686-中医临证经验与方法-第12节
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Ｖ我送ㄑ粜棺恰ｈ资缔坠鹬μ兰游叮汗陷�30克，薤白10克，桂枝10克，半夏10克，厚朴10克，陈皮10克，枳壳10克，杏仁10克。昼夜兼进2剂，次日诊之，诸证俱减，乃续以上方服之，一日而安。其后该医云：若早知道这是胸痹，我也会用这法治疗。”又说：“将中医病名局限在某个西医名称之下，往往感到没有办法用中药，所以学中医还得按老师所说，按照中医观点学中医。”又如：患者郭××，女，成。腹大、乏力经治痊愈后。近半年来突见胸脘痞满，吞咽困难，气短微喘，呕吐痰涎，食欲不振，声音嘶哑。某院诊为声带麻痹，食管痉挛。先用西药、针灸治疗不效，继用中药旋覆代赭汤、四七汤等加减亦不效。邀余诊视。审其形体消瘦，神疲乏力，呼吸困难，言语低微而嘶哑，吞咽困难，面色白中透青，胃脘痞满，悸动，胁下逆抢心。综合脉证，云：此正合《金匮》“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”之枳实薤白桂枝汤证也。”因拟：枳实9克，厚朴9克，薤白9克，桂枝6克，瓜蒌15克，茯苓4克。服药4剂，诸证稍减。后因他因而转请另一医生治疗。云：痰火瘀血相结，以化痰散结，活血解毒治之。6剂后，诸证加剧。再邀余诊视，审其脉证仍为枳实薤白桂枝汤证，再拟原方服之。药进8剂，诸证大减。惟久病气血虚衰，再以原方治之恐难奏效，再审其面色已转皓白，舌苔薄白，脉弦而滑。乃拟十味温胆汤加减治少，处方：黄芪15克，当归10克，麦冬10克，五味子10克，半夏10克，枳实10克，竹茹10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草10克，菖蒲10克，远志10克，知母10克。药进8剂，非但不效，反见加重。经验教训值得总结，因思仲景有关阳复之论，滑脉者非仅指热，指痰，指积，而且主阳气来复，阳复之脉误认阳热痰盛而以寒凉克伐，致使阳气复衰，故尔加剧，法仍宜温通阳气为治，再以枳实薤白桂枝汤方加茯苓30剂而愈。
寒疝
寒疝一证，《金匮要略》论之甚详，它说：“腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。”“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。”“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。”“心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”《外台》云：“乌头汤，治寒疝腹中绞痛，贼风人攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。”张景岳云：“寒疝最能作痛，多因触冒寒邪，或犯生冷所致，凡喜暖畏寒，脉弦细，鼻尖手足多冷，大小便无热之类皆是也。”可是有的医者不读经典，但读后世之论，敛寒疝之疾久久不愈。例如：患者张××，女，成。肠梗阻采用中药治疗痊愈后，8个月来，腹部经常发作性剧痛，严重时脐腹疼痛如绞，包块起伏，小者如桃，大者如拳，不敢触近，烬痛发作半小时后，即突然腹中剧烈鸣响一声而减为隐隐作痛，食纳日减，消瘦乏力，（三个月即由体重65．5千克降至42．5千克）。前医久久治之不效。邀余诊治。余初认为神疲懒言，肢厥脉弦而紧，舌苔薄白，系脾胃虚寒证，欲以附子理中汤治之，患者视后云：前医久用附子理中汤无效；余又欲以温．中散寒．活血止痛法治之，患者又示所用之剂仅有活血温中散寒之方即达25余方，然服后均寸效未见。余深思良久，再问。答云：经常数日便秘不行，腰痛不得俯仰。寻其脉见尺大而弦。乃云：脾肾俱虚，阴阳不足耳。拟方：附子10克，肉桂10克，干姜1O克，党参10克，白术10克，甘草10克，生地10克，山药＇O克，肉苁蓉10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克。2剂后，腹痛大减，食纳稍增；继进4剂，疼痛消失。又服10剂而愈。又如：靳××，女，成。右胁绞痛，反复发作三个多月，某院住院检查三个月未确诊，予中、西药治疗亦不见好转。审其面容憔悴，右手捧腹，不断呻吟，食欲不振，舌苔白，舌质暗，脉弦紧。综合脉证，云：寒邪凝结于胁也，非大辛大热不能驱其寒。但寒邪壅郁者，不佐苦寒而难破阴霾，乃拟大黄附子汤合小承气汤温里攻下。处方：大黄3克，附子10克，细辛6克，枳实9克，厚朴9克。药进2剂，痛减六七，再服2剂痛苦全失。然恐再复发，乃以活血通络之膈下逐瘀汤4剂善其后。一医云：某老师说大黄非用9克以上不泻，你用3克即泻下者何也？答曰：寒证、热证不同耳，寒者虽用3克即可下，实热9克恐亦不下。
胃痛
胃脘部的疼痛是一个大题目，因为它是胃炎、溃疡病、胃神经官能症、肝炎、胆道蛔虫症、胆石症、胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿、肾结石、心肌梗死、心绞痛以及胰、肝、胆、胃的癌痛等很多疾病的一个症状。中医又把发生在不同部位的疼痛称作不同的名称。例如：剑突下疼痛拒按者称小结胸；整个上腹部的疼痛称胃脘痛，心痛；疼痛剧烈而上冲，且伴有呕吐蛔虫者称蛔厥；胁下疼痛称胁痛。另外，又对其他症状为主，胃脘疼痛为次的称作其他名称，如呕吐为主者称呕吐，黄疸为主者称黄疸，有肿块或肝脾肿大者称癥瘕等等。这些名称繁多，统一在一个名称下进行讨论，看起来是一个非常困难的问题，但只要掌握中医的特点，掌握中医对疾病的基本分析方法，根据中医的基本理论，分清疾病所处的脏腑部位，寒热虚实阴阳，气血痰食等进行分析归纳，得出结论，然后处方治疗即可。
有的同志可能提出问题说：“不同的疾病，例如溃疡病、胃下垂、胰腺炎等表现的证候相同，是否可用同一个方剂？”我的回答是肯定的，完全可以。反之，同一疾病表现的证候不同时应用的治疗方法就不同了。现在谈的胃脘部疼痛的辨证和治疗主要是讲不同疾病表现在胃脘痛时的辨证和治疗，至于同一疾病的辨证和治疗问题，以后再谈。
一、胃脘痛的辨证要点
胃脘疼痛大致可以从疼痛的部位，疼痛发生的时间，与冷热的关系，其他等几个方面去分析。
疼痛的部位：剑突下剧烈疼痛，憋胀，无压痛者，属寒；痛胀拒按者，属痰。胃脘剧烈疼痛，满胀而无压痛者，属寒。疼痛剧烈，无满胀，无压痛，或夜间疼痛经常发作，或气候变化时疼痛发作者，属瘀血。痞满疼痛，有压痛，饮水及饮酒后疼痛加重，阴天时闷痛加重者，属痰饮；胃脘疼痛，有明显的压痛，食后疼痛加重者，属实。胃脘部有空虚感，疲乏无力者，属脾虚。饥饿时疼痛，食后疼痛缓解者，属虚。心悸，疲之尤力，劳累后疼痛反复发作者，属气血虚：胸脘痞满，心烦，生气后疼痛发作者，属气滞。吃辛辣食物和吃热药后疼痛加重，属热。胁下疼痛属肝，其中满而隐痛者属气滞。剧烈疼痛，向上冲者，属肝寒。疼痛而满闷，有压痛者，属气滞血瘀或痰实凝结。胁下及腰部均疼痛，劳累时加重者，属肝肾虚。遇冷或吃冷饮食时疼痛者，属实。胁下持续性疼痛，无满胀者，属瘀血。
疼痛发生的时间：过去无病，突然发生剧烈疼痛者，多属寒、实。慢性、反复发作的疼痛多属虚寒、瘀血、痰积不化。慢性、反复发作，夜间疼痛者，属瘀血、阴虚。食后疼痛发作者，属食积、痰积。饥饿时疼痛发作，吃少量食物后缓解者，属虚。生气后疼痛发作者，属肝气郁结。手术或其他外伤后。持续疼痛者，属瘀血。一遇冷即发作者，属寒。
其他症状：经常腰困痛者，属肾虚。腰痛胁痛同时出现者，属肝肾虚。腹部悸动，疲乏无力，肩背沉重者，属气血俱虚。疲乏无力，下肢轻度浮肿，气短者，属气虚清阳不升。胸胁满闷，全身窜痛，心烦，头晕者，属肝气郁结。胃脘疼痛，痛则腰痛者，属脾肾阳虚。胃脘疼痛，痛则冲胁肋、肩背者，属肝寒、肝经实热。胃脘、脐部均痛者，属脾肾虚寒。胁下痛，痛彻少腹者，属肝，其中痛彻少腹睾丸，尿黄赤者，属肝、小肠、膀胱之湿热；痛彻少腹、腰者，属肝．肾虚；痛则胸满闷，气短者，属肝气、寒痰凝滞。经常夜间口干者，属阴虚、瘀血。有肿物而硬者，属瘀血；较软者，属痰积、食积．大便秘结者，属实；大便经常稀溏者，属脾虚；大便经常有粘液夹杂，属痰积；大便为黑色者，为瘀血。
面色变化：面色白如冷状者，属寒。面带愁容而紧者，属肝郁痰滞。面色萎黄，五心烦热者，属血虚。面色萎黄，而兼淡白者，多属脾虚。面如苍黄者，多属湿热。面色发青者，属瘀血。面色黑者，属肾虚。眼圈黑者，男子属肾虚，女子属血虚气滞。
舌苔舌质：舌苔薄白者，多属寒；舌苔薄黄者，多属热、上热下寒；舌苔黄腻，多属痰热、食积、湿热；舌苔黄厚干燥者，多属实热；舌苔白或黄而中心无苔者，属胃阴虚。舌苔水润者，为寒痰。舌苔黑者，属肾虚。舌质红者，属热。舌质嫩打者．属阴虚。舌紫兰或有瘀斑者，属瘀血。
脉象：常见的有沉、迟、数、虚、滑、涩、大、微、紧、缓、弦、濡、弱、细、结等。其中最常见的有沉、滑、弦、濡、迟等几种。其中沉脉主气郁。迟脉主寒。数脉主热。滑脉主瘀积、食积、脾胃湿热，实热。虚脉主气血俱虚。涩脉主寒凝气滞、血瘀。大脉主气虚，气血虚衰，气阴两虚。紧脉主寒痛：缓脉主脾湿不化、脾虚。弦脉主肝郁、诸痛、寒。若左弦而左缓者主脾虚木乘，左弦右不弦者主肝经自病。濡脉主脾虚、湿盛。弱脉主气血不足。结脉主阴盛气结，气壅痰滞。另外，尺脉大者主肾虚，尺脉甚小者亦主肾虚。寸脉沉，关脉滑者主中焦痰湿郁滞。
1．辨证分析时应注意的几个问题若遇见自述症状、面色、舌苔舌质、脉象都能统一起来，就比较容易诊断。若遇见症状、面色、舌苔舌质、脉象相反则很难措手，此时就需要结合病史去考虑。不过一般说来舌苔、舌质、面色、脉象常常反映的是本质的东西。例如：患者主诉疲乏无力，食欲不振，饥饿时胃脘疼痛，甚至有的说是胃下垂者，可是应用补中益气汤等都一直无效，这吋若能结合脸色、脉象常能查出真实情况，若面色呈忧郁状，脉弦滑，且腹有压痛，则是肝气郁结，痰实不化所致。对于症状叙述是实，而舌、面色、脉象表现虚象者，诊断的方法与上面所谈者基本相同。
2．对虚实寒热夹杂证的处理问题这也是比较难处理的问题。例如：胃脘剧烈疼痛，反复发作，食欲不振，舌苔黄，口苦，大便干等均是实热的表现，但应用攻下的方法疼痛不但小减，反而加重，这时必须结合面色、脉象，若脉弦紧者，是寒实证，而不是实热，此时应子温下法。有的叙述完全是虚寒址，而应用温补又无效，此时应多考虑实的一面。总之，辨证吋必须注意一般中的特殊和特殊中的一般，然后再进行处理。处理时一定要结合面色、舌、脉、症状的整个情况，决不可一听症状就下结论。
3．一定要亲自检查，不可一听主诉即下结论例如：有的主诉胃脘疼痛，饥饿时加重等脾胃虚寒者，但应用健脾温中的药物又不见效，此时医者必须亲自检查，胃脘有没有压痛。若有压痛即为虚中夹实，应在温补中配合消导。这种情况若不亲自检查，常常误过良机。
4．要注意情况的不断变化经常遇见这样一种情况，胃脘疼痛经过用温中健脾的药物治疗后，症状很快缓解，但应用一个阶段后，效果越来越差，后来再用此类方剂不但无效反而加重，这是由于这种疾病是由很多原因形成。开始这一个原因占据主导地位，另一原因占次要地位，经过治疗一个阶段后，主要和次要的原因发生了本质的变化，这时若还应用原来的方法，必定要碰钉子，因此我们必须要根据不断变化了的情况进行处理。
二、胃脘痛的辨证论治
胃脘痛的治疗可以从剑突下、胃脘、胁下等三部分来叙述。
1．剑突下部中医书中一般称为正在心下。常见的有三种情况：
（1）剑突下腹痛，食后不适加重，有明显的压痛，口苦口千，舌苔白或黄腻，脉滑等痰热阻滞者，化痰散结，小陷胸汤加味：瓜蒌30克，半夏9克，黄连9克（无黄连改用黄芩9克），枳实9克．
（2）剑突下胀痛，时而胸痛，心悸，舌苔薄白，脉弦涩或兼结象等脾阳虚，痰湿不化者．温通阳气，化痰散结，枳实薤白桂枝汤加减：枳实9克，薤白9克，桂枝9克，半夏9克，白芍9克，陈皮9克，瓜蒌15克。
