零起点学中医-第14节
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乞丐王子：对于自学的我，只有摸摸自己和家人了，慢慢总结吧。
铅笔刀客三分部：那正常的脉象是怎样的？
豆芽：请问老师；摸了一个有点急的弦脉；但怎么确定那是弦脉而不是石脉或滑脉呢？
天下无疾：脉象直接用文字来讲，尤其是对对方的学习情况不了解时，基本上很难。。
诊脉之价值
1 判断病性。
疾病的性质，不外乎寒热虚实。再多讲些，还可以包括气血。这些病性的差别，在脉诊上多可以进行判断。有了前面的基础，这些内容其实很容易理解。寒则脉迟，热则脉说。气虚则无力，血虚则脉细；有实邪则有力。左手寸关尺则候血，右手则候气。
2 判断病位。
病位可以从两个方面来理解：一是表里，二是脏腑。
外感表证，脉多见浮；内伤里证，脉常见沉。
另，左右手之寸关尺，各自有自己代表的脏腑器官。左手寸关尺分别代表心、肝、肾（阴）；右手寸关尺分别代表肺、脾、肾（阳）。心肝二脏，一主血，一藏血，所以左脉以候血之病；肺脾两脏，一主气，一生气，所以右脉以候气之病。如此一来，结合上面讲的对病性的判断，通过脉诊，就可以对患者出现的问题，作出基本的辨证了。
3 判断病势。
脉象从浮转沉，且症状加重，是表邪入里；脉象从沉弱无力，转起而有力，是正气来复。诸如此类，通过对脉象的把握，可以判断疾病从表入里，从里出表的走向；疾病从实转虚，从虚转实的变化；以及从轻加重，从重减轻的趋势。
诊脉基本步骤：
了解了上述脉法知识以后，临证真正开始诊脉时，基本的步骤是怎样的呢？其实诊脉没有一定之规。无疾这里仅介绍自己平日诊脉的方法，简而言之，为初学者提供些参考的思路。
首先三指用力均匀，浮取三部寸关尺；继续齐力中取。一些脉象，通过这样的初步诊察就可以发现了。比如浮脉和弦脉。
接下来，将注意力凝聚在一个手指末端，用浮中沉三法，在寸关尺每一部脉上依次探寻体察。
诊脉时间以探清脉象为度。一般单手不少于一分钟。
诊毕，再诊另一只手，过程相同。
第六讲 中医辨证之谜——八纲脏腑
八纲辨证之辨表里
中医所讲的辨表里，是对病变部位、病变层次的辨识。前面我们学习过阴阳，表里就是阴阳。皮毛筋肉相比，皮毛就是表，筋肉就是里；筋肉六腑相比，筋肉就是表，六腑就是里；六腑五脏相比，六腑就是表，五脏就是里。实际上，中医对表里证的辨识，更加重视的，更有临床价值的，是在诊治外感病时，对病位表里的判断。
今天我们生活在盛世，享受着太平年月的安详，所患的疾病，主要是以各种内科病证为主，病位大多在里，对病位表里的判断，似乎并不是那么的重要。但是就在几十年前，我们的父辈祖辈，他们所经历的生活，还远比今天要艰苦的多。古人生活的环境中，战乱、饥荒时有发生，他们所患的的疾病中，外感热病的比例就相当的高。疾病表里的辨识，就显得格外重要。
辨表里之所以重要，是因为表里证的病因病机治则治法都是截然不同的；表里判断不清，导致误治的后果也会十分严重。在表之病，多由外邪入侵所致；在里之疾，常与气血不和有关。外邪入侵，正邪交争，矛盾性质属于敌我矛盾；气血不和，邪从内伤，矛盾性质属于人民内部矛盾。面对外敌，需要调动国防力量奋力相抗，速战速决；面对内部的不和谐声音，则需要协调安抚为主，不得已也只是调动公安，维持秩序，以求长治久安。所以治表邪，以发汗驱邪为首务，多求速效，所谓“治外感如将”。治里证，以调和气血为重点，常须缓图，所谓“治内伤如相”。表证不解而攻里，正气本在表奋力抗邪，体内却遭毒药而混乱不堪，邪气必然乘机而入，病情也会随之加重。譬如大将御敌于外，国内政权哗变，大将家属尽遭不幸，军心动摇，战事必败。里证不和而攻表，体内气血不和，不治里而反攻表，徒耗正气，里证更甚。譬如将相不和，调将外出，相得机尽数报复，将相关系更加恶劣，国家则难保。
那么在表在里，究竟如何判断呢？
给大家提供两条判别的依据，一是恶寒，二是脉浮。恶寒就是怕冷，不过这种怕冷即便多盖上很厚的衣被也不管用，仍然寒战不止。但凡见到恶寒的症状，一定说明有邪在表。所谓“有一分恶寒，便有一分表证”。脉浮就是脉象非常表浅，手刚刚接触到寸口皮肤，就可以感觉到很强的脉动，用力按下去之后，脉的力度反而减小。也是正气奋起抗邪之象。
课堂上有同学提出问题，既然靠恶寒一个症状，就可以准确的判断表邪存在了，还有什么必要再讲脉浮、舌苔薄、头痛、鼻流清涕等等这些症状呢，岂不是多此一举吗？你怎么看呢？
八纲辨证之寒热
这一条看上去似乎非常简单。寒热嘛，智力正常的人，都可以很好的辨别，还需要特殊的来讲吗？下面我们来看两则医案，让大家感受下实践中要辨别寒热，是否如想象中一样的简单。
案1
患者，男，58岁。患“胃病”近30年，在某医院行胃肠钡餐造影，诊为“十二指肠球部溃疡”。患者于前日晚餐饮少量白酒后，当晚11时许胃脘部突然阵发性绞痛，向右胁放散，伴嗳气泛酸，口苦口干，喜手按压，面青肢冷，身微出汗，饮热开水疼痛可缓解。舌质红润，苔淡黄、厚腻，脉象弦紧而数。
这是广西中医学院方显明老师的一则医案。这例患者出现的胃痛，究竟是寒，是热，还是寒热错杂？让我们来分析一下。患者口苦口干，舌质苔淡黄厚腻，脉数，似乎都是热证的表现。当该患者到某医院门诊就医时，应诊医生也是根据上述“热象”，结合胃脘痛，向右胁放散的症状特点，诊断为“肝火犯胃型胃痛”，予龙胆泻肝汤治疗。但是服药1剂后，胃痛加重，伴脘腹作胀，嗳气频作，纳呆，恶心，泛吐清涎，大便不畅。问题出在哪呢？
仔细观察我们可以发现，患者除了上述热象外，有一个症状格外的引人注意，就是“饮热开水疼痛可缓解”。试想一个大热的人，怎么会喜欢热饮，而且饮热水后疼痛缓解呢？再结合一些其他的表现如舌虽红但润泽不干，胃脘部疼痛为绞痛，面青肢冷等等，可以判断患者当前出现的疼痛，其性以寒为主。再有经服寒凉药龙胆泻肝后，疼痛加重的反应，可以进一步确诊疼痛是因寒而起。再结合全身症状综合诊断，该患者属寒热错杂夹湿，当前治疗当以散寒为主。
再来个难度更大的。
案2
杨××，女，三十岁。初患上腹疼痛，发高热，大便秘结。病已四日。曾用灌肠法通便，反致腹痛、吐泻、手足厥冷，烦躁不安，面青，脉微。经服大剂附子理中汤（重用附子），服后病情加剧。症见：面青，神烦，肢冷，吐泻，发热，口臭气粗，烦渴引冷，口唇焦燥。舌呈紫色，脉象闭伏。细审之：手背虽冷，但手心灼热。（云南 戴丽三案）
这是一例中医所谓“真热假寒”案。无疾在此将如此疑难重症介绍给各位初学者，并非希望大家很快掌握扶死济危的医术，而是以此示医者识证之难，绝非草率者可为。学习医术，非一般平和之养生法可比，面对疾患，心思必须缜密，目光必须犀利，才不致误人。
该患者表面看来，面青，肢冷，脉沉，都是寒象；又见发热，口臭气粗，烦渴引冷，口唇焦燥，都是热象。似乎寒热并见，其实不然。该患者的问题，是体内阳热之气太盛，阴气弱小，根本无力制约亢盛的阳气，反而被阳气排斥在外，从而出现了体内真热，体表假寒的表现。即所谓真热假寒。
正叶：世界是上真的是没有完美的人，也没有完美的医生。凝神静气，施展所学；然后知错能改，善莫大焉。无法求全责备。
问些问题：
1、脾胃湿寒，为什么不会引起腹痛，也不影响食欲？
2、脾胃虚导致的腹痛、腹胀中，“痛、胀”感觉出现的病理原因是什么？
3、脾阴虚会是什么情况？脾阳虚会是什么情况？
脾为什么能补？脾用什么补？脾怎么补？
天下无疾：正叶勤于思考，鼓励。。只是问题如果先经努力学习后，再提出来，味道或许会有些变化。。
试下？
Monkey：请教一下，这是否叫阴虚火旺？
正叶：阴阳平衡时，水不得显，火不得显。阴虚，则相对阳胜；阳胜，则津液受损，可出现咽干、大便干结等上火的情况。此非实火，阴虚所至。中医称之为“阴虚火旺”。
青微子：真寒假热或者真热假寒是辩寒热的难点 同时也算危怔吧
发热或者恶寒只是疾病的一种现象，要区分寒证和热证需要集合病征辨别疾病本质才能下结论。
医者仁者，既是仁义之事 必当尽心 不可马虎‘
同时在寒热之中还有需要注意的是寒热之怔的转换 也是一个难点吧 这里无疾老师没提出吗？
中医虚证辩证要点
虚证：
气虚：乏力、疲倦、懒言、脉沉无力；
血虚：失眠（多梦）、目干涩痛、女性月经量少色淡；
阴虚：潮热、盗汗、五心烦热、脉细；
阳虚：畏寒喜暖、四肢清冷、大便糖稀、小便清长、舌淡、多津液、脉沉迟无力。
下面对一些可能在理解上有困难的症状做下讲解。
关于气虚诸症的问题。气最重要的功能，是推动人体内有形物质如阴血、津液的运动，激发各脏腑进行正常的生理活动，是人体的动力来源。现在气不足，无法提供充分的动力，从脏腑到肢体，就表现出一系列不喜动而喜静的现象，如上所示。
关于失眠多梦的问题。人体在运动时，血被输布到周身以荣养四肢百骸；在休息时，血液则流回到肝脏，所谓肝主藏血。随着神进入心脏，魂也会进入到肝脏中来休整。魂在休息时，需要大量的血液来营养，才能安心静修。现在肝脏中血液匮乏，魂不得养，躁动不安，我们就会在梦中见到各种各样的事物。
关于气血虚的问题。血虚时，非常容易同时见到气虚表现。我们前面讲人体生理时提到过，气血之间的基本关系“气为血之帅，血为气之母”。气无形，无法孤立存在，必须依附在有形的血上，才不致于被耗散掉。现在血不足了，气无处依附，很容易同时出现虚损。所谓“皮之不存，毛将安附”。若反之，在气虚时，就不一定同时兼见血虚表现了。
关于发热的时间问题。一般来说，发热是正邪相争的表现。既然要交战，就需要先准备好一切军需物资。如果体内阴虚，战略储备不足，最好就不要轻举妄动。等到午后，甚至天黑下来，天的阴气逐渐充盛；人体得到天的资助，阴气也逐渐强盛，正邪之间的战争才会真正开始。所以阴虚的发热，通常是在黄昏以后出现。热的时间越晚，说明阴虚的程度越重。所谓潮热，是指发热的时间很有规律，如潮水之涨退有时。
这些症状，是我们进行临床辨证的基础知识。为了帮助大家尽快的掌握这些知识，无疾特意编写了几句歌诀。希望有意学习中医的朋友可以加以背诵，相信对培养自己识证的能力有些帮助。以下的实证、五脏证后，无疾同样采用编歌诀的形式，帮助大家记忆。不再赘述。
气虚无力倦懒言，血虚目涩多梦浅；
阴虚夜热细盗汗，阳虚清冷一派寒。
实证：
寒证：形寒肢冷、常年不温、脉沉迟；
热证：面赤、身热、心烦、舌红、舌苔黄、脉数；
痰湿证：肥胖、大便粘腻、舌苔腻；
燥证：口干渴、大便干燥；
风证：震颤、歪斜、走窜；
气滞：胸闷、腹胀、肋下胀满、喜叹气；
血瘀：口唇色紫暗，舌有瘀点或瘀斑，舌下静脉青紫粗大。
热红黄数寒清寒，痰湿肥胖舌便粘；
风动歪斜善走窜，气滞胀满瘀紫暗。
还是对几个问题作下提示：
关于辨寒热的知识扩展问题。上面我们讲到的，是进行证候辨识过程中非常典型的一些症状。实践中，还需要对上述知识进行一定的扩展，将死的知识逐渐活化。仅以寒热为例，为大家示范活化知识的一些方法。上述对热证的描述看上去已经比较详细，但实际上这些症状仅仅是一些典型的热象代表。从红色属热，除了舌红、面赤之外，还可以引申出痘痘的色红、斑疹的色红、皮肤牙龈的红肿热痛都属于热证；从黄色属热，除了舌苔黄之外，还�
