686-中医临证经验与方法-第37节
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服药4剂，头晕失眠，胸满胸痛，心烦心悸，纳呆食减均减，但继续服药至第8剂时，症状不但不再继续改善，至第12剂时症状又见加重。询之：除上证之外，并见咽喉有异物阻塞感，舌苔白，脉濡缓。因思脉濡缓者，气阴两虚，痰气郁结之脉。仲景辨证随证治之者，首重脉耳。治当随脉治之。黄芪15克，当归6克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草10克，菖蒲10克，远志10克，生地10克。
连续服药20剂，诸证消失。但停药1个月以后，又因生气而突然头晕胸满，心烦心悸，口苦咽干，舌苔白，脉弦而滑。思之：脉弦者肝脉也，滑者痰热也。综合脉证，乃肝郁气结，痰热不化。处方：柴胡10克，半夏10克，人参10克，黄芩10克，生姜3片，大枣5个，甘草6克，瓜蒌15克。
服药6剂，诸证消失，心电图正常。
该医云：老师告诉我用奔豚证治法治此病，而老师治之却改弦易辙何也？答曰：根据临床经验来看很多预激综合征可用奔豚证法治疗，但本患者无奔豚证之表现，所以不用奔豚证之治法。最近杂志中经常报道某某西医病名相当于中医某某证，此种说法虽近有理，但不可拘泥也。
急性风湿热与风湿性关节炎
1．见热攻热，不知除湿，不知经络，久治不效
吴××，女，29岁。
发热汗出，关节肿痛半年多。医诊风湿热。先予西药治疗4个多月不效，’后又配合中药清热解毒，滋阴清热、清热凉血等药2个多月仍不效。细审其证，发热汗出，体温38．9℃，疲乏无力，膝、踝、肘、腕、肩关节红肿热痛，行动不便，面色萎黄，舌苔灰，脉滑数。综合脉证，思之：关节肿痛者，湿热也；脉滑数者，痰热也。综合脉证，乃风湿热痹之痰热较盛证也。治宜清热通络，化痰除湿。处方：防己15克，杏仁15克，滑石15克，连翘10克，栀子10克，生薏米15克，半夏10克，晚蚕砂10克，赤小豆10克，片姜黄6克，海桐皮6克。
服药2剂，发热汗出好转，体温38cc，继服10剂，体温正常，发热汗出消失，关节肿痛亦明显消退，又服10剂，诸证全失，查血沉亦恢复正常，后果愈。
某医云：既为风湿热，何用祛风除湿清热而热不减？既见汗出身热何用白虎、银翘而热更炽？答曰：此证乃湿痰胶滞生热，热迫津出之证，前用祛风除湿而过散，后用白虎、银翘虽凉之有余，而化痰除湿不足。今用吴塘宣痹汤取效者，在于其用防己急走经络之湿，杏仁开肺气化痰湿，连翘清气分之湿热，赤小豆清血分之湿热，滑石利窍而清热中之湿，栀子肃肺而泻湿中之热，薏米淡渗除挛痹，半夏化痰利气，蚕砂化浊道之清气，片姜黄、海桐皮宣络而止痛。
2．但知祛邪，不知正虚，散风伤气，除湿伤阴，久不得治
薛××，女，55岁。
两膝肿痛，发热汗出3个月。医诊风湿热。先用西药治疗2个多月不效，后配中药祛风除湿清热而痛、汗均甚。细审其证，发热汗出，体温38℃，两膝肿痛，疲乏无力，舌苔灰白，脉虚大滑数。综合脉证，思之：脉虚大者，气阴俱虚也；滑数者，痰热也。关节肿痛者，湿热也。治宜补气养阴，除湿清热。处方：黄芪15克，当归6克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，石斛10克，黄柏10克，苍术10克，川牛膝10克。
服药7剂，汗出发热均减，精神增加，继服20剂，关节肿痛、发热汗出均消失，又服20剂，愈。
某医云：既为风湿热，何用祛风除湿清热而病剧？答曰：本病脉大，正虚邪实，且以正虚为主，故只可重用扶正，不可重用除邪以伤正也。
3．固于风湿，不管兼证，久久郁甚，风从内生
苏××，女，21岁。
9个月前，在劳动的过程中，突然发热全身疼痛，其后日渐加重。经查血沉30毫米/小时，抗“O”阳性，诊为风湿性关节炎。先用西药治疗3个月不效。后又改请中医以除湿散风药治疗6个月，不但不效，反见加重。细审其证，纳呆食减，胸满心烦，头晕失眠，神情抑郁，易哭，全身关节疼痛，舌苔白，脉沉。综合脉证，思之：此虽有风寒湿邪，然以肝郁气滞，郁而化风为主。故当以疏肝理气以治。处方：柴胡10克，枳壳10克，白芍10克，甘草10克，香橼10克，佛手10克，黄芩6克，玫瑰花10克，代代花10克，合欢花15克。先用开水浸泡半小时，再置火上煎煮10分钟即可。
