686-中医临证经验与方法-第38节
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气阴，益脾肾，化痰饮，降冲逆，交心肾。处方：黄芪15克，人参10克，当归10克，麦冬10克，五昧子10克，生地20克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，苍术10克，肉桂10克，防己10克，生石膏15克。
服药7剂，精神、食欲好转，心悸气短明显改善，在他人搀扶下已能走100多步远；继服上药60剂，精神、食欲大增，体重恢复至55千克，尿常规阴性，心电图正常。
4．肝郁血虚，不予疏肝养血，惟从活血化痰论治，久久不效
郝××，男，49岁。
冠心病、心房纤颤、左束支传导阻滞1年多。医除予西药外，并予活血化瘀之中药治之，效不著。审视其证见心悸气短，心前区憋痛，急予小柴胡加瓜蒌方10剂治之，不效。再审其脉弦细而涩，舌苔薄白。因思：弦细之脉者肝郁血虚也；涩者，气滞血瘀也。前方之用活血、化痰不效者，其一为未养血，其二为未治血故耳。乃拟养血疏肝。逍遥散加味：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，茯苓10克，甘草10克，生姜3片，薄荷3克，青皮10克。
服药7剂，诸证大减，继服上药3个月，共服药80剂，愈。
5．气血俱虚，气滞血瘀，湿郁不化，不识夹杂多少，但或补或泻，其病难愈
薛××，男，65岁。
冠心病，心房纤颤8年多。曾反复住院治疗达4年余，然其效不著。审其除西药外，仅用中药养心安神、活血通脉、宽胸通阳等方即达近千剂。细询其近半年来，心悸心烦尤甚，有时心跳有暂停之感，有时心前区刺痛，有时胸微满，精神、食欲正常。舌苔薄白，舌质微暗，脉虚弦涩结或数促兼见。综合脉证，诊为气血俱虚为本，气滞血瘀，湿郁不化为标。拟用补气养血以培本，理气活血，燥湿健脾以治标。处方：黄芪30克，当归10克，丹参30克，党参10克，黄精10克，生地10克，苍术15克，白术10克，青皮10克，陈皮10克，柴胡10克，三棱10克，莪术10克，薄荷3克，夜交藤30克。
服药6剂后，心悸胸满胸痛等证明显好转，继服上方18剂心悸胸痛未作，继服15剂，心电图复查3次未见异常。为巩固疗效，以上方为丸，每日3次，每次9克，服药4个月，愈。
患者问：心悸乃心病的症状，自应从心论治，而前用炙甘草汤、天王补心丹等不效，其故何也？答曰：心悸一症属心之证我想是正确的。但是为什么用补心丹、炙甘草汤不效，这个问题就复杂了。张仲景列心悸的表现有心下悸、心中悸、心’悸。本病之悸发生于胸部偏左，乃肝郁犯心之悸，故治宜从肝而不从心，此所以用补心不效，而用参芪丹归取效也。
6．肝郁气结，寒饮阻滞，不化其饮，而养其血，祛其瘀．故其不效
陈××，男，65岁。
心烦心悸，心前区刺痛3年多。某院诊为冠心病、心房纤颤、左束支传导阻滞。住院治疗一年多不见好转。尤其是最近一年来，胸满胸痛，心悸气短较前更加严重，并见阵发性逆气上冲，冲至心胸、头部则头晕汗出，汗出之后烦热之气时减，失眠纳呆。又邀中医以活血养血、清热泻火、养心安神之中药治之，亦证不减。细审其证，除上述者外，并见其舌苔薄白，脉弦紧结涩。因思：阵发性烦热上冲，冲则心悸气短者，奔豚也，奔豚之烦热起两胁者肝火也，心下悸者，心脾虚也；脐下悸者，肾虚也。再问其悸状，云：心下悸，心下悸逆气上冲循胸胁而上至胸咽，至头则热散汗出。综合脉证，乃云：此肝郁气结，心阳不振，水饮上犯，上热下寒之证也。前用诸法或肝病从心治，或气滞从活血，或阳虚从阴虚，或阳虚水饮而泻火，或饮邪而滋阴，皆误也。因拟疏肝理气，温阳化饮，平降冲逆，调理三焦。柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：柴胡10克，半夏10克，党参10克，黄芩10克，甘草6克，茯苓10克，桂枝15克，生姜3片，大枣5枚，龙骨15克，牡蛎15克，大黄3克。
服药6剂，心悸心烦，胸满胸痛，身热汗出，失眠头痛等证均减；继服上方18剂，诸证若失；又服20剂以善后，果愈。
