638-订正仲景全书伤寒论注-第24节

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故从少阳一于和而三善备也。　
喻昌曰∶本当从三阳合并病之例而用表法，但手足温而加渴，是外邪逼凑于少阳，向里之机已着，更用辛　
甘发散，则重增其热而大耗其津矣。故从小柴胡之和法，便阳邪罢而阴津不伤，一举而两得也。小柴胡汤当从　
加减法，不呕而渴者，去半夏加栝蒌根为是。　
张志聪曰∶手足温者，手足不冷也。非病患自觉其温，乃诊者按之而得也。不然何以既曰身热，而复云手　
足温耶？　
汪琥曰∶此条系三阳经齐病，而少阳之邪居多也。太阳伤寒已至四五日之时，不曰发热恶风，只曰身热者，　
此太阳之邪渐衰也。其兼阳明证不曰鼻干不得卧，而只曰颈项强者，此阳明之邪，亦将衰也。惟胁下满为少阳　
经之专证，况兼手足温而又渴，此为邪将传里之机已着也。　
阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。　
【注】阳明病发潮热，当大便硬、小便数也，今大便溏、小便如常，非阳明入腑之潮热可知矣。况有胸胁　
满不去之少阳证乎？故不从阳明治，而从少阳与小柴胡汤主之也。　
【集注】王肯堂曰∶阳明为病，胃家实也。今便溏而言阳明病者，谓有阳明外证，身热汗出，不恶寒反恶热也。　
程应旄曰∶如得阳明病而发潮热，似乎胃实之征矣。但胃实必大便硬而小便数，今大便溏小便自可，是热　
非入腑之热也，再以胸胁征之，则主以小柴胡汤无疑矣。　
阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身　
然汗出而解。　
【注】阳明病，不大便，胁下硬满而呕，是阳明传少阳病也。若舌上黄苔涩者，为阳明之热未尽，则当与　
大柴胡汤两解之。今舌上白苔滑者，是已传少阳，故可与小柴胡汤和解之。俾上集得通，则呕可止，津液得下，　
则便可通，胃气因和而硬满除，则身心　然汗出而解矣。　
【集注】程知曰∶此言阳明兼少阳，宜用小柴胡也。不但大便溏为胃未实，即使不大便而呕，亦为邪未　
入里。硬满在胁而不在腹，舌苔白而不黄，皆少阳之见证多。故当从小柴胡分解阴阳，则上下通和，　然汗出，　
而表里之邪为之一撤矣。　
程应旄曰∶胁下硬满，不大便而呕，是大柴胡汤证也。其用小柴胡汤者，以舌上白苔，犹带表寒故也。若　
苔不滑而涩，则所谓舌上干燥而烦，欲饮水数升，谓里热已耗及津液，此汤不可主矣。又曰∶上焦得通，照胁　
下硬满言；津液得下，照舌苔与呕言；胃气因和，照不大便言。上条阳明病，从潮热上见，此条阳明病，从不　
大便上见。　
凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。　
【注】凡柴胡汤病证，不与柴胡汤而反下之，不变他病，柴胡证仍在者，可复与柴胡汤则解。但以误下，　
其证必虚，故解必蒸蒸而热，振振而寒，邪正交争，然后汗出而解也。　
【集注】方有执曰∶蒸蒸而振作战汗也，必如此而后解者，以下后里虚故也。　
程知曰∶邪气还表，故蒸蒸而热；下后正虚，故振振而动。　
得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小　
便难者，与柴胡汤，后必下重，本渴而饮水呕者，柴胡汤不中与也，食谷者哕。　
【按】“食谷者哕”四字，衍文。食谷呕者有之，从无哕者。　
【注】得病六七日，少阳入太阴之时也。脉迟太阴脉也，浮弱太阳脉也，恶风寒太阳证也，手足温太阴证　
也，医不以柴胡桂枝汤解而和之，反二三下之，表里两失矣。今不能食，胁下满痛，虽似少阳之证，而实非少　
阳也。面目及身发黄，太阴之证已具也；颈项强，则阳明之邪未已也。小便难者，数下夺津之候也。此皆由医　
之误下，以致表里杂揉，阴阳同病，若更以有少阳胁下满痛之一证不必悉具，而又误与柴胡汤，则后必下重，　
是使邪更进于太阴也。虽有渴证，乃系数下夺津之渴。其饮水即呕，亦非少阳本证之呕，缘误下所致，故柴胡　
汤不中与也。　
【集注】程知曰∶前言柴胡证，但见一证便是。此更言胁下满痛，亦有不宜柴胡者，以为戒也。　