服药4剂，诸证均减；继服40剂，诸证尽失，愈。
4．但知祛风除湿，不知伤血损阴，追虚逐实，血气难复
沈××，女，30岁。
产后关节疼痛10个月。医诊风湿性关节炎。始以西药治之，疼痛不但不减，反而出现胃痛，恶心呕吐，头晕头痛。继而又请中医治疗。虽然胃痛，恶心呕吐消失，但却出现汗出加剧。特别是近2个月来，指、趾、踝、腕、肘、膝、肩、颈项关节都痛，屈伸关节困难，行动不便，且汗出很多，疲乏无力，口舌干燥。细审其所用之药除西药外，中药多为祛风散寒除湿之剂。舌苔白，脉沉弦细。综合脉证，思之：此病发于产后，又久用祛风除湿之剂治疗以伤阴血。经云：肝主筋，肝藏血，诸筋者皆会于节。肝血不足，筋失所养，故关节不利而痛。治宜养血理筋，佐以祛风除湿清热。处方：秦艽5克，羌活3克，独活3克，生地40克，熟地15克，防风4克，川芎10克，白芷3克，细辛1克，生石膏15克，当归12克，白芍12克，茯苓6克，甘草10克，白术12克。
服药2剂，疼痛好转，精神增加。某医云：此方祛风湿药竟如此之小，怎能治病。乃将上方中之羌活、独活、防风、白芷加至10克，细辛增至3克。
服药3剂，疼痛加剧。又邀余诊。审其脉同上。乃再将羌、独、防、芷改为1．5克，细辛1克，加当归、白芍至15克。
服药20剂，疼痛消失。乃嘱其再服2周，后果愈。
患者云：何用药均同，而一方病愈，一方加剧？答曰：本病乃阴血不足为主，故祛风湿药尤当慎用也，否则血更虚而疼痛加剧，细读东垣之治内伤诸方风药均量微而效宏即在此也。
5．见病治病，不知随证，岂能得愈
阮××，女，35岁。
人工流产后指、腕、肘关节疼痛2个多月。医诊风湿性关节炎。先用西药治疗1个多月无效，后又请中医予祛风除湿止痛药而更剧。细审其证，除指、腕、肘关节疼痛外，并见头痛，畏风，胸满心烦，舌苔白，脉沉弦。综合脉证，思之：胸满心烦，脉沉弦者，肝郁血虚也。治以养血疏肝。处方：柴胡10克，当归10克，白芍15克，白术10克，甘草10克，生姜3克，薄荷3克，丝瓜络6克，桑枝30克。
服药6剂，头痛、畏风，胸满心烦，头痛俱减，关节疼痛稍减，舌苔白，脉弦细数。综合脉证思之：此肝郁稍减，而血虚风湿之证为著也。治宜养血清热，祛风除湿。处方：秦艽3克，羌活3克，独活3克，防风3克，川芎10克，白芷3克，细辛1克，黄芩10克，生地30克，熟地15克，生石膏10克，当归10克，白芍15克，茯苓10克，甘草10克，白术10克。．
服药4剂，关节疼痛明显好转。但服至6剂时，关节疼又剧，脉沉弦小数。综合脉证，思之：此肝郁血虚也。复予养血疏肝方6剂，疼痛始减，继又不减。再予养血清热，祛风除湿方6剂。其后凡见肝郁即予养血疏肝，但见关节疼痛，即予养血清热，祛风除湿。共服40剂，果愈。
某医云：为何经常改变方药？答曰：病情复杂而多经误治者，必须根据发病情况的主次而及时改变治法，正如仲景《伤寒论》所说：“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”
冠状动脉粥样硬化性心脏病
1．痰郁气结，枢机不利，反与活血养血，宽胸通阳，久治不效
于××，女，42岁。
冠状动脉粥样硬化性心脏病，期前收缩、偶发心房纤颤3年多。医先以西药治疗1年多效果不著，后又以中药活血化瘀、宽胸通阳等治疗亦不见好转。细审其证，除心前区憋闷疼痛，心烦心悸之外，并见有头晕，口干，纳差，舌苔薄白，脉弦滑结代等证。综合脉证，因思：胸胁者肝之属也；弦脉者肝也；滑者痰也；结者郁结也；代者气血大衰也。合而论之，乃肝胆之气郁结，痰热内郁，正气大衰之候。因拟人参大补元气，半夏、生姜、瓜蒌清化痰热，小柴胡汤和解枢机。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，甘草6克，大枣5个，人参10克，生姜3片，瓜蒌15克。
