686-中医临证经验与方法-第13节

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（2）剑突下胀痛，时而胸痛，心悸，舌苔薄白，脉弦涩或兼结象等脾阳虚，痰湿不化者．温通阳气，化痰散结，枳实薤白桂枝汤加减：枳实9克，薤白9克，桂枝9克，半夏9克，白芍9克，陈皮9克，瓜蒌15克。
（3）剑突下疼痛，胸胁下半部亦胀痛。口不干，手指冷，舌苔薄白，脉弦紧等心脾虚寒者，温中散寒，枳实理中汤：枳实9克，党参9克，白术9克，干姜9克，甘草9克，附子9克，肉桂9克。
食后胀痛加重，有压痛等寒实结滞者，加大黄4．5克，厚朴9克。
2．胃脘部疼痛常见的有脾胃虚寒，瘀血阻滞，胃阴不足．寒邪直中，寒滞不化，食滞不化，痰食阻滞，肝胃不和等几种情况。
（1）寒邪直中：多见于急性腹痛。天气寒冷，又吃冷食，突然剛烈腹痛，拒按，手足冷，脉沉迟或弦紧等寒邪人中，饮食停滞者，温中攻下，用中成药“一把抓”，一次1袋。或用大黄附子细辛汤加味：大黄3克，细辛3克，附子9克，干姜9克，川椒9克。并配合灸中脘、神阙，针足三里、中脘、梁门，不效配刺十二井穴。
夏季饮食不当，内受寒湿，突然剧烈疼痛，呕吐泄泻，舌苔白。脉弦紧或沉伏等寒暑之证者。温中化暑。射雄丸，一次1包，或紫金锭，一次2块，研化服。曲泽、委中放血，或十宣放血。
吃冷食或着凉后，突然胃脘及脐腹部剧烈疼痛，腹泻或不泄泻，喜按，脉弦紧或沉迟。脾胃虚寒者，温中散寒。附子理中汤：附子9克，干姜9克，党参9克，白术9克，甘草9克；不泄泻，而有暖气或轻微呕吐者，丁蔻理中汤。
（2）脾胃虚寒：多见于慢性的胃脘疼痛。
这类证候总的特点是慢性持久发作性的胃脘疼痛，秋冬天气变冷后发作较频繁，遇冷或吃冷食后疼痛发作，其中常见的有三种情况：
①胃脘冷痛，痞满，手足冷，脉沉迟或弦紧等脾胃虚寒肴，温中健脾，附桂理中汤：附子9克，肉桂9克，党参9克，白术9克，干姜9克，甘草9克；嗳气，胃脘满胀较重首，加丁香9克，砂仁9克，木香9克，陈皮9克；有烧心．泛酸等嘈杂证者，加吴萸9克，川椒9克。
②胃脘疼痛，饥饿时发作，少吃东西后好转，吃冷食后往往疼痛加重，肩背沉重，下肢偶有轻度浮肿或无浮肿，手心热而肢冷，舌苔白或薄黄，脉弦涩不调或右脉弦左脉沉，右尺大于左等脾胃虚寒，而木邪乘土者，健脾温中而抑木，黄芪建中汤加味：黄芪15克，白芍15克，桂枝9克，生姜3片，大枣7个。当归9克。
若夜间疼痛经常发作者，加丹参15克，灵脂9克，蒲黄9克；兼胀满者，加檀香9克，砂仁9克；胃脘满胀，有轻微压痛，大便干者，加瓜蒌30克。
③胃脘冷痛，反复发作，饥饿或劳累或思考问题过久疼痛往往发作，疲乏无力，心悸，气短，怯冷，夜间五心烦热，手足时冷，口干，面色萎黄，脉沉细弦等脾胃虚寒，气血俱虚者，益气养血，健脾温中，十四味建中汤：黄芪15克，党参9克，白术9克，茯苓9克，甘草9克，当归9克，白芍9克，川芎9克，生地9克，附子9克，半夏9克，麦冬9克，肉苁蓉15克，生姜3片，大枣3个。
