476-伤寒溯源集-第43节

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篇中。早已挈明用麻黄汤之义。太阴证中。但以桂枝互之之说耶。又岂有何见少阳当用麻黄。太阴当用桂　
枝之理哉。汗下两法。非唯三阳不可误用。而三阴证中。尤所慎重。用之一差。死生立判。诚用药之权衡。　
性命之枢机也。安能无辨。　

卷之八太阴篇（霍乱附）
太阴证治第十七
属性：本太阳病。医反下之。因而腹满时痛者。属太阴也。桂枝加芍药汤主之。　
此言太阳误下而陷入太阴也。腹满时痛。即前首条之太阴本证也。言本太阳中风。医不汗解而反下之。　
致里虚邪陷。遂入太阴。因尔腹满时痛。故曰属太阴也。然虽属太阴。终是太阳之邪未解。故仍以桂枝汤解之。　
加芍药者。桂枝汤中已有芍药。因误下伤脾。故多用之以收敛阴气也。神农本经言其能治邪气腹痛。张元素云。　
与姜同用。能温经　
散湿通塞。利腹中痛。胃气不通。入脾经而补中焦。太阴病之所不可缺。得甘草为佐。治腹中痛。热加黄芩寒加桂。　
此仲景神方也。李时珍云。白芍益脾。能于土中泻木。所以倍加入桂枝汤也。若下后脉沉迟而寒者。张元素之姜桂。非　
谬言也。　
x桂枝加芍药汤方x　
于桂枝汤方内。更加芍药三两。随前共六两。余根据桂枝汤法。　
大实痛者。桂枝加大黄汤主之。　
x桂枝加大黄汤方x　
桂枝（三两）　大黄（一两）　芍药（六两）　甘草（二两炙）　生姜（三两切）　大枣（十二枚擘）　
上六味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。　
此承上文言。医误下而腹满时痛者。为属太阴。若大实满而按之痛者。终是阳经传邪。虽属太阴。已兼阳明胃　
实矣。当下之。然不可如阳明证中之腹满痛者。急下之而用大承气汤也。此本因太阳未解。误下而入太阴。故仍于　
加芍药之桂枝汤中。增入大黄一两耳。考汉之一两。即宋之二钱七分也。以水七升而煮至三升。分作三次服之。止温服　
一升。按李时珍云。古之一升。今之二合半。约即今之一饭瓯也。大黄不满一钱。亦可谓用之缓而下之微矣。岂可亦　
谓之古方不可治今病欤。揆之脉证。尚当察其脉大而舌有苔者。犹恐其少。总在临证者之得其机宜。用之允当可　
耳。　
太阴为病。脉弱。其人续自便利。设当行大黄芍药者。宜减之。以其人胃气弱。易动故也。　
此又承上文而致其反复叮咛之意也。言邪在太阴而脉弱者。其人初虽不便利。至阴邪在里。脾不坚实而续　
得大便滑利者。设使如上文实痛而当行大黄芍药者。宜比前更减之。何也。以其人阴邪在里。脉弱则胃气亦弱。　
易于行动故也。大凡人以胃气为本。未可轻易损伤。故虽阳明证中。亦以先硬后溏。未定成硬。恐胃邪未实。　
而以小承气汤微溏。不令大泄下也。　

卷之八附霍乱篇
霍乱证治第十八
属性：问曰。病有霍乱者何。答曰。呕吐而利。名曰霍乱。　
此言无表证之霍乱也。有声无物为干呕。声物兼有为呕。有物无声为吐。呕则邪气在表。吐则邪气在里。　
邪独在上。则呕而不利。邪独在下。则利而不呕。若为暴寒所中。寒邪直入中焦。太阴脾脏受寒。故胃中骤冷而　
上吐下利。转筋腹痛。手足厥逆者。名曰霍乱。此皆六气胜复之变也。太阳寒水。及太阴湿土司天在泉之胜复。　
或厥阴阳明之胜复皆有之。即少阳少阴二火司天在泉。或为诸寒湿之间气客气所胜者亦然。且尤于阴晴风雨。酷暑暴寒　
之中。每每　
有之。一家之中。一里之内。或阖境皆然。乃时行寒湿也。但霍字未详其义。大约是倏忽间吐泻扰乱之意耳。　
成氏以挥霍撩乱解之。恐未必然。方有执云。灵枢五乱篇曰。清气在阴。浊气在阳。清浊相干。乱于肠胃。则　
为霍乱也。　
问曰。病发热头痛。身疼恶寒吐利者。此属何病。答曰。此名霍乱。自吐下。又利止。复更发热也。　
此言有表证之霍乱也。发热头痛。身疼恶寒者。寒邪在表也。吐利者。寒邪在里也。言伤寒之邪。在太阳而　
发热头痛。身疼恶寒。则无吐利。若伤寒之邪。在阴经而有吐利恶寒。则无发热头痛。此虽较前又多表证。　