患者本人亦系医生，乃云：余自用养心安神，补气养血之剂而不效，而师用柴胡加龙骨牡蛎汤20剂病即愈，且心电图亦转正常，其故何也？答曰：柴胡加龙骨牡蛎汤方，既有小柴胡之疏肝利胆，又有苓桂姜枣汤之强心阳化水饮降冲气；既有龙骨牡蛎之镇降以防疏达太过而水气上冲，又有柴胡、桂枝、大黄三味上中下调理以解三焦之滞塞，故用于寒热并见，虚实并存者，常效如桴鼓。又云：余学习中医，应用中药治病已近20年，但长期存在着一种想法：西医、西药效果快，能治真正的病，中医、中药效果慢，且只能治功能性的病，从我本人的病来看，中药效果不但不慢，而且很能使改变了的心电图纠正过来。
高血压病
1．气血俱虚，肝火上冲，但降其火，血压不降
安××，男，65岁。
3年多来，血压一直持续在200／150mmHg左右不见下降。医先以多种西药治疗不见好转，继又配中药平肝潜阳，滋阴平肝，平肝泻火等治疗，仍然不见改善。近1年来，又逐渐出现胸满胸痛，心悸气短，经数个医院检查诊断确诊为冠心病、期前收缩，I度左束支传导阻滞。虽经西药治疗半年多，不但不见好转，反见加重。又配合中药活血养血，宽胸通阳，仍日甚一日。细审其证，除头晕头痛，胸满胸痛，心悸气短之外，并见心烦纳呆，口苦咽干，舌苔白，脉沉弦滑。综合脉证，思之：脉滑者，痰热也，沉弦者，肝郁气滞也。合之于症，乃痰郁气结，少阳枢机不利也。为拟和解少阳，化痰泻火。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，人参10克，甘草10克，生姜3片，大枣5个，瓜蒌15克。
服药4剂，胸满胸痛，心悸气短，纳呆食减，头晕头胀均减；继服30剂，不但胸满胸痛，心悸气短，纳呆食减，头晕头胀俱解，而且心电图也恢复正常。但一测血压仍然维持在原来的水平不见改善。察脉弦大稍数，舌苔白，血压195／150mmHg。因思弦大之脉者，气血俱虚也，弦数者肝火上冲也。拟用补气养血以扶正，平肝泻火以治标。处方：夏枯草30克，黄芪40克，当归10克，茺蔚子10克，赤芍10克，地龙10克，龙胆草10克，丹参10克。
服药4剂，精神大增，血压开始下降至170／130mmHg，继服10剂，诸证消失，血压正常；又服20剂，数次检查血压达2个月，一直维持在120～125／80～85mmHg。追访一年，血压一直正常。
患者问：余曾先后应用多种降压的西药一直不见好转，后来又加用了如牛黄降压丸，以及平肝潜阳、滋阴平肝的中药一直不见好转，后来又患了冠心病，再用中、西药仍然不见好转，为此思想负担非常严重。及至请朱先生治疗，开始服用小柴胡汤，我感到非常担心，用药后不但血压未见升高，反而胸满胸痛得到了改善。于是我产生了一个想法，我们西医学习中医的非常重视人参、生姜能够升压，但事实证明没有升压，可见用中药必须按照中医理论去辨证，而绝不可硬套西医理论。及至后来，又用补药治高血压，我更感到担心，但一服药不但血压未上升，反而下降了，于是我想前用诸法之不效，在于只注意了症状，而未考虑脉象，当补反用泻法。
2．心阳不振，寒水上冲，阴霾弥漫，清阳被蒙，反用滋阴平肝，以助寒水，久病不愈
郑××，男，67岁。
头晕头胀，心烦心悸3年多。医诊高血压病。先用西药降压药治疗近2年不见效果，后又配合中药滋阴平肝、平肝潜阳、平肝泻火等中药治之，不但症状不减，反见日渐加重。近2个多月来，不但头晕的经常不敢走路，而且有时连坐都不敢坐，并时时心悸心烦，时或烦热之气上冲，冲至胸则烦乱不安，冲至咽喉则感窒息欲死，冲至头则头晕呕吐，甚或暂时人事不知，汗出，时或恐惧欲死。经查心电图发现sT段下降，T波倒置，心房纤颤，为此又加用了扩张冠状动脉的药物，但症状却仍日甚一日。为此不得不请教高明之师指教之。此时恰遇刘渡舟老师在我所带实习，乃邀会诊。云：脉沉弦紧而促，乃心阳不振，寒水上冲之候，宜苓桂剂。处方：茯苓15克，白术6克，桂枝9克，炙甘草10克。
服药4剂，诸证大减，血压亦由190／100mmHg降至120／90mmHg，继服10剂，诸证大部消失。
问曰：老师何故应用苓桂术甘汤而不用养阴平肝？桂枝辛甘而温多数医家认为其能升高血压，何老师反用也？答曰：高血压病并不都是肝阳证，绝对不可认为高血压病即是肝阳上亢，本证之加剧就在于此，而有效亦在于此。
