686-中医临证经验与方法-第18节
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曾治患者郭××，男，42岁。阳痿不举数年，中、西药，针灸等久治不效。旋邀某泌尿外科医生治之。医以西药注射局部后，阴茎骤然勃起，其后数日一直纵挺不收，走路、睡眠、坐立均纵挺直立，严重影响各种活动。为此，先请泌尿外科医生数次抽血进行治疗，虽抽血近百毫升亦不好转。为此不得不求中医治之。前医云为肝火，予龙胆泻肝汤10剂，不效；后医云其为命门相火妄动，予知柏地黄、大补阴丸加减近40剂，效亦不著。经人介绍，改邀余诊。思之：此乃药物注射伤其宗筋所致。诸药者治阳痿为促使阴茎充血，充血不除则成瘀血也。治宜疏肝通络，活血化瘀。前后以桃核承气、少腹逐瘀、复元活血、代抵当汤、红花散、虎杖散等加减近200余剂。然诸证仍不见减。因思仲景曾云：“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”细察其脉。两脉均弦细而尺大弦涩俱见。因思尺脉者，肾与命门也；弦细而涩者寒也。为肾阳不足，寒水凝滞，水凝不化之致也。拟用济生肾气丸加减。处方：熟地28克，山药12克，肉苁蓉15克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，附子10克，肉桂10克，五味子10克，怀牛膝10克，车前子10克（布包煎）。服药3剂，阴茎胀痛不适好转，继服10剂，阴茎异常勃起消失。后果愈。
休克
休克一病，既有虚证，又有实证；既有脱证，又有厥证。因此治疗之时必须详分虚实寒热。例如：患者康××，男，20岁。突然昼夜泄泻不止，次晨发现神志时明时昧，反应迟钝，四肢厥冷，脉沉微欲绝，某医查血压60／40mmHg，急予西药治之，不效。邀余审视。察其神志时明时昧，肢厥脉微，舌淡而润。综合脉证后，云：少阴脉微，肢厥，四逆汤证也，治宜四逆汤。处方：附子10克，干姜10克，炙甘草10克。并嘱先将三药共捣为粗末，急煎20分钟后，频频服之。服药1小时后，精神逐渐好转，3小时后，四肢转温，言语有力，血压上升至100／70mmHg，泄泻停止，继服1剂，诸证消失而愈。某医云：为什么不加人参？是否休克就用四逆汤？答曰：四逆汤回阳救逆最速，加人参之养阴益气则回阳之力稍缓耳。但若伤血伤阴者用之，非但可以回阳，亦且可以回阴耳。正如《伤寒论》所说：“下利清谷……脉微欲绝者，四逆汤主之”“下利而厥冷者，四逆汤主之”“恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。”若阴盛格阳，浮阳躁动者，宜四逆汤稍佐苦寒之品，《伤寒论》说：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤……或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之’，“少阴病下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。”例如：患者段××，男，57岁。冠心病数年，三天前，夜间突发腹痛泄泻，便如黑水。医察潜血强阳性，予止血之药不效，继而发现神志时明时昧，反应迟钝，面色苍白，四肢厥冷，血压下降至70／60mmHg。医急予输血等法抢救之，然经30多个小时后仍无效果。审其面色苍白，神志时明时昧，口唇、鼻尖、耳壳、四肢厥冷，口苦而干，舌苔薄黄，脉沉微欲绝。综合脉证后，云：太阴、少阴俱病也，然有寒格口苦之象，治宜附子理中汤加黄连。处方：附子10克，干姜10克，人参10克，白术10克，甘草10克，黄连10克。眼药1剂后，次日往诊，泄泻已止，精神好转，并云：已能进禽少许，血压100／70mmHg；继服1剂，血压升至120／80mmHHg，神志正常。
若高热汗出过多者，多为气阴俱脱所致。治疗之时除清热外，尤应益气养阴固脱。例如：于××，女，60岁。夏季暑热，加以过度劳累，突然出现发热汗出不止，疲乏无力，口渴喜饮，继而神志忽明忽昧，血压下降至70／50mmHg，某院急予西药抢救不效，后又配合中药人参仍不效。审视其证，病发夏季酷暑之时，又见发热汗出，神疲口渴，且但予人参治之不效，舌苔黄白腻，脉虚而数。综合脉证，云：此病乃夏季伤暑，气阴俱脱之证也，治宜清暑益气汤。处方：黄芪15克，人参1O克，甘草6克，当归6克，麦冬10克，五味子10克，青皮10克，陈皮10克，神曲10克，黄柏10克，葛根10克，苍术10克，白术10克，升麻10克，泽泻10克，生姜2片，大枣3个。医云：单用生脉散治之可否？前用人参何故不效？答曰：气阴两脱者，应予生脉散，但本病暑邪未去，恐但予补涩不可也。至于人参，因其养阴固脱之功不足，又且缺少祛暑之品，故不宜单独应用。药进1剂，精神、食欲好转，血压90／70mmHg，继进3剂，诸证消失，血压恢复正常。又如患者朱×x，女，70岁。慢性支气管炎、肺气肿，肺部感染两个多月，医予抗生素及葡萄糖静注治之，猝然发生高热寒战，体温41℃。某医突予安乃近1支，即刻发生汗出淋漓不断，烦渴引饮，神志时清时昧，舌质嫩红，无苔，脉沉微欲绝，血压50／？（数个医护人员均未听到），医急予西药治疗，8个小时后，诸证不减。邀余配合中药治之。审其证，如上述，乃云：气阴俱脱，治宜生脉散，处方：人参10克，麦冬10克，五味子10克。捣为粗末，急煎，频频服之，半小时后，诸证俱减，10小时后，血压恢复正常，诸证大减。但是，发热之病的休克，并不完全都是由气阴俱脱所致的，有的是由腑实闭塞或里热炽盛引起，前者如《伤寒论·少阴篇》之三急下证，后者如白虎汤证，它说：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。”“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”“少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”有的则是由阴脱而转阳脱。例如：张××，女，40岁。流行性乙型脑炎高热昏迷7天来，经中、西药物治疗，体温由40．1℃降至38．5℃，神志已清醒后，突然又发生昏迷，二便失禁，四肢、前额、下颌、鼻尖清冷，舌苔薄白，脉沉微欲绝，血压60／？（数个医护人员均听不到），医予西药进行抢救，4小时后，诸证不见改善。邀余诊视，予四逆汤一剂。处方：附子3克，干姜3克，甘草3克，服药40分钟左右，四肢微温，2个小时之后，血压上升至90／75mrnHg，神志清醒，24小时后，血压正常。陈××，男，2岁。腺病毒肺炎在治疗过程中，突然体温、血压均下降，两足发冷，腹胀泄泻，呼吸微弱，深度昏迷，脉沉细无力。医先予西药治疗不效。邀李翰卿先生诊疗。处方：西洋参6克，附子3克，石菖蒲0．3克。是夜四肢转温，血压恢复至90／75mmHg，昏迷转为嗜睡，再以上方治之，两日后愈。
若大出血、腹胸剧痛者的休克，虽有虚证，亦有实证。李翰卿先生认为：突然腹部剧烈疼痛，有压痛，大便秘结，指趾、耳壳、鼻尖、下颌均冷，舌苔薄白，脉沉微欲绝或沉伏者，为寒实结滞，治宜温下通腑，方如：枳实9克，厚朴9克，附子6克，人参6克，大黄3克，芒硝3克；若大便秘结较轻者，去大黄、芒硝，加二丑3—6克，或九痛丸4～12粒；若舌苔黄厚干燥者，为热实于里，治宜寒下其积，可在上方基础上去附子；若舌有瘀斑或舌青紫者，加桃仁2～6克、苏木3～6克。若虽腹部剧痛，但无压痛，大便稀溏，或失禁，或正常，舌苔白，舌淡白，或暗，脉沉微欲绝，或沉伏者，为寒邪直中，治宜温里散寒，如附桂理中汤、《金匮》赤丸；舌苔茜，或兼口苦、口干者，加黄连。例如：李翰卿治一人，宫外孕合并肠梗阻、休克，前医以输血、独参汤大剂予之，不效。先生腹诊后，云：寒实结滞，与枳实、厚朴、二丑、桃仁、人参而愈。但若吐血、咯血、崩漏等大出血所致者，则主要是虚证，其中若面色皓白，神疲乏力，四肢微冷，舌质淡，舌苔白，脉虚大或芤者，治宜独参汤大剂益气固脱；手足厥冷，脉微欲绝，鼻尖、耳壳、下颌均冷者，宜参附汤。例如：安××，女，38岁。产后大出血不止，突然汗出，脉微，神志昏蒙，面色苍白，血压70／50mmHg。家父急予人参120克，频频灌服。两小时后，诸证好转，继而恢复正常。
