638-订正仲景全书伤寒论注-第6节

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旨，必致临时推诿，误人性命也。　
魏荔彤曰∶小结胸无实热之邪，但微热而挟痰饮为患。故虽结胸而不能高踞胸巅，但　
正在心下而已；不能实力作痛，惟按之痛而已；诊之不沉而深，惟浮而轻浅而已；不能　
作石硬，惟虚而结阻而已。所以大陷胸汤不应用，而另设小陷胸汤。高下、坚软、轻重、　
沉浮之间，病机治法昭然已。又云∶痞阴邪，结胸阳邪，然于阳邪中又有大小之分，学人　
审之。于凡寒热杂合之证，无大实大热。俱宜斟酌下法，勿孟浪也。　
x小陷胸汤方x　
黄连（一两）　半夏（洗，半斤）　栝蒌实（大者，一枚）　
上三味，以水六升，先煮栝蒌，取三升，去滓，纳诸药，煮取二升，去滓，分温三服。　
【方解】黄连涤热，半夏导饮，栝蒌润燥下行，合之以涤胸膈痰热，开胸膈气结；攻　
虽不峻，亦能突围而入，故名小陷胸汤。分温三服，乃缓以治上之法也。　
伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。　
【注】伤寒表不解，误下成痞，此其常也。伤寒或有因误下而成结胸者，乃其变也。今　
伤寒六七日，结胸不因误下而成此热实之证，若脉沉紧，里实脉也。心下痛，按之石硬，里　
实证也。此为脉病皆实，故以大陷胸汤主之也。　
【集注】喻昌曰∶“热实”二字，形容结胸之状甚明，见邪热填实于胸而不散漫也，浮　
紧主伤寒无汗，沉紧主伤寒结胸，此与中风之阳邪结胸迥别，所以不言浮也。又曰∶阳　
邪误下成结胸，阴邪误下成痞。然中风间有痞证，伤寒间有结胸证，又不可不知。　
程应旄曰∶虽曰阳邪内陷，然“阴阳”二字从虚实寒热上区别，非从中风伤寒上区别，　
表热盛实转入胃腑，则为阳明证；表热盛实不转入胃腑，而陷入于膈，则为结胸证。故　
不必误下始成也。不因下而成结胸者，必其人胸有燥邪，以失汗而表邪合之，遂成里实。　
观此条曰∶“伤寒六七日”，又曰∶“脉沉而紧”，则可知矣。　
汪琥曰∶或问脉沉紧，焉知非寒实结胸？答曰∶胸中者，阳气之所聚也。邪热当胸而　
结，直至心下，石硬且痛，则脉不但沉紧，甚至有伏而不见者，乌可以脉沉紧为非热耶？大　
抵辨结胸之法，但当证书最为有准。　
寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。　
【按】无热证之下，与三物小陷胸汤，当是“三物白散”，“小陷胸汤”四字，必是传　
写之误。桔梗、贝母、巴豆三物，其色皆白，有三物白散之义，温而能攻，与寒实之理相　
属∶小陷胸漏，乃栝蒌、黄连。皆性寒之品，岂可以治寒实结胸之证乎？“亦可服”三字，亦衍文也。　
【注】结胸证，身无大热，口不燥渴，则为无热实证，乃寒实也，与三物白散。然此　
证脉必当沉紧，若脉沉迟或证见三阴，则又非寒实结胸可比，当以枳实理中汤治之矣。　
【集注】王肯堂曰∶热实结胸，及寒实结胸，《活人书》不拘寒热，但用陷胸汤，不瘥　
者用枳实理中丸，即应手而愈。　
方有执曰∶“寒以饮言，饮本寒也，又得水寒，两寒抟结而实于胸中，故谓无热证也。　
程知曰∶结胸有大小之别，寒热之异，不得概用硝、黄也。　
郑重光曰∶水寒结实在胸，则心阳被据，自非细故，用三物白散下寒而破结，皆不得已之兵也。　
x三物白散方x　
桔梗（三分）　巴豆（去皮心，熬黑，研如脂，一分）　贝母（三分）　
上件二味为末，纳巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之，病在　
膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利过不止，进冷粥一杯。　
【方解】是方也，治寒实水结胸证，极峻之药也。君以巴豆，极辛极烈，攻寒逐水，斩　
关夺门，所到之处，无不破也；佐以贝母，开胸之结；使以桔梗，为之舟楫，载巴豆搜逐　
胸邪，悉尽无余。膈上者必吐，膈下者必利。然惟知任毒以攻邪，不量强羸，鲜能善其后　
也。故羸者减之，不利进热粥，利过进冷粥。盖巴豆性热，得热则行，得冷则止。不用水　
而用粥者，藉谷气以保胃也。　
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在　
胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。　
【注】伤寒十余日，热结在里，若胸胁满　
硬者，此结胸也。今不满硬，复往来寒热者，乃少阳表里病，非结胸也，当与大柴胡汤两　
解之。但结胸证，亦有水结者。水结胸不但表无大热，里亦无大热也。有结胸状，头微　
汗出者，此水停于胸，为热气上蒸使然也。故曰水结在胸胁也。亦以大陷胸汤主之，饮热并攻也。　
【集注】方有执曰∶水即饮也，以不实硬，故曰水结。胸胁亦里也，以热结不高，故曰在里。　
程知曰∶此言热结于里兼少阳者，则不宜陷胸；水结于胸者，虽无大热，犹宜大陷胸也。　
程应旄曰∶大柴胡与大陷胸，皆能破结。大柴胡之破结，使表分无留邪；大陷胸之破　
结，使里分无留邪。　
林澜曰∶此言水结胸之与热结在里不同也。十余日，邪深入腑之时，然热结在里，而　
犹有半表半里之邪，作往来寒热者，必以大柴胡两解之。若但胸胁结满，初无大热，收　
敛入内者，此亦不得为大柴胡证，必水结胸胁也。何以知之？水结胸者，头汗出，今但　
头微汗，为水结胸明矣。与大陷胸汤。　
结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。　
【注】结胸从心上至少腹，硬满痛不可近，则其势甚于下者，治下宜急攻之，以大陷胸　
汤。结胸从胸上，满硬项强，如柔痉状，则其热甚于上者，治上宜缓攻之，以大陷胸丸　
直攻胸肺之邪。煮服倍蜜，峻治缓行，下而和之，以其病势缓急之形既殊，汤丸之制亦　
异也。故知此项强乃结胸之项强，下之则和，非柔痉之项强也。　
【集注】成无己曰∶项强者，为邪结胸中，胸膈结满，但能仰而不能俯，是项强也。　
程知曰∶项强如柔痉者，胸中邪气紧实，项势常昂，有似柔痉之状，然痉病身手俱张，　
此但项强原非痉也，借此以验胸邪十分紧逼耳。　
汪琥曰∶下之则和者，言邪实去，胸中和而项自舒之意。若不云如柔痉，恐医人认　
以为太阳经风寒之邪未解，反疑其当用发汗之药。殊不知项虽强，表证已解，里证甚急，治法宜下也。　
x大陷胸丸方x　
大黄（半斤）　葶苈子（熬，半升）　芒硝（半升）　杏仁（去皮尖，熬黑，半升）　
上四味，捣筛二味，纳杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末　
一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为效。禁如药法。　
结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。　
【注】结胸证，若脉大，是为胃实，知结热已实乃可下，下之则愈。今其脉浮大，是　
尚在表，知热结未实，故不可下。若误下之，未尽之表邪复乘虚入里，误而又误，结而又　
结，病热弥深，正气愈虚，则死矣。　
【集注】张兼善曰∶结胸为可下之证，若脉浮大，心下虽结，表邪尚多，下之重虚其　
里，外邪复聚则死矣。　
程知曰∶结胸亦有不可下者，宜审其脉以施治也。结胸为邪结上焦之分，得寸脉浮，　
关脉沉或沉紧，则为在里可下也。若脉浮大，则邪犹在表，下之是令其结而又结也，故死。　
结胸证悉具，烦躁者亦死。　
【注】结胸证悉具，谓硬满而痛，结在膈之上下也。悉具者，谓胸之下，少腹之上，左　
右两胁，无不硬满而痛也。较之大结胸为尤甚，此时宜急下之，或有生者；若复迁延，必　
至邪胜正负，形气相离，烦躁不宁，下亦死，不下亦死矣。　
【集注】方有执曰∶结胸证全具，已主死　
矣。而更加以烦躁，即不再下，亦主死也。　
程应旄曰∶结胸证，妄下不可，失下亦不可。总在适当其宜，则去邪即所以安正也。　
魏荔彤曰∶此条乃承上条脉见浮大而言。　
必结胸证具，脉兼见浮大，而加以烦躁，方可卜其死。不然，烦躁亦结胸证中之一也，何遽云死耶！　
问曰∶病有结胸，有脏结，其状何如？答曰∶按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。　
何谓脏结？答曰∶如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。　
舌上白苔滑者，难治。　
【注】邪结三阳，名曰结胸；邪结三阴，名曰脏结。二者皆下后邪气乘虚入里所致，而　
其脉与证之状则不同。其硬满而按之痛，结胸证也。寸脉浮、关脉沉，结胸脉也。寸浮　
主胸主表，关沉主胃主里，是知其邪由胸表陷入胃里而结也。如结胸状，饮食如故，时　
时下利，脏结证也。寸脉浮、关脉细小沉紧，脏结脉也。细小沉紧主脏结寒痛，是知其邪　
由胸表陷入脏里而结也。脏结虽硬满而痛，如结胸状，然结胸病，属里壅塞，必不能饮食；　
脏结病，属里空虚，故饮食如故。结胸属实热，故硬痛不大便而脉沉石；脏结属虚寒，故　
硬痛下利而脉细紧也。舌上白苔滑者，胸中无热可知。脏结阴邪，得之为顺，尚可以理　
中辈温之；结胸阳邪，得之为逆，不堪攻之，故难治也。　
【集注】成无己曰∶气宜通也，以塞故痛。邪结阳分，则阴气不得下通；邪结阴分，则　
阳气不得上通。故知二者，皆按之痛硬也。　
方有执曰∶此设问答以明结胸、脏结之同异。脏结之时时下利者，阴邪结于阴脏而　
寒甚也。以寒甚，故脉小细紧，此其所以不同也。盖结胸以阳邪结于阳，脏结以阴邪结于阴故也。　
汪琥曰∶结胸证，其人本胃中有饮食，下之太早，则食去不尽，外邪反入，结于胸中，　
以故按之则痛，不能饮食。脏结证，其人胃中本无饮食，下之太过，则脏虚，邪入与寒　
结于阴分，所以状如结胸，持之不痛，能饮食，时下利也。　
魏荔彤曰∶人知此条为辨结胸，非指脏结而论，不知正谓脏结与痞有相类，而与结　
胸实有不同。盖结胸阳邪也，痞与脏结阴邪也。痞则尚有阳浮于上，脏结则上下俱无阳，　
是皆误下、误吐之过也。　
【按】此条“舌上白苔滑者难治”句，前人旧注皆单指脏结而言，未见明晰，误人不　
少。盖舌苔白滑，即结胸证具，亦是假实；舌苔干黄，虽脏结证具，每伏真热。脏结阴邪，　
白滑为顺，尚可温散；结胸阳邪，见此为逆，不堪攻下，故为难治。由此可知，着书立论，　
必须躬亲体验，真知灼见，方有济于用。若徒就纸上陈言，牵强附会，又何异按图索骥耶。　
病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死。　
【注】病脏结之人，若胁下素有痞连在脐旁，新旧病合，痛引少腹，入阴筋者，其邪　
又进厥阴，乃属脏结之死证也。　
【集注】程知曰∶宿结之邪，与新结之邪交结而不解，痞连脐旁，脾脏结也；痛引少　
腹，肾脏结也；自胁入阴筋，肝脏结也；三阴之脏俱结矣，故主死。　
脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。　
【注】脏结无三阳证。不发热，无太阳也；不往来寒热，无少阳也；其人反静，无阳明　
也。舌苔滑白，胸中有寒，故可温不可攻也。　
【集注】方有执曰∶苔滑本丹田有热、胸中有寒而成。然丹田，阴也。胸中，阳也。热　
反在阴而寒反在阳，所以为不可攻也。　
程知曰∶经于脏结白苔滑者，只言难治，未尝言不可治也。只言脏结无热舌苔滑者，不　
可攻，未尝言脏结有热舌苔不滑者，亦不可攻也。意者丹田有热，胸中有寒之证，必有　
和解其热，温散其寒之法。俾内邪潜消，外邪渐解者，斯则良工之苦心乎！　
病在阳，应以汗解之，反以冷水　之，若灌之，其热被却不得去，弥更益烦，肉上　
粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，与五苓散。身热皮粟不解，欲引衣　
自覆者，若水以　之洗之，益令热被却不得出，当汗而不汗则烦。假令汗出已，腹中痛，　
与芍药三两，如上法。　
【注】病在阳，谓病发于阳而身热也。此应以汗解之，而反以冷水　之灌之，则身热　
虽被劫而暂却，然终不得去，故热烦益甚也。水寒外束，肤热乍凝，故肉生肤粟，热入不　
深，故意欲饮水反不甚渴也，故以文蛤散内疏肤热。若不瘥，与五苓散外解水寒；则皮　
粟、身热当解矣。若不解且恶寒，引衣自覆，是尚有表也。当以桂枝汤汗解之。假令服桂　
枝汤，汗已出，热粟俱解，而腹中增痛，又为表已和里未调也，宜与桂枝汤倍加芍药，调　
里以和其表。若渴欲饮水而不腹痛，则不须调太阴里，而仍当调太阳腑矣，宜仍取乎五苓也。　
x文蛤散方x　
文蛤（五两）　
上一味，为散，沸汤和一钱匕服，汤用五合。