服药5剂，胸满胸痛，心悸气短，头晕等证均明显改善。某医检视上方乃小柴胡汤，乃云：小柴胡汤者，乃《伤寒论》治疗热病方也，不可用于冠心病，然既然有效，恐乃疏肝之功耳。逍遥散者，既有疏肝之功，又有治疗冠心病之活血药，若再加川芎、丹参等治冠心病的药物，则更为合拍。因而改用下方：柴胡10克，当归10克，赤芍10克，丹参30克，川芎10克，白术10克，茯苓10克，炙甘草10克，生姜3片，薄荷3克。
服药5剂后，胸满胸痛，心悸气短等证又见加剧。患者因本人系医生，急查数次心电图。发现除期前收缩、sT段压低、T波倒置，频发心房纤颤外，并见Ⅱ度左束支传导阻滞。又再邀余诊。查其除上证外，脉仍见弦滑结代而兼涩。乃云：仍宜小柴胡汤加减。处方：柴胡10克，半夏10克，黄芩10克，人参10克，甘草10克，生姜3片，大枣5枚，瓜蒌15克。
服药3剂，诸证又减；继服上药50剂，诸证消失，心电图：正常。
医云：何用冠心Ⅱ号、逍遥散、瓜蒌薤白等治冠心病方药不效，而你却用小柴胡汤得愈也？答曰：本证乃痰郁、气滞，病位在肝胆之病，病位在肝胆，自当以疏达为是，病因为痰、郁者，应予疏肝、化痰，故得愈也。再问：治冠心病之药为何不效，而非治冠心病之药何故有效？答曰：此话实属武断，我们若下“治冠心病之专药的结论”，未免太早，因为这些理论和实践尚缺乏长期临床检验。实践出真知、实践是检验真理的标准，请注意这个科学大问题，切忌教条主义。
2．痰滞血瘀，郁热不化，反以活血温经，其证不解
苏××，女，53岁。
5个月前，因心情不痛快而突感胸闷气短，出汗，头晕，继而晕倒约1分多钟而清醒。经某院住院检查治疗近4个月，诊为冠状动脉硬化性心脏病、心房纤颤、窦房传导阻滞，但疗效始终不够满意。又配合中药活血养血、宽胸通阳，补气养血等进行治疗亦无明显改善。细审其证，除胸满气短，心悸心烦之外，并见其头晕，不敢坐或立，软弱乏神，阵阵汗出，汗出之始，先感心胸烦热，继而上冲，冲至心胸则心悸而恐，冲至咽喉则呼吸极端困难，冲至头则头晕失去知觉，不久即清醒而全身汗出，汗出后全身极其软弱，并时或寒热往来，舌苔白，脉弦紧滑数。综合脉证，思之：此正如仲景所论奔豚气之证也。因拟奔豚汤养血平肝，和胃降逆。处方：甘草10克，川芎10克，当归10克，半夏12克，黄芩10克，白芍10克，生姜4片，桑皮15克，葛根15克。
服药4剂诸证好转，阵发性逆气上冲由一日4～5次，减为隔日1次，而且时间也较前减少，并能下地走动而不感头晕。某医云：余始活血不效，后又用生脉散亦不效。其故何也？答曰：病呈阵发性，又发于惊恐之后，显系奔豚之证，奔豚证，仲景云：气从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止。其治法列有三条：一曰：奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。二曰：气从少腹上至心，桂枝加桂汤主之。三曰：脐下悸，欲作奔豚，苓桂甘枣汤主之。也就是说均可用于发作欲死者。三方之中无一味人参，可见用人参不对证。此证之软弱乏力为痰阻所致，故不用人参。其后又服30剂，诸证消失，心电图恢复正常。
3．气阴俱虚，膈间支饮，或但祛饮而不知扶正，或但知扶正而不知化饮，久久不愈
马××，男，78岁。
患糖尿病近40年，糖尿病性肾病30多年，肾病性高血压20多年，脑血栓后遗症偏瘫15年，高血压性心脏病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心房纤颤15年。前后住院达6年之久，虽然症状不见明显改善，但尚能控制病情发展。最近3个多月来，病情日渐加重，体重锐减，行动困难，心悸气短，饮食甚差。细审其证，肌肉瘦削，（体重34千克），行动困难，神疲纳呆，心悸气短，腰酸腰困，语言无力，舌苔薄白，脉虚大弦紧而数。综合脉证，思之：心肝脾肺肾五脏俱病也，气血俱衰也，膈间支饮也。治宜补气阴，益脾肾，化痰饮，降冲逆，交心肾。处方：黄芪15克，人参10克，当归10克，麦冬10克，五昧