感冒反复发作
有些患者非常容易感冒，轻则一周一次，重者二三天就一次，有些稍遇风吹，有些稍吃辣椒，有些稍劳汗出，有些一遇房事，有些一至经期，有些一吃冷食，即发生鼻塞、喷嚏，或全身酸痛，疲乏无力，头晕头痛，此证虽不严重，但却影响健康。
综合医家之报道和老师的经验，大致有以下诸法：①玉屏风散，②桂枝汤，③薯蓣丸。余试用于临床多见奇效。但是若虚中夹实，或脾胃虚寒者，多见无效。例如：患者李××，男，45岁。胃脘冷痛，食欲不振5年多。近三年来经常感冒，特别是在冬天、劳累之后，汗后，或从室内向院中走出时，最容易发作，轻则五六天，重则二三天，必然发生一次。每次感冒后，均感头痛身痛，畏寒怕风，轻微咳嗽，体温在37．5℃左右，一服姜糖水即可暂时缓解。此次感冒后，服用姜糖水、玉屏风散等多剂无效。审视其证，除感冒外，并见胃脘冷痛，疲乏无力，指趾厥冷，舌苔薄白，脉沉细而弦。综其脉证，诊为脾阳亏损，卫气不固。为拟温中健脾，益气解表。再造散加减，处方：党参10克，黄芪15克，甘草6克，肉桂10克。附子10克，白芍10克，防风4克，细辛1克，生姜2片，大枣3个。服药2剂后，诸证消失，以后每周2剂，共服10剂而愈。又如：患者殷××，女，19岁。半年来食欲不振，反复感冒，前医见其全身酸困，畏风，鼻痒，喷嚏，予桂枝汤治之，始而有效，继而无功。审之，脉缓，再询其证，时见便秘。乃与桂枝大黄汤2剂，一剂知，两剂愈。其后每周2剂，连服6剂而愈。
若三焦郁热，肺气不固者，或与玉屏风，或与桂枝汤、薯预丸，非但感冒不解，反而使郁热更甚。例如：患者韩××，男，2岁。近数月来反复感冒，长则1周，短则3日，发时鼻塞流涕，体温在38℃～39℃，每次发病非多种抗生素无效．但每次刚刚痊愈，两三天后又重复发作。审视其证，发热鼻塞，手足心反较手足背热，腹亦热，舌苔黄厚。证脉相参，诊为三焦郁热，食滞不化。乃拟升降散加减，处方：蝉衣9克，僵蛹6克，片姜黄9克，大黄3克，防风3克。服药1剂，大便通下两次，体温恢复正常，继进1剂而愈。后以牛黄E清丸，一日3次，一次1／3丸，服用10天而愈。
肝郁血虚，卫气失职，若与补益则郁结更甚，若与泻火则卫气反伤。例如：患者张××，女，成。数年来月经失调，有时提前七八天，有时错后五六天。近三年来，每至经期则鼻塞流涕，喷嚏头痛，全身酸痛。前医诊为气虚，卫气不固。先予玉屏风散加减不效，后以补中益气、桂枝汤仍不效。患者因久治不效，时见口鼻干燥，而数服牛黄解毒丸、牛黄上清丸、牛黄清心丸、清胃黄连丸，然而非但口鼻干燥不减，亦且感冒日渐加剧，不得已，再寻求中医治疗。审视其证，除感冒的一般表现外，并见胸胁苦满，心烦心悸，手心烦热，舌苔薄白，脉弦细小数。综合脉证，云：肝郁血虚之证也，治宜丹栀逍遥散．患者听后，云：肝郁血虚为什么反复感冒？答云：《内经》曰：肝为将军之官，将军者抵御外邪之官也，血虚肝郁，则将军之功能失职，卫气不固，故用丹栀逍遥散治肝之方治卫气不固之疾也。处方：丹皮10克，栀子10克，柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，茯苓10克，甘草10克，生姜10克，薄荷6克。服药4剂，感冒即愈，其后每至经前即投药4剂，调理3月而愈。
顽固失眠
临床过程中发现：应用西药治疗无效的失眠症，应用中药安神镇静药治疗亦多无效。而根据补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪的原则处理，常获卓效。例如：阎××，男，成。失眠3年多，每夜仅能人睡一个多小时，前用鲁米那、速可眠、冬眠灵，安宁、安定、奋乃静无效，后又配用补心丹、安神补心丸、柏子养心丹和安神镇静之剂仍无效。有时因连续几天不能入睡而加大药量，但药后不但不能入睡，反而出现浮肿、恶心呕吐，或两眼困重的不能睁眼，亦难入睡。近日来，因连续服用大剂量的镇静药，而浮肿神疲，纳呆口苦加重。审视其证，除以上诸证外，并见胸胁苦满或胸胁腰背窜痛，舌苔薄黄，脉沉弦稍数。综合脉证，诊为肝郁血虚，郁而化火。治以养血疏肝泻火。逍遥
