686-中医临证经验与方法-第56节
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某医云：此病如此之剧，何仅用补中益气汤以治之？答日：此病发于每日之早晨，早晨，《内经》称为朝，即约为卯辰时，此时为阳气初生之时，阳虚挟郁者，升发不利，故疼痛大作，至午时阳气盛而痛减，乃阴阳相对平衡之所为，此证非但补之所能解，必须补中佐升佐散方为正事，故以补中益气治之。又云：疼痛如此之剧，何不用蜈蚣、全蝎？答曰：风寒闭郁，阳气闭郁者，还是以散风升阳之味较好，故加羌活、而不用蜈蚣、全蝎。君请看东垣之著，用羌活、防风、白芷、细辛、独活，而不用蜈蚣、全蝎者，亦在此耳。
服药4剂，头痛顿失，其后又服40剂，果愈。
3．察脉验证，两相比较，知比例之多少，始得全功
张××，男，40岁。
头晕头痛，时轻时重5年多。医诊血管性头痛。先以西药治疗2年多不效，后又配合中药平肝泻火、滋阴平肝、疏风散寒，以及蜈蚣、全蝎、蜂房之属与针灸等治之2年多仍不效。审其头痛之状，均呈阵发性，每次发病之前，先发现昼夜不能入睡2—3天，接着突然感到头胀头痛，进而剧烈发作，头痛如裂，恶心呕吐，心烦意乱，时时烦热向上冲逆，胃脘悸动不已，胃脘满胀，一天后头痛开始减轻，并感到特别疲乏思睡，头脑不清，思维和记忆力几乎全部丧失，这种情况约2天左右，诸证逐渐消失，并感几乎和无病一样。这种情况，开始时，约3～4个月1次，最近3个月来几乎每月都发。舌苔白，脉弦紧而数。综合脉证，诊为痰饮蕴伏，肝木失达。治拟化饮理肝。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，党参10克，甘草6克，生姜3片，大枣5个，桂枝10克，茯苓15克，熟军4克，龙骨15克，牡蛎15克。
服药3剂，头痛顿止，继服7剂，他证未作。其后又服30剂，停药观察半年，愈。
某医云：前用诸方之不效者，何故也？答曰：痰饮不化反用阴药之胶固也。徐灵胎、清代之大医家也，在评仲景立方，天士立法时，特别称道苦辛通降法为治胶结痰饮之大法，而前用诸药恰巧违反此一立法。今柴胡加龙骨牡蛎汤者，既有苓桂剂之化饮，又有黄芩人肺之上苦，大黄人大肠之下苦，既有生姜之辛散，又有桂枝之辛通，且有柴胡之理肝胆，故郁结之痰饮可一举而消也。所以头痛可迅速消解也。又问：余亦曾用柴胡加龙骨牡蛎治之，然其不效者，何也？答曰：大法、方剂均同而不效者，恐药物之间的比例有别也？云：其他药味药量均同，而仅大黄用量有别也。答曰：你用大黄10克、我用熟军4克，其因恐就在此耳。大黄10克重在泻下，熟军4克仅用其苦降，而不用其泻下也，如此可辛通有余而苦降不足，痰饮易化也。若用大黄10克则苦降有余，辛通不足，解郁火有余，而化饮不足，此仲景柴胡加龙骨牡蛎汤意也。
4．虚实并见，寒热共存，不审脉象，不察转变，治之不效
郑××，男，48岁。
头痛牙痛8年多。医诊血管性头痛、三叉神经痛。先以西药治疗数年效果不明显，继又配合中药龙胆泻肝、川芎茶调、归脾、补心等剂、针灸治疗数年亦无微功。审其头、眼眶、面颊、牙龈均痛，其痛时为钝痛，时为闪电样剧痛，且视物昏花，头晕耳鸣，心烦心悸，纳呆食减，口苦咽干，舌苔白，指趾厥冷，而手心反热，脉沉弦而涩。综合脉证，诊为肝郁气结，寒饮内郁，郁而化火，上热下寒证。治用疏肝理气，温阳化饮，清上温下。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，甘草6克，生姜3片，大枣5个，桂枝15克，酒军3克，龙骨15克，牡蛎15克。
服药4剂，头痛、牙痛，头晕耳鸣俱减，继服4剂后，诸证不但不减，反有加重之势。再审其脉虚弦而滑。思之：脉虚者，气阴俱虚也；滑者，痰热也。合之于症，乃气阴两虚，痰热内郁也。治拟补气养阴，理气化痰。处方：黄芪15克，当归10克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草6克，菖蒲10克，远志10克，川芎10克，知母10克。
