638-订正仲景全书伤寒论注-第25节

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伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤，不瘥者，与小柴胡汤主之。　
【注】伤寒脉得浮涩，营卫不足也；脉得沉弦，木入土中也。营卫不足则表虚，木入土中则里急。惟表　
虚里急，腹中急痛，所以先用小建中汤，以其能补营卫兼缓中急，则痛可瘥也。或不瘥，必邪尚滞于表。知涩　
为营卫不通，弦为少阳本脉，故与小柴胡汤，按法施治也。成无己去黄芩加芍药，疏外调中，其说亦是。　
【集注】汪琥曰∶弦脉不除，痛犹未止者，为不瘥，此为少阳经有留邪也。　
伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲　
呕吐者，黄连汤主之。　
【注】伤寒未解欲呕吐者，胸中有热邪上逆也；腹中痛者，胃中有寒邪内攻也。此热邪在胸，寒邪在胃，　
阴阳之气不和，失其升降之常，故用黄连汤，寒温互用，甘苦并施，以调理阴阳而和解之也。然此属外，因上　
下寒热之邪，故有如是之证；若内因杂病，呕吐而腹痛者，多因宿食。由此推之，外因、内因，证同而情异，　
概可知矣。　
【集注】程知曰∶阴邪在腹，则阳不得入而和阴，为腹痛；阳邪在上，则阴不得入而和阳，为欲呕逆。　
汪琥曰∶《尚论篇》皆以风寒二邪，分阴阳寒热。殊不知风之初来未必非寒，寒之既入亦能化热，不可拘也。　
郑重光曰∶此热邪中于上焦，寒邪中于下焦，阴阳不相入，失其上下升降之常也。　
x黄连汤方x　
黄连（三两）　甘草（炙，三两）　干姜（三两）　人参（二两）　桂枝（三两）　半夏（洗，半升）　大枣　
（擘，十二枚）　
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，昼三夜二。　
【方解】伤寒邪气入里，因人脏气素有之寒热而化病。如阳明病，硬满不大便而呕，舌上白苔者，以小　
柴胡汤，及太阳病下之里虚懊　，舌上如苔者，以栀子豉汤之类，是随胸中有寒，丹田有热化者也。此则随胃　
中有寒，胸中有热而化，腹中痛欲呕吐，故以是方主之。君黄连以清胃中之热，臣干姜以温胃中之寒，半夏降　
逆，佐黄连呕吐可止，人参补中，佐干姜腹痛可除，桂枝所以安外，大枣所以培中也。然此汤寒温不一，甘苦　
并投，故必加甘草协和诸药。此为阴阳相格，寒热并施之治法也。　
太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。　
【注】太阳病十日以上无他证，脉浮细而嗜卧者，外邪已解，不须药也。设有胸满胁痛等证，则知少阳　
之外邪未解，故与小柴胡汤和之。若脉但浮不细，而有头痛发热恶寒无汗等证，则仍是太阳之外邪未解，当与　
麻黄汤汗之。　
【按】论中脉浮细，太阳少阳脉也；脉弦细，少阳脉也；脉沉细，少阴脉也。脉浮细，身热嗜卧者，阳　
也；脉沉细，身无热嗜卧者，阴也；脉缓细，身和嗜卧者，已解也，是皆不可不察也。　
【集注】王肯堂曰∶此条当是太阳、少阳合病。胸满虽同，而脉浮细嗜卧，则为表邪已解，胁痛为少阳　
有邪，故与小柴胡汤。若脉但浮者，又当先治太阳也，故与麻黄汤。此是设为变通之言，非为服柴胡而脉浮也。　
伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。　
【按】下利之“下”字，当是“不”字，若是“下”字，岂有上吐下利，而以大柴胡汤下之之理乎？　
【注】伤寒发热汗出不解，表尚未已也；心中痞硬大便不利，里病又急矣。呕吐，少阳、阳明兼有之证　
也。少阳、阳明两急，心中热结成痞，故以大柴胡汤，外解少阳发热未尽之表，内攻阳明成实痞硬之里也。　
【按】太阳病发热汗出不解，心下痞硬，下利不呕吐者，此表里俱虚，桂枝人参汤证也。若呕吐不利者，　
此表里俱实，大柴胡汤证也。彼则脉微弱，此则脉必有力也。　
太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁　
微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。　