3．肝阳上亢，镇降力薄，病重药轻，其功不著
雷××，女，40岁。
4个月来，头重脚轻，如坐舟船，站立不稳。医诊高血压病。先以西药降压药治之，开始有效，但1周后效果再不显著。又以中药滋阴平肝之药治之，亦是开始有效，一周后再不见效。细审其证，除血压高外，并见眩晕，印堂穴部红赤，面部红晕上冲，舌苔白，脉弦长上入鱼际。综合脉证，思之：张寿甫《医学衷中参西录》云：“风名内中，言风自内生，非风自外束也，《内经》谓诸风掉眩皆属于肝，盖肝为木脏，于卦为巽，巽原主风，且中寄相火，征之事实，木火炽盛，亦自有风，此因肝木失和，风自肝起，又加以肺气不降，肾气不摄，冲气胃气又复上逆，于斯脏腑之气化，皆上升太过，而血之上注于脑者亦因之太过……是以方中重用牛膝以引血下行，此治标之主药。而复深究病之本源，用龙骨、牡蛎、龟甲、芍药以镇熄肝风，赭石以降胃降冲，元参、天冬以清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木……间有初次将药服下转觉气血上攻而病加剧者，于斯加生麦芽、茵陈、川楝子即无斯弊。盖肝为将军之官，斯性刚果，若但用药强制或转激发其反动之力，茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳生发之气；与肝木同气相求，泻肝热兼疏肝郁，实能将顺肝木之性；麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性，使不抑郁；川楝子善引肝气下达，又能折其反动之力。方中加此三昧，而后用此方者，自无化虞也。”又思前用滋阴平肝之药不效者：一重镇之力不足，病重药轻也；二未予降肺胃之气也；三未予疏肝也；四未予泻火也。因拟镇肝熄风汤。处方：怀牛膝15克，生赭石30克，生龙骨15克，生牡蛎15克，生龟甲15克，生白芍15克，元参15克，天冬15克，川楝子6克，生麦芽6克，茵陈6克，甘草3克。
服药4剂，其证全失，血压亦恢复正常。为痊愈计，又服药30剂，其病果愈。
慢性肺源性心脏病
1．膈间支饮，但从肺治，病位不同，焉治有效
霍××，男，38岁。
喘息性支气管炎6年多，肺心病2年多。医始以西药治疗，往往可以很快控制。2年以后，咳喘气短逐渐加重，但每次发病应用西药治疗不如以前有效，有时l～2个月才能控制，至第三年时，每次发病，应用西药几乎不起什么作用。不得已，又请中医以宣肺化痰，清热定喘或化饮宣肺等进行治疗。开始时，还算基本有效。但至近两年半以来，不管中药、西药都不见效。为此不得不住院2年之久，但时至今日，昼夜冬夏仍然天天作喘。细查其证：除喘咳短气之外，并见其神疲纳呆，颜面、口唇、舌质、爪甲、指趾、四肢均青紫，颜面、肢体浮肿，脘腹胀满，按之则痛而短气更甚，舌苔薄白，指趾厥冷，脉弦紧而数或时见促结而涩。综合脉证，因思仲景有云：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑者，木防己汤主之。”“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”此病饮邪阻于膈间、胸膈，而诸医多从肺治所致也。法拟木防己汤加减苦辛并用以散结气，葶苈泻肺逐痰饮。处方：防己10克，人参10克，桂枝10克，生石膏15克，半夏10克，陈皮10克，葶苈4克，紫菀10克。
服药4剂，诸证稍减；服药20剂后，停止吸氧亦不见病情加重；服药30剂时，食欲、精神明显好转，浮肿消失，并可以自由活动。服药至60剂时，紫绀消失，一切生活均能自理，服药至90剂时，除上楼时微见气短外，别无明显不适。
2．痰饮阻肺，气阴两伤，肾气不纳，不去扶正，反予攻邪，因作危殆
刘××，女，78岁。
2年前因气胸而行左肺切除术，术后一直精神较好。4个多月前，突患支气管炎，虽遍请中、西诸医治疗不见好转。2周前又因肺部感染而病情更加严重。为此不得不住院治疗。住院3天后，突见高热达39．8℃，呼吸更加困难，全身浮肿，紫绀，尿少，神志时清时昧。急请专家会诊。诊为慢性支气管炎合并感染，肺心病，肺心脑病，数小时后，神志已完�
