589-古今名医汇粹-第20节
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三消
属性：刘宗浓曰∶三消之症，总由燥热伤阴所致。然因乎饮食失节，肠胃干涸，而气液不得宣平；或耗乱
精神，过违其度；或因大病，阴气损而血液衰虚，阳气悍而燥热益甚；或久嗜咸物，恣食炙爆，饮食过度。
亦有服金石丸散，积久实热结于下焦，燥甚于肾，故渴而不饮。
若饮水多而小便多者，名曰消渴。若饮食多而不甚渴，小便数而消瘦者，名曰消中。若渴而饮水不绝，
腿消瘦，而小便有脂液者，名曰肾消。此三消者，其燥热同也。
夫肾水属阴而本寒，虚则为热；心火属阳而本热。虚则为寒，若肾水阴虚，则心火阳实，水虚不能制火，
阳实热燥其液，是以燥热太甚，而三焦肠胃之腠理怫郁结滞，致密壅塞，而水液不能渗泄浸灌于外，以养乎
百骸。故肠胃之外燥热太甚，虽多饮水入于肠胃之内，终不能浸润于外，致渴不止而小便多。水液既不能
渗漉浸灌于外，则阴益燥竭，而无以自养，故久而多变为聋盲、疮疡、痤痱之类而危殆。
故治是疾者，补肾水真阴之虚，而泄心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济一身津液之衰，使道路散而
不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。若日用苦寒，反从火
化，不危何待哉。
喻嘉言曰∶消渴之患，常始于微而成于着，始于胃而极于肺肾。始如以水沃焦，水入犹能消之；
既而以水投石，水去而石自若。至于饮一溲二，则燥火动其真阴，而势成 矣。
经谓凡治消瘅、仆击、偏估、痿、厥、气满发逆，肥贵人则膏粱之疾也。此中消所由来也。夫既瘅
成为消中，随其或上或下，火热炽盛之区，以次传入矣。
上消者，胃以其热上输于肺，而子受母累；心复以其热移之于肺，而金受火刑。金者，生水而出高源
者也。饮入胃中，游溢精气而上。则肺通调水道而下，今火热入之，高源之水为炎威所逼，合外饮之水建
瓴而下，饮一溲二，不但不能消外水，且并素酝水精竭绝而尽输于下，较大腑之暴注暴泄，尤为甚矣，故
死不治也。所谓由心之肺，谓之死阴，死阴之属，不过三日而死者，此之谓也。
至于胃以其热由关门下传于肾，又或以石药耗其真，女欲竭其精，阳强于外，阴不内守，而小溲混浊如
膏，饮一溲一，肾消之症成矣。夫惑女色以丧志，精泄无度，以致水液混浊，反从火化，亦最危候。经云∶
君火之下，阴精承之。故阴精有余，足以上承心火，则其人寿；精不足，心火直下肾中，阳精所降，其人夭。
故肾者胃之关也。关门不开，则水无输泄而为肿满；关门不闭，则水无底止而为消渴。消渴属肾一症，其曰饮
一斗溲一斗者，肾气丸主之。于以蒸动精水，上承君火，而止其下入之阳光，可谓其通天手眼。
戴人以承气治壮火，然施之消渴，又无其事。故下消之火，水中之火也，下之则愈燔；中消之火，竭
泽之火也，下之则愈伤；上消之火，燎原之火也，水从天降可灭，徒攻肠
胃，无益反损。夫地气上而为云，然后天气下为雨，是故雨出地气，地气不上，天能雨乎？故亟升地气，
以慰三农；亟升肾气，以溉三焦，皆事理之必然者乎。
《金匮》云∶寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳。虚则卫气不足，劳则荣气竭。趺阳脉浮而数，浮
则为气，数则消谷而大坚，气盛则溲数，溲数则坚，坚数相搏，即为消渴。举寸口以候胸中之气，举趺阳以
候胃中之气。盖阴在内为阳之守，阳在外为阴之固。寸口脉浮，阴不内守，故卫外之阳浮，即为虚也；寸口
脉迟，阳不外固，故内守之阴迟，即为劳也。总因荣伤荣卫，致寸口脉虚而迟也。然荣者水谷之精，卫者
水谷之悍气，虚而且迟，水谷之气不上充而内郁，已见膈虚胃热之一斑矣。更参以趺阳脉之浮数，浮则为气，
即《内经》热气熏胸中之变文；数则谷消而大坚，是胃中坚燥不受水之润浸，转从火热之势，急奔膀胱，故溲
数，溲去其内愈燥。所以坚数相搏，即为消渴。
直引《内经》味过于苦，反从火化，脾气不濡，胃气乃浓之意，为消渴之源，精矣微矣。
洁古云∶能食而渴者，白虎加人参汤；不食而渴者，钱氏白术散加葛根。末传疮疽者，火邪盛也，急攻
其阳，无攻其阴。下焦元气，得强者生，失强者死。此皆虑泉竭之徽言。
然火之在阳在阴，分何脏腑，合何脏腑，宜升宜降，宜抑宜伏，各各不同，从其性而治之，使不相扦
格，乃为良法。若不治其火，但治其热，火无所归，热宁有止耶？如肾消，阴病用六味，阳病用八味，此亦
一法。若谓下消只此一法，其在中消宜下之说，能以寸哉？
瘅成为消中，胃热极深，胃火极炽，以故能食、易饥、多渴。诸家咸谓宜大承气下之，不知积渐之热，
素蕴之火，无
取急下。下之亦不去，徒损肠胃，转增其困耳。即当用大黄，当久蒸以和其性，更不可用枳、朴助其
疾趋之势。大黄与甘草合用，则缓急互用；与人参合用，则攻补兼施，如充国之屯田乃可耳。
张景岳曰∶消症有阴阳，不可不察。如多渴者曰消渴，善饥者曰消谷，小便淋浊如膏曰肾消，凡此者
多由于火，火盛则阴虚，是皆阳消之症也。
至于阴消之义，则未有知之者。凡阴阳血气之属，日见消败者，皆谓之消，此不可尽以火为言。如
气厥论曰∶心移寒于肺为肺消，饮一溲二，死不治。此正以元气之衰，而金寒水冷，故水不化气，而气悉
化水，讵非阳虚之症也。又如邪气脏腑病形篇曰∶五脏之脉细小者，皆为消瘅。岂以微小之脉，而为有余之阳
症也。此《内经》阴消之义显然，而人多未察也。
故古人虽以上焦属肺，中焦属胃，下焦属肾，皆从火治，而不知三焦之火，多有病本乎肾，而无不由乎
命门者。夫命门为水火之腑，已水亏而为消渴者，以水不济火，则火不归源，故有火游于肺而为上消者，
火游于胃而为中消者，火铄阴精而为下消者。是皆真阴不足，而水亏于下消症也。
若火亏而消铄者，以阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱，而饮一溲二，
以致泉源不滋，天壤枯涸，是皆真阳不足，火亏于下之消症也。阴虚之消，治宜壮水矣。若阳虚之消，
谓宜补火，人必不信，不知釜底加薪，槁禾得雨，彻顶归巅，所必然耳。
卷四病能集二（杂证十一门）
噎膈
属性：朱丹溪曰∶气之初病也，其端甚微，或因此小饮食不谨；或外冒六淫；或内感七情；或食味过浓，
偏助阳气，积成膈热；或资禀充实，表密无汗；或性急易怒，火炎上，以致津液不行，清浊相干。气为之病，
或痞或痛，不思饮食，或噫腐气，或吞酸，或糟杂，或膨满。不思原本，遂以辛香燥热之剂投之，临时得
快，浓味仍前不节，七情反复相因，溺液易于攒聚，如此蔓延，自气成积，自积成痰，此为痰、为饮、
为吞酸之由也。良工未遇，谬药又行，痰挟淤血，遂为窠囊，此为痞、为痛、呕吐、为噎、为膈、反胃之
次第也。
饮食汤液滞泥不行，渗道蹇涩，大便或秘或溏，下失传化，中焦愈停，求可以温脾壮胃、消积行气，以
冀一旦之效。不思胃为水谷之海，多血多气，清和则能受；脾为消化之脏，清和则能运，若香燥偏助，气
血沸腾。其始也，胃液凝聚，无所容受；其久也，脾气耗散，传化渐迟。积而久也，血液俱耗；胃脘干槁。其槁
在上，近咽之下，水饮可行，食物难入，名之曰噎；其槁在下，与胃为近，食虽可入，难尽入胃，良久复出，
名之曰膈，亦曰反胃，大便秘少，若羊矢然。
古方用人参以补肺，御米以解毒，竹沥以消痰，归、芍以养血，粟米以实胃，蜜水以润燥，姜以去秽，
病邪易伏，其病自安。张鸡峰亦曰∶噎是神思间病，惟内观静养可以治之。此言深中病情。夫噎病生于血
干，阴主静，内外两静，则脏腑之火不起，而金水二气有养，阴血自生，肠胃津润传化合宜，何噎之有？
赵养葵曰∶丹溪之论其妙，惜其分别欠明，且以润血为
主，而不直探乎肾中先天之源。故其立方，以四物中牛羊乳之类，加之竹沥、韭汁，化痰化淤，皆治标而
不治本也。《内经》曰∶三阴结，谓之膈。三阳者，大肠、小肠、膀胱也。大肠主津。小肠主液。大肠热
结则津涸，小肠热结则液燥。膀胱为州都之官，津液藏焉，膀胱热结则津液竭。然而三阳何以致结热，
皆肾之病也。肾主五液，又肾主大小便，肾水既干，阳火偏盛，煎熬津液，三阳热结则前后闭塞。下既不通，
必反于上，直犯清道，上冲吸门，喉咽所以噎食不下也。何为水饮可入，食物难下？盖食入于阴，长气于阳，
反引动胃口之火，故难入；水者阴类也，同气相投，故可入。口吐白沫者，所饮之水，沸而上腾也。粪如
羊矢者，食入者少，渣滓消尽，肠亦干小而不宽也。此症多是年高五十于外，其天真已绝，只有孤阳，治之
唯以养阴为主。王太仆曰∶食入即出，是无水也；食入反出，是无火也。无水者壮水之主，无火者益火
之源，褚侍中云∶上病疗下，直须六味地黄料，大剂煎饮久服，可挽十中之一二。又须远绝房帏，薄滋味可
也。若曰温胃，胃本不寒；若曰补胃，胃本不虚。若曰开郁，香燥之品适以助火，无如补阴，光焰自灭。
反胃，东垣书谓吐有三症，气、积、寒也。上焦吐者从气，中焦吐者从积，下焦吐者从寒。若脉沉迟，
暮食朝吐，朝食暮吐，小便利，大便闭，此下焦吐也，法当通其闭，温其寒。观此，可见下焦吐乃命门火衰，
釜底无薪，不能蒸腐胃中水谷，腹中胀满，不得不吐也。王太仆所谓食入反出，是无火也是矣。须益火之源
，先以八味丸补命门火，以救脾土之母，徐以附子理中汤理中焦，万举万全。
李士材曰，噎寒大都属热，反胃大都属寒，然亦不可拘也，脉大有力当作热治，脉小无力当作寒医。
色之黄白而枯
者为寒虚，色之红赤而泽者为实热。以脉合症，以色合脉，庶乎无误，此症之所以疑难者。方欲健脾理痰
，恐燥剂有妨于津液，
方欲养血生津，恐润剂有凝于中州。审其阴虚火旺者，当以养血为亟；脾伤阴盛者，当以温补为先。更
有忧恚盘礴，火郁闭结，神不大衰，脉犹有力，当以仓公。河间之法下之。小小汤丸，累累加用，关扃自透
。膈间痰盛，微微涌出，因而治下，药势易行。设或不行，蜜盐下导，始终勾引，自然
宣通。此皆虚实阴阳之辨，临症之权衡也。
方约之曰∶丹溪云年高者不治。盖少年气血未虚，用药劫去痰火，病不复生；年高气血已虚，用药劫
去痰火，虽得暂愈，其病复作。所以然者，气虚不能运化而生痰，血虚不能滋润而生火也。丹溪又云此症切
不可用香燥药，服之必死，宜薄滋味。予尝用霞天膏加于补虚药中治此症，一人则吐泻以去积血，一人则
吐泻以去积痰，俱获病安思食。然二人俱不能节戒，随啖肥甘，终不能免。殊不知此症挟虚，脾胃尚弱，肥甘
难化，故复病也。霞天膏吐泻后，又宜用人参炼膏补之。
刘河间曰∶趺阳脉紧，内燥盛而温气衰。又紧而见涩，其血已亡。上脘亡血，膈间干涩，食不得入；
下脘亡血，又并大小肠皆枯，食不得下，故难治也。
张仲景反胃脉症，问曰∶病患脉数，数为热、当消谷引饮，而反吐者，何也？师曰∶以其发汗，令阳脉
微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷也。脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。
寒在于上，医反下之，令脉反弦，故名曰虚。
又曰∶寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。
此二条，仲景形容脉证之微妙。凡阳盛则数，阴盛则迟，其人阳气既微，何得脉反数？脉既数，何
得胃反冷？此不可不察，求其故也。阳气微则荣虚，荣虚则不为阳守而浮为客热。阳气微则膈气虚，膈
气虚则亦不能运阴而为胃冷。况医不知而反下之，致上下之阳俱损，其脉遂从阴而变为弦。因是上之阳不
足，日中已前所食，亦不消化；下之阳不足，日暮已后，阳亦不入于阴，而糟粕亦不输于大小肠。故曰胃气
无余，所以反胃而朝食暮吐也。盖人身之脉法天地，微则阳不健运，数则阴不尽翁，阴阳两乖其度，荣卫不
充而胸中冷。荣卫本生于谷，能复消磨其谷，是荣卫非谷不充，谷非荣卫不化，胸中既冷，胃必不能出纳其
谷，证成反胃，又何疑乎？东逸改注。
喻嘉言曰∶胸中之阳，如天之有日