服药6剂后，头痛消失，他证亦减；继服40剂，诸证尽失，愈。
某医云：余治此病人常常是初药有效，继服无功，此何故也？答：这种情况在疑难复杂疾病中非常多见，这主要是本病大都虚实并见，寒热共存之故，如何治？我认为一注意先后，二注意随证。怎么注意？宗脉即可。
5．寒热当分，经络当明，本末当清
徐××，女，62岁。
反复发作性剧烈头痛呕吐40年。医诊血管性头痛。先以西药久治不效，后又以中药补气养血、和胃降逆、平肝潜阳、疏风散寒等剂，以及针灸、按摩、气功等亦无功。细询其证，结婚以后，性欲要求比较旺盛，但不久即发现每次性交之后，即感头胀隐痛，至30多岁时，每次性交之后，即头痛纳呆，甚至几天头痛的不能坚持工作，头痛停止后，又有性欲要求迫切的感觉，但一性交又头痛几天不能工作。至40岁左右时，性欲要求不如以前那样迫切，头痛也渐减少。但头痛的剧烈程度和时间却较前更加严重，每次同房发生快感时，即突然感到头顶灼热，迅即剧痛，恶心呕吐，滴水不入，接着连续头痛、呕吐，烦躁不安，难于入睡十几天。最近数年以来，以上症状持续的时间更加延长。近两年来，由于忙碌，经常出差不在，夫妇未曾同居，所以一直没有发生头痛。在两个多月前，由于工作已告一段落，而性交一次，在此次性交达于兴奋高潮时，突然感到头顶灼热，迅即转为头痛呕吐不止，立即请本单位医生救治，不效，又转至某院进行治疗。先以西药、支持疗法治疗一个多月不效，又请中医以川芎茶调散、二陈汤等加减治疗20多天仍不效。再邀余前往会诊治疗。察其除头顶灼痛，频繁的呕吐外，并见其烦躁不安，舌苔薄白，脉弦紧。综合脉证，思之：巅顶头痛者，肝也；弦紧之脉者寒也。合而论之，乃肝寒厥逆头痛之疾。治宜温肝降逆。处方：吴茱萸10克，人参10克，当归10克，白芍10克，生姜4片，大枣7个。
服药4剂后，头痛大减，呕吐停止，食欲增进，又服上药6剂，痛减八九，食欲，睡眠恢复正常。3个月后，又因再次性交，头痛又发，但较上次头痛明显为轻，且未发现呕吐，复与上方10剂服之，诸证不减。再察其证，除头痛、失眠之外，并见两脉尺弱寸盛而弦细。因思尺脉者，肾脉也，且见足冷，必肾阳亏损，厥气上逆所为耳。因拟温肾纳气。处方：沉香10克，补骨脂10克，骨碎补10克，硫黄1克，肉苁蓉15克，吴茱萸10克，当归10克。
服药10剂，头痛消失。继以上方为丸，每次3克，每日2次，服药3个月，果愈。
某医云：余亦曾用温胃降逆，然其不效者何也？答曰：本证之始确为肝胃之证俱见证，故以肝胃之方治之而取效，然其用温胃降逆何其反不效也？经络不同耳。喻嘉言云：不明脏腑经络，开口动手便错，意即此耳。仲景《金匮要略》云：“干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。”在《伤寒论》一书中列于厥阴篇，即指能治厥阴头痛也。然本病病程甚长，且肾气亦衰，故寒厥上逆而头痛，因此改用温肾降逆治之。
6．治病宗法，而不可泥方，此中医之大法也
邵××，女，48岁。
头痛头闷时或剧痛难忍3年多。医诊血管性头痛。先用西药治疗年余不效，继又以中药补气养血、活血通络、清肝泻火、虫药止痛，针灸、按摩等亦不功。细审其除头闷头痛，时见剧痛外，并见面色虚浮皓白，神疲乏力，白带增多，月经失调，舌苔薄白，脉濡缓。综合脉证，诊为脾虚湿盛，肝木失达，清阳失升。治拟健脾除湿，理肝升阳。处方：白术50克，山药50克，党参10克，白芍10克，车前子10克，苍术9克，甘草10克，陈皮10克，柴胡4克，荆芥4克。
某医云：此乃傅氏女科第一方完带汤也。完带汤乃治白带之方，何先生用其治头痛之证？答曰：傅青主《女科》云：“夫白带乃湿盛而火衰，肝郁而气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血以为经水，反变成白滑之物，由阴门直下，欲自禁而不可得也。治法宜大补脾胃之气，稍佐以疏肝之品，使风木不闭塞于地中，则地气自升腾于天上，脾气健而湿气消，自无白带之患矣。”完带汤者，“脾胃肝三经同治之法，寓补于散之中，寄消于升之内，升提肝木之气，则肝血不燥，何至下克脾土，补益脾土之元，则脾气不湿，何难分消水气，至于补脾而兼以补胃者，由里以及表也。脾非胃气之强，则脾之弱不能旺，是补胃正所以补脾耳。”本证虽非白带之病，而其病机亦与完带汤所治之证相同，故仍可以完带汤治之。此即所谓重法而不重方也。
眼药6剂，精神、食欲好转，头闷头痛消减六七。继服4剂，诸证不减。再审其脉虚弦而滑，舌苔薄白。因思脉虚者，气血俱虚也；弦滑者，痰热郁于肝胆也。治宜补气养血，理气化痰。处方：黄芪15克，当归6克，党参10克，麦冬10克，五味子10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草10克，菖蒲10克，远志10克，生地10克。
服药10剂，诸证消失，后果愈。
某医云：完带汤、加减十味温胆汤两方均能除湿，然用完带汤不效，用加减十味温胆汤有效，其故何也？答曰：痰与湿虽属同类，然有其不同耳，故改用祛痰而取功耳。
7．久用气药，阴液因伤，不知变化，病必延宕
续××，男，12岁。
头阳白穴附近约指头大一片疼痛，痛则恶心呕吐，视物昏花6年多。医诊神经血管性头痛。先用西药治疗1年多无明显效果，继又配中药祛风散寒，活血止痛之剂治疗2年多亦不见好转。最近半个多月以来，又以针灸治之，其痛更甚，特别是近1周来，几乎每天都剧痛3～4次，每次少则几秒，多则3分钟，且见一痛即剧烈呕吐，视物昏花，疼痛一止即昏昏欲睡。细审其证，除头痛外，并时见心烦不安，舌苔白，脉弦紧。综合脉证，诊为肝郁气结，痰湿内蕴。治拟疏肝理气化痰。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，党参10克，甘草6克，生姜3片，大枣5个，桂枝10克，茯苓10克，熟军3克，龙骨15克，牡蛎15克。
服药6剂，头痛大减，由每日头痛3—4次，减为每周仅发2次，而且发作的时间亦明显减少，但继服至第10剂时疼痛不但不再继续减轻，而且反有加重之势，仅近2天即头痛发作3次。再审其证，舌苔薄白，舌尖稍红，脉弦小数。综合脉证，思之：此乃少年稚阴稚阳之躯，久久必然阴津亏损，风邪乘虚而入。治宜养阴益血，佐以散风止痛。处方：JII芎6克．防风4克，元参30克，当归10克，白芍12克。
服药10剂，头痛消失，继服10剂，果愈。
某医云：川芎、防风均止痛之品，今头痛甚剧，反以微量治之，吾甚不解也？答曰：本证阴血不足，若以大剂风药以耗血散血则病必剧，故只可以量少之风药内服，因恐其伤血也。
8．郁火当散，实火当泻，泻散不当，其病难瘳
钱××，女，58岁。
左侧头部、上牙、耳、颧、鼻孔疼痛15年多。医诊三叉神经痛、血管性头痛。先用西药与酒精封闭，曾经有一度有所减轻，但不久疼痛更加严重，后又配合针灸、散寒止痛之剂，亦是开始减轻，其后更剧，特别是近3个月来，疼痛一直持续不止。细审其证，疼痛如绞，上下牙不敢闭合咀嚼，亦不敢用鼻大吸气，心烦不安，食欲不振，大便干，口干舌燥，舌苔黄白，脉弦紧而数。综合脉证，思之：此乃肝胆相火内郁而外受风寒也。治宜拟清泻肝火，外散风寒。处方：防风10克，细辛3克，龙胆草10克，栀子10克，黄芩10克，柴胡10克，生地10克，车前子10克（布包），泽泻10克，木通10克，甘草10克，当归10克。
服药1剂，疼痛大减，但当服至第7剂时疼痛不再继续改善。综合脉证，反复思考：此乃久病由气及血，当在散寒、泻火的同时，酌加养血泻火之品。处方：川芎15克，生石膏40克，元参60克，龙胆草10克，当归15克，细辛3克。服药6剂，其痛大减，继服50剂，愈。
9．元参养阴，善清浮火，量少力微，亦难奏效
吴××，女，成。左偏头痛十几年。医诊血管性头痛。始用西药稍有缓解，继续用药则无效果，后配中药祛风散寒、补气养血、益血安神，亦只开始有效，继而无功。细审其证，头痛头闷，时而钝痛，时如锥刺，时或吐泻，痛止后则嗜睡乏力数天，其后又见失眠心烦，胸满心悸，月经失调，舌苔薄白，脉弦细。综合脉证，思之：此肝郁血虚为本，肝火为标也。治宜疏肝养血泻火。处方：柴胡10克，当归10克
