686-中医临证经验与方法-第16节
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面黑，心中如啖蒜齑状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。”“黄汗之为病，身体肿，发热汗出而满，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉。”王海藏执简驭繁，提出黄疸“宜分阴阳”。后人多宗其说，认为“阳黄多由瘀热，烦渴头汗，脉必滑数；阴黄多由寒湿，身冷汗出，脉必沉微。阳黄系胃腑湿热熏蒸与胆液泄越，上侵肺则发而为黄，其色黄明如橘子，治在胃。阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄，其色晦如烟熏，治在脾。”（《类证治裁》）张景岳认为五疸，阴阳皆不足备，主张分为阴黄、阳黄、表邪发黄、胆黄四种。近年的讲义、著作多求简化，不求深入，仅述脾胆、论阴阳。1970年版《简明中医内科学》说“黄为土之本色，太阴为湿土之脏，是以本病之发生，其因多属于湿，且与脾胃有密切的关系，至其机转，大抵由脾失健运，湿遏于中，胆汁为湿所阻，浸淫肌肉，溢于皮肤而成。由于本病性质的不同，后人又把它分为阳黄，阴黄两大类。”
黄疸的治法，仲景根据表里，寒热、燥湿，虚实的不同，来确定方剂，如湿郁在表者，用麻黄连轺赤小豆汤；湿热在里，腹满溲赤，用攻下之茵陈蒿汤，大黄硝石汤；无实可下，即尤氏所谓不表不里，当利小便，用茵陈五苓散；若热重于湿，心中懊侬，用栀子大黄汤；腹满欲吐，鼻燥，脉浮者，用吐法；若燥而偏于虚者，可用猪膏发煎；若不热不寒，不实而虚、可用小建中汤；腹痛而呕，半表半里，可用小柴胡汤，黄疽夹饮，腹满而喘，用小半夏汤等。朱丹溪拘于一偏之见，认为疸不必分为五种，同是湿热，其言因简而易晓，常被人所引用，致使一些轻浅者治愈，复杂者诸医多瞪目无计可施。喻嘉言看到这种不深入研究之风，大声呼喊：“此恃辨名定之大端，而精微要妙，惟《金匮》有独昭焉。”并制定律三条以作医人之戒，他说：“黄疸病，得之外感者，误用补法，是谓实实，医之罪也；黄疸病，得之内伤者，误用攻法，是谓虚虚，医之罪也。阴疸病，误从阳治，袭用苦寒，倒行逆施，以致极重不返者，医杀之也。”但是，有时因受机械唯物论发展观的束缚，单纯的强调后人比前人进步，不但不能认真考虑喻氏之见，反而认为他是复古倒退。余临证20余载，反复实践，失败之例甚多，未能醒悟。1978年治一患者，山西针织厂工人，刘××。黄疸两个来月，几个医院检查均未确诊。肝、胆、胰均未发现异常。食欲正常，胃脘不痛，肝脾不大，不发热，仅见巩膜皮肤深黄，尿黄赤，黄疸指数38。前医予茵陈剂数十剂不效，百思不得其解，及读至《伤寒》、《金匮》有关之论述：“诸病黄家，但利其小便，假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”“诸黄，猪膏发煎主之。”“男子黄，小便自利，当与虚劳，小建中汤。”始悟茵陈之误。细审其脉舌，苔白而有瘀斑，脉虚大，诊为气血大衰，气滞血瘀，脾土不运。为拟黄芪、党参、当归、鸡血藤、生地、黄精、白术之益气养血，苍白术、青陈皮、柴胡、薄荷之疏肝助脾，三棱、莪术、当归、丹参之活血。2剂后，黄疸竟然大减，体力大增，10剂痊愈．
呃逆
呃逆，又名吃忒，哕。因为胃寒者比较多，所以医者把丁香柿蒂汤作为治疗呃逆的唯一方剂。然因其他原因所致者，往往不被注意，致使病势缠绵。例如：郭××，女，成。呃逆频频，昼夜难止三年多。医诊膈肌痉挛，曾反复住院治疗，仅服中药丁香柿蒂汤，旋覆代赭汤加减即达140多剂。审其证见呃逆连声，逆气上冲，胸满腹胀，口淡乏味，舌苔薄白，脉沉弦缓。诊为脾胃虚衰，肝胃气逆。乃拟健脾益气，疏肝降逆。五磨汤加减：党参10克，乌药10克，槟榔10克，沉香10克，陈皮10克。连服6剂，呃逆停止，继服3剂而愈。郭×x，女，成。呃逆频作20多天，吃饭时好转，不久即复如初，咽喉不利，舌苔薄黄，脉弦寸大。证脉合参，诊为肝胃气逆。为拟降逆和胃。旋覆代赭汤加减：旋覆花12克，代赭石15克，半夏9克，陈皮9克，生姜9克，大枣5枚，党参9克。2剂证减，4剂而愈。