酷似伤寒。然吐利仍在。故此亦名霍乱。然始而吐下。继而利止。则霍乱之里邪已矣。复更发热者。表邪未解。　
霍乱将仍转而为伤寒矣。成氏云。利止里和。复更发热。还是伤寒。必汗出而解。窃恐霍乱暂止。里未必和。　
吐泻之后。汗不轻发。当谅其虚实。故不言发汗也。　
伤寒其脉微涩者。本是霍乱。今是伤寒。却四五日。至阴经上转入阴。必利。本呕下利者。不可治也。似欲　
大便而反矢气。仍不利者。属阳明也。便必硬。十三日愈。所以然者经尽故也。　
此承上文言。以发热头痛。身疼恶寒吐利之霍乱。利既止而复发热。是霍乱仍归于伤寒矣。但伤寒之脉阴阳俱紧。　
以寒邪在表。或见浮紧。已发热者。或见浮数而已。其脉微涩者。阳气大衰则微。阴血凝泣则涩。微涩之脉。阴　
阳两受伤残矣。因前本是表里俱寒之霍乱。其寒邪在表则伤阳。在里则伤阴故也。今复更发热。是霍乱不已。仍变而　
为伤寒。却延至四五日。揆其日数。其候至阴经受邪位次之上。即素问热论所谓四日太阴受之。五日少阴受之是也。　
至阴经上而竟转入阴。则阴脏受邪。寒邪入里。故必利也。此因前霍乱时。本已先呕下利。至于脉微涩则已在阴阳两　
伤之后。又因在表之寒邪不去。复更发热。又传入阴经下利。是阴阳已伤再伤。阳气已败复败。故为不可治也。　
若利止发热之后。至四五日而病患似欲大便。颇虞其复利。而反但转矢气。仍不下利者。此为邪气不转入阴　
而转属阳明也。何也。凡下利者。必溏泄而无矢气。即或有之。亦必稀粪随矢气而出矣。岂能但转矢气哉。今但　
转矢气。是以知其大便必硬。已还阳明矣。所谓阳明中土。为万物所归。无所复传之地。至十三日而愈矣。　
但言便硬而不言下法者。以阴寒吐利之后。胃阳复还而硬。非若阳明证之便硬为实热盛也。经尽者。前太阳总　
证云。头痛至七日以上自愈者。以行其经尽故也。盖言太阳之邪。七日以上。经尽而衰去也。十三日者。即所　
谓再作经也。七日太阳之经已尽。复传阳明。至十三日而其经亦尽故也。　
下利后。当便硬。硬则能食者愈。今反不能食。到后经中颇能食。复过一经能食。过之一日当愈。不愈者。　
不属阳明也。　
此又承上文言霍乱利止后。复更发热者。是霍乱复为伤寒矣。四五日不转入阴而入阳明之里。则当便硬。硬则胃　
阳已复。寒邪已去。故当能食而愈也。今反不能食。到后经中颇能食者。言今便已硬。犹不能食者。胃中阳气未　
回也。后经。谓七日之后。再作一经也。言到七日以后。再作阳明一经。胃气方醒而颇能食。是复过一经而能食也。　
如此。则于过经之一日。当即愈。方为转入阳明。如其不愈者。是未入阳明。故曰不属阳明也。可见入阴即为不治。　
入阳则为即愈。阴阳之迥别如此。　
恶寒脉微而复利。利止。亡血也。四逆加人参汤主之。　
此又承上文脉微转入阴经必利而言也。言如前证而不发热。但恶寒。脉微而复下利。则阴寒在里。　
阳气微弱甚矣。而忽得利止。此非阳回利止。乃亡血也。亡血二字。以仲景词义推之。皆无阳之意。不知是何深义。　
殊不能解。如太阳中篇云。假令尺中迟者。不可发汗。盖尺中迟。则为下焦虚冷。真阳衰少。恐更亡其阳。　
故云不可发汗。不意下文即曰何以知之。然以营气不足。血少故也。以阳虚而云血少。因有营气不足四字。此段犹　
为易解。既云营气不足。则知夺血者无汗。夺汗者无血。天地以阳蒸阴而为雨。人身以阳蒸阴而为汗。故曰阳之汗。　
以天地之雨名之。若发其汗。则阳气随汗而泄。汗泄则营血去而阳随之以亡矣。故以尺中虚为血少耳。又如厥阴　
篇中云。伤寒五六日。不结胸。腹软脉虚。复厥者不可下。此为无血。下之死。既曰腹软脉虚。复至四肢厥冷。　
是以阳虚阴盛而不可下也。亦谓之无血。岂非以无阳为无血乎。此所谓殊不可解者也。此条以恶寒脉微之下利。　
宁非虚寒所致。而以利止为亡血。而又以四逆加人参汤主之。岂非亦以无阳为亡血乎。此又一殊不能解者也。　
不得已而强解之。除是阴无阳不生。阳气虚衰。则阴血亦亡。故以四逆汤挽救真阳。而加人参汤以扶补其气血　
之虚也。未知然否。姑妄议之。以俟后之君子。　
四逆加人参汤。于四逆汤内加人参一两。余根据前法。　
霍乱头痛发热。身疼痛。热多欲饮水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。　
此又承上文言有表证之霍乱。头痛发热身疼而不恶寒者。既不转入阴经。而反热多欲饮水者。非阳明胃　
热渴欲饮水之证也。盖因本系表里均受寒邪而致霍乱。所以上吐下利。今其头痛发热身疼之太阳表证尚在。　
因寒邪内犯太阳之腑。故膀胱为津液之所藏。寒在下焦。气液不能上腾而为涕唾。所以虚阳在上。热多而欲饮水。　
即如太阳　
中篇所谓脉浮数而烦渴者。五苓散主之之义也。故以桂肉之辛热。助下焦肾中蒸腾之阳气。而以四苓沛肺家下　
行之水。如此则肾中之地气上升而渴自止。肺藏之天气下降而便自利矣。苟非长沙之圣。孰有不认为胃无津液。　
而用寒凉以济之者耶。然后贤犹未达五苓之义而不敢用。每改桂为桂枝。良可慨也。至于寒多而不用水者。则中　
焦已寒。脾胃虚冷。故用理中丸温补之也。　
x理中丸方x　
人参　白术　甘草　干姜（以上各三两）　
上四味。捣筛为末。蜜和丸如鸡黄大。以沸汤数合和一丸。研碎温服之。日三服。夜二服。腹中未热。益至　
三四丸。然不及汤。汤法以四物根据两数切。用水八升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。　
参术甘草。补中气而益脾。干姜温热。守中而散寒。为足太阴之专药。故能治理中焦而驱除阴慝。为脾胃虚寒　
之主剂也。　
x后加减方x　
文理背谬。量非仲景之法。姑存而辨之。以资考校之用。　
若脐上筑者。肾气动也。去术加桂四两。　
太阳上编云。气从少腹上冲心者。必作奔豚。此乃肾气动也。此云脐上筑。则非从下上冲之肾气矣。肾肝　
在下。岂反于脐上筑筑然而动乎。此所谓筑者。非心下悸。即脐间之动气耳。未可云肾气动也。成氏既注为脾虚　
肾气动。则脾　
虚之证。不应去术。又云甘者令人中满。术味甘而壅补。又何去术而独留甘草邪。即此观之。出自仲景者。果如是乎。　
吐多者去术。加生姜三两。　
霍乱吐多。乃胃气虚寒。最宜理中全用。若胃有宿食。恐助其痞满。固当去之。成氏谓呕家不喜甘。故去术。盖　
呕与吐。大相悬绝之证也。邪气在表则呕。如中风有鼻鸣干呕。伤寒有体痛呕逆。阳明有伤寒呕多。虽有阳　
明证。不可攻之。亦是太阳表证未罢也。少阳有呕而发热。心烦喜呕。此皆有表证而呕也。至若吐证。则为寒邪在里。　
如太阴有腹满而吐。少阳有欲吐不吐。有咽痛而复吐利。有饮食入口即吐。心下温温欲吐。厥阴则有吐蛔而下利者矣。　
呕吐之分如此。而成氏不辨。以呕为吐。误矣。呕家以生姜为圣药者。取其辛温发散也。吐家以干姜为主治者。取其　
温中去寒也。方中既有干姜。加与不加皆可。　
下多者还用术。悸者加茯苓二两。　
霍乱而下多。则寒邪在里。理中自宜全用。已不必言。前小柴胡汤加减云。悸者加茯苓四两。盖以水停心下。　
小便不利。故心下筑筑然而悸也。此亦加茯苓。焉知上文脐上筑者。非心下悸而又去术加桂邪。总非仲景之笔。　
遂多此等不伦之语。　
渴欲得水者。加术足前成四两半。　
太阳邪入膀胱。五苓散之渴也。阳明热邪入胃。津液枯燥。白虎汤之渴也。此因渴欲得水而加术。术性本　
燥湿。岂宜于渴者。五苓散中用之。全赖肉桂之蒸腾。故气液得升耳。不然。术岂渴证所宜。且理中丸已自有术。又加　
至　
四两半。　
不知又属何意。成氏谓津液不足则渴。术甘以缓之。愚谓津液不足而反用燥湿之术。已不可解。况渴证而　
用缓法。何也。　
腹中痛者加人参。足前成四两半。　
成氏谓里虚则痛。加人参以补之。愚窃谓虚则因何而痛。痛则何故补之。此真所谓随文顺释。洵不虚也。　
寒者加干姜。足前成四两半。　
原方中四味等分。已有干姜三两。不为少矣。又加一两半。殊未切当。若果至寒甚。何不即加附子。直待腹满。　
然后加入邪。　
腹满者去术。加附子一枚。服汤后如食顷。饮热粥一升许。微自温。