（3）痰血阻滞：这类证候的主要特点是固定不变的疼痛，夜间疼痛，除其他证候中兼有瘀血者外，以瘀血为主者，常见的有两种情况：
①夜间疼痛，无痞满及嘈杂感，舌苔白，脉沉涩或弦涩不调等瘀血兼寒者，活血散寒，少腹逐瘀汤：小茴香9克，干姜9克，元胡9克，灵脂9克，没药9克，川芎9克，蒲黄9克，当归9克，官桂9克，赤芍9克。
②夜间疼痛，脘痞，口干，舌质微红，脉弦等瘀血兼热者，丹参饮：丹参30克，檀香9克，砂仁9克。
（4）寒热结滞：本类证候的特点是腹胀痛，有明显压痛，舌苔白，脉弦紧或沉迟结等，常见的有两种情况：
①胃脘剧烈疼痛，拒按，食后疼痛加重，口不干，舌苔白或薄黄而润，脉弦紧等寒实结滞者，散寒温中导滞，大黄附子汤加味：大黄9克，附子3克，细辛3克，干姜3克，枳实3克，厚朴3克。
②胃脘疼痛较久，大便时干时稀，满胀拒按，手冷，舌苔．白，脉沉紧或沉等脾胃虚寒为本，寒实结滞为标者，健脾温中以培本，消导攻下以祛其实，附子理中汤合小承气汤：附子9克，干姜9克，党参9克，白术9克，甘草9克，枳实9克，厚朴9克，大黄4．5克。
（5）痰饮阻滞：本类证候的特点是胃脘痞满，饮食后痞满疼痛加重，或呕吐痰涎。常见的有五种情况：
①胃脘疼痛，痞满，食欲不振，口淡乏味，疲乏无力，舌苔薄白，脉濡缓等脾虚为主者，健脾化痰，香砂六君子汤：木香9克，陈皮9克，砂仁9克，半夏．9克，茯苓9克，甘草9克，党参9克，白术9克。
若吐痰者，加苏子9克，莱菔子9克，杏仁9克。
②胃脘疼痛，反复呕吐，呕吐物为食物粘涎，面色呈黧黑状，或比较消瘦，大便秘结，舌苔白，脉弦大等气阴两虚，痰滞不化者，大半夏汤：半夏15克，人参9克，蜂蜜30一60克，生姜9克。
舌质红，手心热者加麦冬12克。
③胃脘胀痛，饮水后胀痛加重，小便少时痞满较重，小便多吋痞满较轻，舌苔白，脉弦滑等寒饮不化者，燥湿化饮，胃苓汤加减：苍术9克，白术9克，肉桂9克，泽泻9克，猪苓9克，茯苓9克，陈皮9克，厚朴9克，甘草6克。
④胃脘胀痛，食后腹痛加重，食欲不振，口粘不爽，舌苔白，脉弦滑等痰湿较盛者，燥湿化痰，乎胃散加味：苍术15克，厚朴9克，陈皮9克，焦三仙各9克，莱菔子9克。
若咳嗽吐痰者，加苏子9克，杏仁9克；口干苦，舌苔黄腻者，加黄连6克，有压痛者加大黄3克，干姜1．5克。
⑤胃脘胀痛，呕吐粘涎，大便干，口干，腰困痛，舌苔白或薄黄，脉弦滑而大等痰滞不化，气阴两虚者，金水六君煎加减：半夏12克，陈皮9克，茯苓9克，生地9克，当归9克：生姜9克，党参9克，蜂蜜30克。
（6）脾胃阴虚：本类证候的主要特点是胃脘疼痛，夜间口渴，舌质嫩红或白苔，中间无苔。常见的有两种情况：
①胃脘疼痛有灼热感，夜间口渴，舌苔净或苔薄白，舌质嫩红，脉沉弦细等胃阴不足者，滋养胃阴，一贯煎加减：生地15克，沙参9克，枸杞9克，麦冬9克，白芍9克，丹参15克，川楝子9克。
②胃脘疼痛，呕吐时作，夜间口渴，舌苔净或薄白，脉弦滑等阴虛兼痰热者，麦门冬汤加味：麦冬15克，沙参9克：党参9克，半夏9克，白芍9克，生姜9克。
（7）肝气郁结：本类证候的特点是除胃脘胀痛外，并具心烦，胸胁苦满，喜叹气等，临床常见的有四种情况：
①胃脘胀痛，有压痛，食后胃脘胀痛加重，心烦，胸胁苦满，食欲不振，口苦，头晕，舌苔白或黄腻，脉弦滑等肝胃不和，痰食郁积者，疏肝和胃，燥湿导滞。柴平汤加减：柴胡6克，半夏9克，黄芩9克，党参9克，厚朴9克，苍术9克，陈皮9克，干姜1．5克，大黄3克，莱菔子9克．
②胃脘疼痛，头晕，心悸，心烦，手心热，舌苔薄白，脉弦等肝脾不和者，疏肝养血助脾，逍遥散加味：柴胡9克，当归9克，白芍15克，白术9克，茯苓9克，甘草9克，檀香9克，砂仁9克，干姜3克，薄荷3克，丹参15克。
③胃脘及胸胁胀痛，吃冷食及生气后诸证加重，胸满心烦，食欲不振，舌苔薄白，脉沉弦等肝气郁结者，疏肝理气，柴胡疏肝散加减：柴胡6克，枳壳9克，白芍9克，桂枝9克，陈皮9克，木香9克，乌药9克，川芎9克，甘草6克。食后胀痛加重者加莱菔子9克。
④胃脘胀痛，胸胁苦满，心烦，口苦，胸胁及全身窜痛，疲乏无力，下肢偶有浮肿，舌苔薄白或薄黄，脉虚而弦等中气不足，肝气郁结者，益气补中，疏肝理气，升阳益胃汤加减：苗苠15克，党参9克，白术9克，黄连9克，半夏9克，陈皮9克，甘草3克，茯苓9克，泽泻9克，防风9克，羌活9克，独活9克，柴胡9克，白芍9克，生姜3片，大枣3个。
（8）实滞不化：本类证候的特点是胃脘胀痛不能俯仰，拒按，舌苔黄厚，口苦口干，脉滑数或沉实等。临床常见的有四种情况：
①腹胀痛，拒按，舌苔黄厚干燥，脉沉实或沉而滑等实热阻滞者，攻下实热，大承气汤加味：枳实12克，厚朴12克，大黄12克，莱菔子12克，芒硝9克。
大便干较轻者，去芒硝、大黄，加二丑粉6克（冲）。
②腹胀痛，有压痛，食后胀痛加重，大便不畅，舌苔薄黄，脉沉滑等痰食阻滞者，木香槟榔丸：木香9克，槟榔9克，青皮9克，陈皮9克，枳壳9克，酒黄柏9克，黄连9克，三棱9克，莪术9克，酒军3—6克，香附9克。
③腹胀痛剧烈，拒按，舌苔白，或过去不能吃冷食，脉沉弦等寒实结滞者，宜温下祛实。方用：槟榔9克，木香9克，厚朴9克，附子9克，二丑9克，党参6克，枳实9克。
④寒热往来，恶心，心烦，腹胀痛，拒按，大便秘结，舌苔黄，脉弦等少阳阳明合病，和解攻里，大柴胡汤加减：柴胡9克，半夏9克，大黄9克，枳实15克，黄芩15克，白芍15克，莱菔子15克，白芥子9克。
（9）脾肾阳虚：胃脘冷痛，腰困腰痛，手足冷，舌苔薄白，脉弦紧或沉细等脾肾虚寒者，温补脾肾，附子理中汤加味：附子9克，干姜9克，肉桂9克，党参9克，白术9克，甘草9克，生地9克，山药9克，肉苁蓉9克，茯苓9克，泽泻9克，丹皮9克．
（10）寒热夹杂证：本类证候的主要特点是胃脘冷痛，痞满，口苦干等。常见的有三种情况：
①胃脘痞满疼痛，食欲不振，口苦口干，大便稀溏或正常，舌苔白或薄黄而腻，脉滑等寒热夹杂，热多于寒者，半夏泻心汤加减：半夏9克，黄连9克，黄芩9克，干姜9克，党参9克，甘草6克，枳壳9克，神曲9克。
胃脘有压痛者，开胸顺气丸，一次1丸，或平胃散加减：苍术12克，厚朴9克，陈皮9克，甘草6克，焦三仙各9克，莱菔子9克，干姜1．5克，大黄4．5克。
②胃脘疼痛嘈杂，不能吃冷食，食欲差，口苦，苔白，脉弦等寒热夹杂，寒多热少者，黄连汤：黄连9克，半夏9克，干姜9克，肉桂9克，党参9克，甘草6克。
手足厥冷者，附子理中汤加味：附子9克，党参9克，白术9克，干姜9克，黄连9克。
胃脘有压痛者，附子理中汤合小承气汤：附子9克，党参9克，白术9克，干姜9克，甘草9克，枳实9克，厚朴9克，大黄3克。
③胃脘疼痛，不能吃冷食，口干，夜间口干加重，手冷而手心热等寒热夹杂，苦辛酸法，乌梅丸：乌梅15—30克，细辛4。5克，肉桂9克，附子9克，川椒9克，干姜9克，黄连9克，黄柏9克，当归9克，党参9克。
3．胁下疼痛常见的有肝气郁结，肝胆湿热，肝寒，肝肾阴虚，瘀血阻滞等几种情况：
（1）肝气郁结：本类证候的特点是胸胁苦满窜痛，喜出长气，心烦，胁下满痛，常见的有两种情况：
①胁下满痛，心烦，喜出长气，舌苔白，脉沉等肝气郁结者，疏肝理气，柴胡疏肝散：柴胡6克，枳壳9克，白芍9克，木香9克，川芎9克，乌药9克，香附9克，甘草6克，陈皮12克，山楂12克。脉沉而结者，加桂枝9克。⑨胁下满痛，心烦，心悸，背困，五心烦热，时头晕痛，舌苔薄白，脉沉弦等肝郁血虚者，疏肝养血，逍遥散加减：丹疼9克，栀子9克，当归9克，白芍9克，白术9克，茯苓9克，丹参9克，木香6克，生姜3片，薄荷3克。
（2）肝脾虚寒：胁下痛胀，午后满胀加重，不能吃冷食，腰有时酸困，舌苔白或黄润，脉弦等肝脾虚寒者，补肝温脾，暖肝煎加减：枸杞子12克，生地9克，当归9克，小茴香3克，肉桂3克，香附6克，巴戟天9克。
（3）肝肾阴虚：本类证候的特点是胁下及胃脘一侧疼痛，腰困，口干，常见的有两种类型：
①腰及胁下疼痛，劳累时加重，口干，手心热，脉弦尺大等肝肾阴虚者，滋养肝肾，一贯煎加减：生地12克，枸杞子12克，麦冬12克，沙参12克，当归9克，白芍9克，川棟子9克，乌梅9克，木瓜9克。
②腰及胁下疼痛，食欲不振，胸满，心烦，口苦干，头晕，喜叹气，脉沉弦等肝肾俱虚，气郁化火者，滋补肝肾，疏肝泻火，滋水清肝饮加减：生地15克，山药9克，山萸肉9克，枸杞子9克，茯苓9克，泽泻9克，丹皮9克，栀子9克，当归9克，白芍9克，炒枣仁9克，柴胡6克，薄荷3克。
（4）肝胆湿热：本类证候胁下疼痛，黄疸，胃脘满胀，食欲不振，口苦干而粘，舌苔黄白腻，脉弦滑等。常见的有四种情况：
①胁下剧烈疼痛，胃脘胀痛，有明显压痛，口苦干，寒热往来，恶心，大便秘结或正常，脉弦数等肝胆湿热者，和解攻里，大柴胡汤加减：柴胡9克，半夏12克，枳实15克，白芍15克，木香9克，大黄9克。
②肝区疼痛，尿赤黄，口苦