【注】太阳病传过三阳之经十余日，医不随经施治，反二三下之，未致变逆，后四五日，惟见少阳寒热　
往来之柴胡证仍在者，宜　
先与小柴胡汤解表和里。如或不愈，其呕不止，心下满急，郁郁微烦，此为少阳表里均未解也，与大柴胡汤下　
之，攻里和表，自可愈也。　
【集注】方有执曰∶过经与坏病同，不知何逆，而二三下之，适所以致逆，故曰∶反也。下而又下，阳明　
虽未伤，而少阳亦未除，故曰∶柴胡证仍在也。呕不止，郁郁微烦，乃邪扰二阳，故曰∶未解也。　
程知曰∶此言过经误下，有用大小柴胡两解法也。盖其人之邪，因屡下而深入，若表证未罢，必先用小柴　
胡和其半表，而后可兼攻其里也。　
程应旄曰∶此条与阳明经呕多，虽有阳明证不可下之条，细细酌量，阳明证呕在上，而邪亦在膈之上，未　
入腑，故不可下；此条呕不止，心下急，乃邪在膈之下，已属胃，乃可下也。可下不可下，此等处最不容误也。　
林澜曰∶呕不止，则半表里证犹在，然心下急，郁郁微烦，必中有燥屎也，非下除之不可，故以大柴胡兼　
而行之。　
x大柴胡汤方x　
柴胡（半斤）　黄芩（三两）　半夏（洗，半升）　芍药（三两）　枳实（炙，四枚）　大黄（二两）　
生姜（切，五两）　大枣（擘，十二枚）　
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。　
【按】许叔微曰∶大柴胡汤一方无大黄，一方有大黄。此方用大黄者，以大黄有荡涤蕴热之功，为伤寒中　
要药。王叔和云∶若不用大黄，恐不名大柴胡汤。且经衣冠文物言下之则愈，若无大黄，将何以下心下之急乎？应　
从叔和为是。　
【方解】柴胡证在，又复有里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者，解其外以和其内也。去　
参、草者，以里不虚也；少加大黄，所以泻结热也；倍生姜者，因呕不止也。　
太阳病，过经十余日，心中温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时，自极吐下者，　
与调胃承气汤；若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡证，以呕，故知极吐下也。　
【按】王肯堂曰∶“温温”当是“　”。又云∶“以呕”之下，当有阙文。　
【注】太阳病过经十余日，曾经吐、下不解者，以极吐则虚其胸，邪热乘虚入胸，故心下　欲吐，而胸　
中痛也。极下则虚其里，邪热乘虚入里，故大便反溏腹微满，郁郁微烦也。询知先时若果经极吐下，则为在表　
之邪热，悉陷胸腹，而所见者，皆是里证未和，故宜与调胃承气汤下而和之。若不尔者，谓不因极吐、极下而　
有斯证，则又不可与是汤也。夫但欲呕者，少阳也；胸中痛者，太阳也；微溏者，太阳少阳合病之利也，并无　
心中　郁郁，腹满烦热等证，固不可与承气汤矣。然此亦非柴胡证，故柴胡汤亦不可与也。须从太阳、少阳　
合病，下利，若呕者，与黄芩加半夏生姜汤可也。　
【集注】方有执曰∶胸中痛，邪在膈也。若曾极吐，则应有心下　欲吐之状，何也？以胃口已被吐伤，　
邪热上抟于膈，故欲吐而不得吐也。腹微满郁郁微烦，邪在胃也。若曾极下，则应大便微溏，何也？以下则胃　
虚，邪虽实于胃，大便反不能结硬也。故曰∶先此时自极吐下者，与调胃承气汤。言当荡其热以和其胃也，不　
尔，言未经极吐下也。“但欲呕”至末，申明上文之意。　
喻昌曰∶太阳病过经十余日，心下　，欲吐而不吐，其人胸中痛，大便反溏，腹微满郁郁微烦者，此　
有二辨∶若曾经大吐、大下者，表邪从吐解，且已入里，可用调胃承气之法∶若未经极吐、下，但欲呕不呕，　
胸中痛微溏者，是痛非吐所伤，溏非下所致，调胃之法不可用矣。　
程知曰∶过经者，谓病过七八日至十三日，经气已周犹不解也。岂惟十三日，且有　
二十余日者矣。盖过经不解，病必皆在阳经留连；若在阴经，则又岂能若是之持久耶！久　
持且不能，安望其生乎？　
程应旄曰∶大便溏则气得下泄，腹不应满，烦不应郁郁，今仍腹微满，郁郁微烦，必胃有阻留，而下后仍　
不快畅也。病属阳明证，反无阳明，而只有少阳，其中必有所误，故直穷其所以致证之由，而后可从证上认病。　
伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之而不得利。今反利者，知医　