张景岳说：“致呃之由，总由气逆。”因此呃逆的治疗多从降气。但是阳气的循环，无升则无降，无降亦无升，因此气滞血瘀影响气之升降时也可发生呃逆。王清任说：“因血府血瘀……吸气不能下行，随上出，故呃气。”所以用血府逐瘀汤理气活血促其升降可效。例如：傅××，女，成。呃逆频作，昼夜难止8年。近来更加严重，有时嗳气、呃逆同时发作，饮食困难，久用旋覆代赭、丁香柿蒂、五磨汤、橘皮竹茹等汤加减不效。细审诸证，面赤胸痛，口干心烦，脉沉而涩。诊为气滞血瘀，升降失职所致。拟血府逐瘀汤：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、川芎、桔梗各9克，柴胡6克，牛膝12克，甘草6克。服药2剂嗳气竞失，呃逆大减，继服10剂呃逆仅偶作一声。但继服上方则寸效不见，乃改用五磨汤4剂而愈。
呃逆实证虽多，虚亦时有出现，虚证之中有脾、肾之别，尤以危重病人多见。例如：岳××，男，71岁。脑血栓形成一1、多月以后，仍然神志时明时迷，偏瘫，二便失禁。近来突然发现呃逆频作，食之难入。先用西药不效。舌质红苔黄稍腻，脉弦滑稍大。证脉合参，诊为气阴俱衰，胃气上逆，为拟益气养阴，降逆和胃之《济生》橘皮竹茹汤加减：竹茹15克，陈皮10克，人参10克，甘草6克，半夏12克，麦冬12克，茯苓6克。2剂呃声减，8剂而愈。
痴呆
痴呆一证，多因痰浊郁于心窍，故痴呆之治，多以化痰开窍治之，所以医者多用郁金、菖蒲、远志、贝母。然病久不愈者，多由气及血，瘀阻心窍，不佐以活血之剂则难收效。例如：刘××，男，成。煤气中毒后半年来一直痴呆少语。走路东倒西歪，或自言自语，饥饱不知，不给喝水吃饭，从不说饥渴？喂其水、饭虽吃至呕吐也不停止吞咽。四肢屈伸时不灵活，时而瞪目直视，二便有时不知，有时主动诉说要大小便，舌质红苔净，脉细数。证脉相参，诊为瘀血阻滞，邪蒙心包。故以开窍化浊，活血清热治之。当归9克，丹参30克，乳香、没药各6克，连翘9克，桑枝30克，至宝丹2丸（早、晚分服）。10天后痴呆稍有改善，有时能知饥饱，一月后，饥饱、口渴已完全知晓，连续治疗两月诸证全消。局方至宝丹是《和剂局方》中的一个方剂。主要用于治疗中暑、中风、温病之痰热内闭，神昏谵语，痰盛气粗，痉厥抽搐和小儿急惊。吴鞠通于原方稍事加减，主要用于“太阴温病……神昏谵语者”和“卒中寒湿，内夹秽浊……语乱者？”吴氏认为此方“荟萃各种灵异。皆能补心体，通心用，除邪秽，解热结，共成拨乱反正之功。”活络效灵丹是张锡纯制定的一个方剂，用于气血凝滞，痰癖癥瘕，心腹疼痛，腿痛臂痛，内外溃疡，一切脏腑积聚，经络湮淤。本病肢体不灵活，神识呆钝，舌红无苔，脉细数，正瘀血阻滞经脉，痰热秽浊扰于心神所致，故以活络效灵丹、至宝丹而获愈。
耿××，女，成。脑血栓形成后一年来，神识一直不正常，时而呢喃妄语，饮食不知饥饱香臭污秽，时而瞪目直视流涎，左侧痉挛性瘫痪。舌苔黄白厚腻，脉沉滑数。此痰火郁结蒙蔽心窍，气滞血瘀，筋脉失和之证。为拟癫狂梦醒汤：桃仁9克，香附、青皮、柴胡、半夏、木通、赤芍、腹皮、陈皮、桑皮、川芎各10克，苏子30克，甘草15克。10剂稍知饥饱，呢喃妄语减少，20剂饥饱全知，并偶尔能与客人对话，走路亦稍稳健。但此时因多种原因停止治疗，实为遗憾。
癫狂梦醒汤是《医林改错》中的一个方剂。用于“癫狂一证，哭笑不体，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接，如同做梦一样。”方中既有柴胡、香附、赤芍、青皮、陈皮、腹皮、甘草的理气疏肝，又有桃仁、赤芍的活血，半夏、青皮、陈皮、桑皮、苏子的化痰，木通的泻火，故可用于气滞血瘀，痰火郁结的痴呆、神昏、谵语等证。
咳血
曾治患者瓮××，女，成。咳血反复发作数年，近4天来反复咳血不止。某院诊为支气管扩张。与中、西药治疗无效。审其证见：咳血大口而出，一次即达半痰盂，头晕心烦，胸满胸痛，舌苔白，舌质暗而有瘀斑，脉沉弦小数。综合脉证，诊为气滞血瘀，肺热壅郁，血液妄行之证。为拟清热凉血，理气活血治之。处方：柴胡6克，枳壳9克，降香9克，茜草9克，白芍9克，黄芩9克，丹皮9克，麦冬9克。服药1剂，咳血即止，继服10剂，追查10年，一直未见复发。某医云：清热凉血，活血止血诸书均以清热解毒汤（原名犀角地黄汤）为上品，老师何不用之？前医用该方两剂治之，何故不效？答曰：清热解毒汤确实是一个凉血止血，活血通络的好方剂，但由于它从总的趋势看是一个凉血止血方，而不是一个活血止血方。本证脉见沉弦小数，证见胸满胸痛，显系一个以气滞血瘀为主的证候，气滞血瘀为主者，应以理气活血为主，不可以凉血止血为主，否则寒凉太过，血络凝滞更甚，血不归于故道，则出血更著，因此只可理气活血为主，稍佐凉血止血之品即可。”患者骆××，男，成。反复咳血两年。某院诊为肺结核。予抗痨药、止血药、三七粉内服久治无效。近一个月来咳血日渐加重，有时痰中带血，有时连续咳血数口。审其面色皓白，舌苔薄白，脉虚小数。综合脉证，诊为阴虚火旺，阴血不敛。为拟百合固金汤养阴润肺，白及收敛止血。两剂后，咳血大减，10剂后，咳血消失。某医云：咳血不止，有采用活血而止血，有的采用活血而加剧，其故何也？答曰：活血之法而取效者，其病因于瘀血；活血之法而加剧者，其病因于血脱。脱者当敛当涩；瘀者，当活当行；否则，脱者以活，瘀者以敛，其病难愈也。
多形性红斑
升麻葛根汤是由升麻、葛根、芍药、甘草等四味组成的。原用于治疗痘疹未发，或发而未透、身热头痛者。《方剂学讲义》云：“方中升麻与葛根配合，不仅解肌清热，而又最能透疹；且升麻与甘草配合，善于解毒；芍药与甘草配合，功擅和营。药虽四味，却包括着发表透疹，和营解毒的作用。故对麻疹未发，或发而不透，表有热者，及时用之，可使疹子透发。”又因升麻、葛根都是阳明升散之剂，故《汤头歌诀》云：“轻可去实，辛能达表，故用升、葛发散阳明表邪，阳邪盛则阴气虚，故加芍药、甘草敛阴和血，升麻、甘草升阳解毒，故亦治时疫……及目痛、鼻干，不得卧等症。”，由于乘虚入胃，热邪从肌而出则发斑，故用于多形性红斑常获效。例如：患者许××，男，成。三个多月来，手背、前臂、足背、小腿等处发生大量红斑，斑出之始，呈红色或紫红色，或兼水疱或大水疱，形态不一，大小不等，一天左右以后，中心部变为暗红色或浅褐色，数天后又变为紫色，斑的周围出现红色圈，有的多个环形红斑彼此融合成地图样损害，有的大小环相套，形如彩虹，消失后不留瘢痕。某院诊为多形性红斑。久治不效。邀余诊治，察其证除以上表现外，舌苔薄白，脉浮。治以升麻葛根汤：升麻15克，葛根15克，赤芍10克，甘草6克。2剂后，斑疹骤退，6剂后全部消失而愈。
挤眉弄眼
曾治患者董××，男，23岁。一年多来，不断的挤眉弄眼，面部、额部肌肉拘急不适，发时不断咬牙，张口微见困难。某院反复以西药及中药镇静安神剂治疗不效。细审其证，除1～2秒钟挤眉弄眼一次外，有时说话期间即因口噤难开而暂时停顿，面色萎黄，疲乏无力，纳呆失眠，舌苔白稍腻，脉虚大弦滑。思之，弦为肝，滑为痰，搐为风。乃拟柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹法6剂，药后除见泄泻数次外，未见寸效。及察前医所开之方，大多为镇静安神，或化痰熄风之剂，乃悟仲景云：脉大为劳。因予十味温胆汤加减，6剂。处方：黄芪15克，当归10克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，竹茹10克，枳实10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草10克，菖蒲10克，远志10克。7日后来诊，云：挤眉弄眼次数减少，精神、食欲、睡眠好转；继服6剂，食欲、睡眠正常，咬牙消失，但挤眉弄眼仍每分钟约一次左右；为巩固效果，继予原方20剂，诸证消失而愈。
蛋白尿
慢性肾炎或肾盂肾炎的症状消退或大部症状消退后，继续保持大量蛋白尿，甚或合并红细胞、白细胞、管
