、痉挛抽搐2年多。医诊僵人征群。先用西药治疗7个多月不效，后又配合针灸、按摩、中药活血通络、熄风解痉等治疗亦不见改善。细审其证，头、脸、颈项发僵发紧，呼吸、发音、吞咽、睁眼、张嘴均感困难，头项不能随意活动，两臂、两手发僵发抽，时时全身抽痛，头脑烦乱不安，失眠健忘，两耳鸣响，听力下降，舌苔白，脉弦紧数。综合脉证，思之：脉弦紧而数者，肝郁气结，寒饮内郁，郁而化风也。治宜疏肝解郁，化痰熄风。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，人参10克，甘草10克，生姜3片，大枣7个，桂枝10克，茯苓15克，熟军3克，龙骨15克，牡蛎15克。
服药10剂，诸证不见进退。再审其脉虚大弦紧。综合脉证，思之：脉虚大弦紧者，气阴两虚，湿热不化，清升浊降失职耳。治拟益气养阴，燥湿清热，升清降浊。处方：人参10克，甘草6克，黄芪15克，当归6克，麦冬10克，五味子10克，青皮10克，陈皮10克，神曲10克，黄柏10克，葛根15克，苍术10克，白术10克，升麻10克，泽泻10克。
服药10剂，除精神稍有好转外，他证均无改变。察其脉弦滑而数，舌苔白。思之：脉滑数者，痰火也；弦数者，肝火也。综而论之，乃痰火郁结在肝胆也。治宜疏肝解郁，化痰泻火。处方：柴胡10克，半夏10克，竹茹10克，枳实10克，滑石15克，竹叶10克，龙胆草10克，黄芩10克，夜交藤30克。
服药6剂，诸证大减，继服20剂，诸证尽失，愈。
某医云：既然前用诸方无效，何不径直用柴芩温胆汤治之？答曰：柴芩温胆汤者，疏肝解郁，化痰泻火之方也，只可用于证见脉弦滑而数之证，不可用于他证也，故不能径直应用柴芩温胆汤进行治疗，此其原因之一也。本病之始见脉弦紧而数，弦紧而数之脉乃肝郁气结、寒饮内郁之脉，寒者当温热，今虽用柴胡加龙骨牡蛎汤而证未见减，而脉却转为虚大弦紧，说明寒饮已微除也，不除邪焉能扶正，此其原因之二也。本病应用柴胡加龙骨牡蛎汤后，邪微除，而正见大虚，故以扶正为主以治之，致正稍复而后始能驱邪，此其原因之三也。
原发性直立性低血压
1．察脉沉弦细涩，知其为肝郁气结，寒饮阻滞，予疏肝理气，温阳化饮而愈
李××，男，45岁。
头晕，阵发性晕厥1年多。医诊原发性直立性低血压。先以西药治之不效，后又配合中药补中益气汤治之，不但血压不见上升，反而头晕更加严重。特别是最近半年多以来，经常感到头重脚轻，疲乏无力，有时一站立即突然面色苍白，汗出恶心，继而突然晕厥，血压下降至68／45mmHg。尤其是最近一周以来，头晕乏力特别严重，并曾在站立的一瞬间晕厥过2次。细审其证，除眩晕，疲乏无力之外，并见心悸心烦，时或逆气上冲，纳呆食减，胸胁苦满，口苦咽干。舌苔薄白，脉沉弦细涩。综合脉证，思之：脉沉者，气郁也；弦脉者，肝脉也；细涩者，阳气不足，寒饮内停也。合之于症，知其乃肝郁气结，寒饮内停，郁而化热，上热下寒之证也。治拟疏肝理气，温阳化饮，清上温下。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，人参10克，甘草10克，生姜3片，大枣5个，桂枝10克，茯苓15克。
服药3剂，头晕，心烦心悸，胸胁苦满等证均减，且6日内未见晕厥现象发生，继服20剂，诸证消失，站立时血压不见降低，愈。
某医云：诸家之报道和部分中医教材均云：低血压用补中益气汤进行治疗，何本病用之非但不效，而反剧也？诸家未见其有用疏肝理气治低血压病，而用之反倒显效者又何也？答日：作为一个科学工作者，最重要的莫过于实事求是，最重要的莫过于紧紧抓住实践是检验真理的原则不放。作为中医、西医两条理论体系怎么结合？我认为我们考虑问题时也应按照以上两条原则去考虑。对于应用中医理论容易说明，而在实践中又有卓越疗效，但用西医理论不能解释的，我们只能在发展中去认识，去发现其未发现的机制。对于应用西医理论容易解释，而在实践中却无效果，但用中医理论不能够解释的，也应在科学研究中逐步发现其真正的科学原理。我认为在科学的研究中，切切需要忌讳的一条是单纯的凭想象和推理去处理问题。本病患者，从诸医书的病例来看，都说是脉沉弦细涩。沉脉诸代脉书均云为气郁之脉，这也是每个医生都承认的。可是治疗用方时偏偏还用补中益气汤，郁证用补，岂能不郁，因此血压不但不见上升，而反下降。
2．肝郁血虚，郁而化火，治宜疏肝，养血泻火
黎××，男，50岁。
头晕目眩，不能站立，甚或晕厥2个多月。医诊原发性直立性低血压。始以西药治疗不效，继又配用中药补中益气汤加减而更甚。察其头晕目眩，不能坐立，坐立时非但头晕，而且血压下降至60／38mmHg，有时一从沙发上站立于地即突然面色苍白，汗出恶心，而晕倒在地，且见胸满心烦，纳呆食减。舌苔白，脉沉弦细数。综合脉证，思之：脉沉者，郁证也；脉细者，血虚也；数者，热也，火也。合之与症，乃肝郁血虚，郁而化火也。治拟疏肝理气，养血泻火。处方：柴胡10克，当归10克，枳实10克，白芍10克，郁金10克，青皮10克，薄荷6克，栀子10克，甘草6克。
服药4剂，头晕大减，食纳，精神倍增，继服10剂，诸证消失，血压正常，愈。
3．脉弦而数，知其为肝胆实火，予清肝泻火，愈
郝××，女，45岁。
头晕乏力，不敢站立半年多。医诊原发性直立性低血压。先予西药治疗3个多月不效，后又配合中药补中益气汤加减而头晕更甚。察其头晕不敢站立，血压坐位时45／30mmHg，平卧位时56／38mmHg，胸满心烦，时或头脑胀痛，舌苔黄白，脉弦数。综合脉证，思之脉弦而数者，肝胆实火也。合之与症，乃肝胆实火夹湿所致。拟用泻肝胆实火，清三焦湿热。处方：龙胆草10克，柴胡10克，泽泻10克，车前子（布包）10克，木通10克，生地10克，当归10克，栀子10克，黄芩10克，甘草10克。
服药2剂，头晕大减，继服6剂，诸证消失，愈。
某医云：血压低乃中气下陷不升所致，何先生反用龙胆泻肝汤之苦降泻火？答曰：血压低就是气虚清阳不升所致的论点，不但论据不足，而且与事实不符，所以以推理、想象为基础的结论也是不正确的。本证从脉证来看均是肝胆实火证，故以龙胆泻肝汤治之而获效。
4．脉见弦滑而数，知其为痰火郁于肝胆，予疏肝、化痰，泻火而愈
周××，女，35岁。
头晕乏力，不敢站立1年多。医诊原发性直立性低血压。先予西药治疗不效，后又配合中药补中益气汤加减而症状反见加重。细审其证，除头晕乏力，不敢站立外，并见失眠心烦，口苦口粘，舌苔白，脉弦滑而数。综合脉证，思之：脉弦数者，肝胆实火也；滑数者，痰火也。合之与症，乃肝胆实火，痰火相合之证也。治拟化痰、理肝、泻火。处方：柴胡10克，黄芩10克，龙胆草10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，滑石10克，竹叶10克，夜交藤30克。
服药4剂，头晕乏力，失眠心烦诸证均减，且血压亦由70／50mmHg升至120／80mmHg，继服6剂，诸证消失，愈。