以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先宜小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。　
【注】凡伤寒过经不解，热邪转属胃腑者多，皆当下之。今伤寒十三日不解过经，胸胁满而呕，日晡所发　
潮热，已而微利，此本大柴胡证也。下之而不通利，今反利者，询知为医以丸药迅下之，非其治也。迅下则水　
虽去，而燥者仍存，恐医以下后之利为虚，故复指曰潮热者实也，是可再下者也。但胸胁之邪未已，故先宜小　
柴胡汤以解少阳之外，复以小柴胡汤加芒硝，以下少阳之里。不用大黄而加芒硝者，因里不急且经迅下，惟欲　
其软坚润燥耳！是又下中兼和之意也。　
【集注】《内台方议》曰∶潮热者，实也。何不用大柴胡、大小承气下之，却用芒硝何也？盖潮热虽属实，　
然已先用丸药，伤动脏腑，若再用大黄下之，则脾气伤而成坏证矣，只用芒硝润燥以取利也。　
方有执曰∶十三日，过经也。不解，坏证也，非其治也。以上乃原其坏，由于医之误。以下至末，救误之治也。　
x柴胡加芒硝汤方x　
于小柴胡汤方内，加芒硝六两，余根据前法服，不解更服。　
伤寒十三日不解，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大盒饭硬，而反下利，脉调和者，　
知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。　
【注】此承上条互发其义，以详其治也。伤寒十三日不解，过经，谵语者，以有热也，当以汤药下其热。　
但上条潮热之热，热在表里，当大便不硬；此条谵语之热，热归胃腑，法当大便硬。若小便利者，大盒饭硬，　
今大便不硬而反下利，脉调和者，知为医以丸药下之之利，非其治也。如未经丸药下之，自下利者，则为内虚，　
内虚之利，脉当微弱而厥，今反和而不微厥，此为内实有热，非内虚有寒也，虽下利乃热利也。仍当下其热，　
故以调胃承气汤主之。　
伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为二阴不受邪也。　
【注】伤寒之邪，一日太阳受之，二日阳明受之，三日少阳受之，四日太阴受之，五日少阴受之，六日厥　
阴受之，此传经之次第也。今伤寒三日，三阳表邪为尽，三阴当受邪，其人当不能食而呕，今反能食而不呕者，　
此为里和，三阴不受邪也。然此乃《内经》以其大概而言，究不可以日数拘也。　
【集注】成无己曰∶表邪传里，里不和则不能食而呕，今反能食而不呕，是邪不传阴，但在阳也。　
方有执曰∶阳以表言，阴以里言，能食不呕，里气和而胃气回，阴不受邪可知矣。　
汪琥曰∶邪在少阳，原呕不能食，今反能食而不呕，可征里气之和，而少阳之邪自解也。里既和而少阳之　
邪解，则其不传三阴，断断可必，故云∶三阴不受邪也。　
伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。　
【注】伤寒六七日，邪欲入里之时也。无大热，表热微也。躁烦者，里热盛也。此为　
阳去入阴也。阳去入阴者，谓阳邪去表入里，传于三阴也。　
【集注】成无己曰∶内热为烦，谓心中郁烦也；外热为躁，谓身外热躁也。内热为有根之火，故但烦不躁，　
及先烦后躁者，皆可治；外热为无根之火，故但躁不烦，及先躁后烦者，皆不可治。　
方有执曰∶去，往也。言表邪去而入于里，所以外无他热，而内则烦躁也。　
妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热　
入血室也，当刺期门，随其实而泻之。　
【注】妇人中风，发热恶寒，表病也。若经水不来，热必无由传于血室，今经水适来，得之七八日，脉迟　
热除，身凉，似乎表欲解矣。若复见胸胁下满，如结胸状，谵语之证，则知非表解入里，乃表邪之热因经水适　
来，乘虚而入于血室也，法当刺期门。期门为肝之穴，肝为藏血之所，今邪入血室，故刺期门，随其血分之实　
热而泻之也。　
【集注】方有执曰∶血室为营血停留之所，经血集会之处，即冲脉，所谓血海是也。其脉起于气冲，并少　
阴之经，夹脐上行至胸中而散，故热入而病作，其证则如是也。期门二穴在不