程应旄曰∶以一渴证辨之，前条之手足温而渴者，热在里，未经数下，自能消水。今本渴而饮水则呕，知　
其渴为膈燥津亡之渴，数下中虚，不能消水，究于胃阳无涉。然则柴胡汤之于少阳，岂可云但见一证便是乎？　
又岂可云下之而柴胡证不罢者复与柴胡汤乎？　
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。　
【注】伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结者，是太阳之邪传少阳也。故取桂枝之半，　
以散太阳未尽之邪；取柴胡之半，以散少阳呕结之实病。而不名桂枝柴胡汤者，以太阳外证虽未去，而病机已　
见于少阳里也。故以柴胡冠桂枝之上，意在解少阳为主而散太阳为兼也。支者，侧也，小也。支结者，即心下　
侧之小结也。　
【集注】方有执曰∶支节，四肢骨节也。支结，言支饮抟聚而结也。发热至微呕，太阳之表也，故曰∶外　
证未去。　
程知曰∶此邪入少阳，而太阳证未去者也。发热恶寒，支节烦疼，太阳证也；乃恶寒而微，但支节烦痛，　
而不头项强痛，则太阳证亦稍减矣。呕而支结，少阳证也；乃呕逆而微，但结于心下之偏旁，而不结于两胁之　
间，则少阳亦尚浅也。若此者，惟当以柴胡汤和解少阳，而加以桂枝汤发散太阳，此不易之法也。　
x柴胡桂枝汤方x　
柴胡（四两）　桂枝（一两半）　人参（一两半）　甘草（炙，一两）　半夏（洗，二合半）　黄芩　
（一两半）　芍药（一两半）　大枣（擘，六枚）　生姜（切，一两半）　
上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。　
【集解】柯琴曰∶仲景书中最重柴、桂二方。以桂枝解太阳肌表，又可以调诸经之肌表；小柴胡解少阳半　
表，亦可以和三阳之半表。故于六经病外，独有桂枝证、柴胡证之称，见二方之任重不拘于经也。如阳浮阴弱　
条，是仲景自为桂枝证之注释；血弱气尽条，是仲景自为柴胡证之注释。桂枝有坏病，柴胡亦有坏病。桂枝有　
疑似证，柴胡亦有疑似证。如病似桂枝证，脚挛急与胸中痞硬者，及病似柴胡证，本渴而饮水呕，与但欲呕胸　
中痛者是已。此条言伤寒六七日，寒热当退之时，反见发热恶寒诸表证，更见心下支结诸里证，表里不解，法　
当表里双解之矣。然恶寒微，则发热亦微，可知支节烦疼，则一身骨节不疼；可知微呕心下亦微结，故谓之支　
结，是表证虽不去而已轻，里证虽已见而未甚。故取桂枝之半以散太阳未尽之邪，取柴胡之半以解少阳微结之　
证。口不渴身有微热者，法当去人参，以六七日邪虽未解，而正已虚，故仍用之。外证虽在，而病机已见于里，　
故方以柴胡冠桂枝之上，为双解两阳之轻剂也。　
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为　
未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。　
【注】伤寒五六日，已发其汗，表未解而复下之，若邪陷入阳明之里，则必作结胸痞硬，协热下利等证。　
今邪陷入少阳之里，故令胸胁满微结也。小便不利渴而不呕者，非停水之故，乃汗下损其津液也。论中有身无　
汗，独头汗出，发热不恶寒心烦者，乃阳明表热郁而不得外越之头汗也。今但头汗出，往来寒热，心烦者，无　
阳明证，知为少阳表热，郁而不和，上蒸之头汗也。此为少阳表里未解之证，故主柴胡桂枝干姜汤，以专解半　
表之邪，兼散半里之结也。　
【集注】林澜曰∶五六日，已经汗下之后，则邪当解。今胸胁满微结，寒热心烦者，是邪犹在半表半里　
之间也。小便不利而渴，乃汗下后亡津液内燥也。若有热饮，其人必呕，今渴而不呕，知非饮热也。伤寒汗出　
则和，今但头汗出，余处无汗者，津液不足而未和也，与柴胡桂枝干姜汤，以解表里而复津液也。　
汪琥曰∶伤寒头汗出者，乃阳郁于表，非阳虚于上也。　
x柴胡桂枝干姜汤方x　
柴胡（半斤）　桂枝（三两）　干姜（二两）　栝蒌根（四两）　黄芩（三两）　牡蛎（二两）　甘草（炙，二两）　
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服，初服微烦，复服汗出便愈。　
【方解】少阳表里未解，故以柴胡桂枝合剂而主之，即小柴胡汤之变法也。去人参者，因其正气不虚；　
减半夏者，以其不呕，恐助燥也。加栝蒌根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡加桂枝，以主少阳之表；加牡蛎，　
以软少阳之结。干姜佐桂枝，以散往来之寒；黄芩佐柴胡，以除往来之热，且可制干姜不益心烦也。诸药寒温　
不一，必需甘草以和之。初服微烦，药力未及；复服汗出即愈者，可知此证非汗出不解也。　
服柴胡汤已，渴者，属阳明，以法治之。　
【注】风寒之邪从阳明而传少阳，起初不渴，今服柴胡汤已，反渴者，是少阳转属阳明也。以法治之，　
谓当分其经腑见证而治之也。葛根、白虎、调胃间，各从其宜而用之可耳！　
【集注】方有执曰∶已，毕也。服柴胡汤已毕而渴，则非暂渴，其为热已入胃亡津液而渴可知，故曰∶　
属阳明也。　
沈明宗曰∶服柴胡汤已渴者，乃少阳之邪不传三阴，而转入阳明矣，即当随阳明现　
证而治，故谓以法治之。　
郑重光曰∶少阳、阳明之病机，在呕渴中分，渴则转属阳明，呕则仍在少阳。如呕多虽有阳明证，不可攻　
之，因病未离少阳也，服柴胡汤渴当止。若服柴胡汤已加渴者，是热入胃腑。耗津消水，此属阳明胃病也。　
伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有　
里也，脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，　
不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。　
【按】脉细，当是“脉沉细”，观本条下文，“脉沉亦在里也”之“亦”字，自知。脉虽沉紧之“紧”字，　
当是“细”字。本条上文并无“紧”字，如何说脉虽沉紧，“虽”字何所谓耶？必是传写之误。　
【注】伤寒五六日，虽表有头汗出，微恶寒之阳邪未罢，里有心下满，口不欲食，大便硬之阳结已形，但　
手足冷脉沉细，则阳邪所结殊微也，故曰，此为阳微结，必有表复有里也。然脉沉细，似乎里阴盛，而头汗出，　
则为表阳郁也。假令纯阴结，则不得复有头汗出之外证，始合悉入在里之纯阴结矣。夫既非悉入在里之纯阴结，　
此必为半在里、半在表之阳微结也，故脉虽沉细，不得为少阴病。所以然者，三阴不得有汗，今头汗出，故知　
非少阴也。可与小柴胡汤者，和其不通身汗出微恶寒也。设不了了者，必大便之硬未除，自宜利其大便使得屎　
而解也。　
【集注】喻昌曰∶阳微结者，阳邪微结未尽散也。旧注作阳气衰微，故邪气结聚大差。果尔，则头汗出为　
亡阳之证，非半表半里之证矣；果尔，则阴结又是阴气衰微矣。玩本文假令纯阴结，及阳邪若不微结，是纯阴　
邪内结，则不得复有外证等语，其义甚明。　
程知曰∶此言少阳病有似少阴者，当细辨其脉证也。　
程应旄曰∶凡脉细、脉沉，皆阴脉也。今与阳证同见，则为阳热郁结之诊，无关少阴也。可见阳气一经郁　
结，不但阳证似阴，并阳脉亦似阴矣。　
沈明宗曰∶得屎而解，当用大柴胡之法也。　
吴人驹曰∶此证尝见有误作阴寒而施温热以致大逆者，盖因其恶寒，手足冷，脉细而沉，不究其证之始　
末由来也。　
周扬俊曰∶此条恶寒肢冷不欲食，脉细或沉，有似乎阴，最难辨晰，仲景特出“阳微结”三字，昭示千　
古。以头汗出为阳，阴不得有汗也。至五六日头痛发热，证原属阳也，故纵见少阴之脉，不得为少阴之病。然　
独未见少阳一证，何遽得为少阳病耶？此仲景所以又明言半在表半在里也。尔时里证既多，不得纯以表药汗之；　
外证似阴，不得复以里药温之，故取小柴胡提出其邪于表里之半，而大便硬不了了者，则当下之得屎无疑也。　
仲景恐人未明，自为详辨，然后知手足冷微恶寒者，正因阳邪郁结，不外通于肢体，故独头汗出也。　
伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先与小建中汤，不瘥者，与小柴胡汤主之。　
【注】伤寒脉得浮涩，营卫不足也；脉得沉弦