某医云：本例曾久用补中益气而血压反见下降者何也？答日：低血压病之因于气虚清阳失升者，补中益气汤自为最佳处方，然因痰火所致者，非但用补中益气汤不效，亦且会使其加剧也。
自发性多汗症
1．胶着补益，湿热反盛，耗气伤阴，汗出溱溱
曹××，男，43岁。
下肢沉重乏力7—8年，经常汗出5～6年。医诊自发性多汗症。先予西药治疗3年多不效，后又配合中药敛汗固表之剂，而汗出更甚。细询其证，从腰以下至足特别沉重乏力，甚至感到难于抬腿，汗出溱溱，甚或汗出如豆，而上半身却不汗出，纳呆食减，口干不欲饮，或见烦渴多饮，虽饮2～3暖瓶水亦难解渴，胃脘痞满，舌苔黄白而腻，脉濡缓。因思脉濡缓而下肢沉重者湿热蕴结也。合之与舌、症，乃湿热郁滞，清升浊降失职耳。因拟：防己10克，桂枝10克，党参10克，生石膏15克，生薏米15克，木瓜10克，滑石10克。
服药4剂，汗出大减，下肢沉重明显减轻。继服10剂，汗出得止，下肢沉重亦随之消失。
某医云：前用敛汗固表而汗出反甚，后用除湿清热而汗出反愈者，何也？答曰：自汗盗汗者固以虚证者为多，因此多用敛汗固表法进行治疗。但本证之自汗却非虚证之自汗，而是蕴热之蒸汗，故当治湿热之蕴蒸，湿热除则汗自止。至于为什么用敛汗固表法而反剧，实因敛汗固表以助邪气之蕴热耳。
2．不遵脉证，但守补益，郁火反炽，汗出更剧
靳××，女，49岁。
阵发性汗出5年。医诊自发性多汗症。先予西药治疗2年多不效，后予中药敛汗固表之剂治疗3年仍不效。且近年来汗出较前更加频繁，为此经常影响工作和生活。细询其证，汗出多发生在白天，每次发病，先感腹部有股热气上冲，冲至胸头则感全身烦热，继而全身大汗，约1～2秒钟后，即烦热消失，汗出亦止，且时时头晕头痛，胸满心烦，舌苔白，脉弦而滑。综合脉证，思之：脉弦者，肝病也；滑者，痰火也。合之于症，乃痰火郁结在肝胆也。治拟疏肝泻火，化痰解郁。处方：柴胡6克，当归9克，白芍15克，白术9克，茯苓9克，甘草6克，薄荷4克，栀子10克，生姜3片，龙胆草10克，元参15克，丹皮9克，黄芩9克，瓜蒌15克，丝瓜络9克。
某医云：如此汗出之重证，岂可不用敛汗固表者也？答日：敛汗固表实为治疗汗证之第一大法，故诸医都遵之。然本证虽遍用固表止汗之剂，却由一日汗出一次增至每日汗出十余次，这种事实说明敛汗固表之剂不可予也。张景岳《景岳全书》云：“汗由血液本乎阴也，《经》日：阳之汗以天地之雨名之。其义可知。然汗发于阴而出于阳，此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气，故凡欲疏汗而不知营卫之盛衰，欲禁汗而不知橐龠之牝牡，亦猫荡舟于陆，驾车于海耳，吾知其不败不已也。”汗既为发于阴而出于阳，那么影响发于阴而出于阳的因素是什么呢？今从其脉证来看为痰火郁结在肝胆，而非卫气之不固，故治宜疏肝解郁，化痰泻火，而不可予补益敛汗以助火邪。
服药4剂，汗出减少，继服6剂，汗出消失，他证亦减七八。
3．半身汗出，非瘀则郁，反与补益，壅其气血，汗出必剧
康××，男，40岁。
阵发性半身汗出半个多月。医诊自发性多汗症。先予西药治之不效，后以中药敛汗固表仍不效。细询其汗出之状，发病伊始先感全身一阵烦热，继而瞬间左半身汗出如珠，2～3秒钟后瞬间即热止汗消。1日数次。别无所苦，舌苔薄白，脉弦涩不调。综合脉证，思之：脉弦者，肝脉也；涩者，滞也、瘀也、寒也；弦涩并见者，寒饮内郁，肝木失达也。合之于症，乃寒饮内郁，肝木失达�
