-订正仲景全书伤寒论注-第22节

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程应旄曰∶见数脉而反吐者，数为热脉，无力则为虚脉，隔虚阳客于上，不能下温，故　
令胃中虚冷。热为客热，寒为真寒，究其根由，只由发汗令阳气微。然则阳气之珍重何　
如而可误汗乎？　
阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕　
【注】阳明病不能食者，为中寒，即有脉数客热，上条既戒以不可汗，此又言亦不可　
攻。若攻其热，则寒其胃阳，亦必作哕矣。所以然者，客热虽除，胃亦虚冷故也。以其人　
本来胃虚，故攻其热必哕。哕，即干呕也。　
【集注】方有执曰∶攻热皆寒药，故知必哕。胃中虚以不能食言，此亦戒谨之意。　
林澜曰∶阳明谵语潮热，不能食者，可攻，由燥屎在内也。乃亦有胃中虚冷不能食　
者，须详别之，未可便以不能食为实证也。若误攻之，热去哕作矣。然则安得以阳明概为宜下哉！　
若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。　
【注】此承上条不攻亦哕之义也。若其人胃中虚冷，不能食者，虽不攻其热，饮水则　
哕，盖以胃既虚冷，复得水寒，故哕也，宜理中汤加丁香吴茱萸，温而降之可也。　
【集注】喻昌曰∶表热里寒，法当先救其里，太阳经中亦用四逆汤，其在阳明更可知　
矣。此条比前条虚寒更甚，故不但攻其热必哕，即饮水亦哕也。　
汪琥曰∶若胃中虚冷不能食，饮水则水寒相抟，气逆而亦为哕矣，法当大温。　
趺阳脉浮，浮则为虚，浮虚相抟，故令气KT　，言胃气虚竭也。脉滑则为哕，此为医　
咎，责虚取实，守空迫血。脉浮，鼻中燥者，必衄血也。　
【注】误攻饮冷，皆可致KT　，固矣。今趺阳胃脉浮而不大，无力而虚，则是胃虚与邪　
相抟，即不误下饮冷，亦令KT　也。若趺阳胃脉滑则为哕者，乃热气拥郁之KT　，非胃气虚　
竭之KT　，医何可取实责虚，以自取其咎耶！若趺阳胃脉浮而鼻中燥者，此热据营分，营热　
迫血妄行，必作衄也。世有以哕为呃逆者，不　
知哕即干呕也，以其有哕哕之声，故又名哕也。观今病呃逆之人，与饮冷水则气自脐下　
冲上，退场门而作格儿格儿之声，声长时止者为实，可治；声短不已者，为虚，难治。　
【集注】方有执曰∶此又出趺阳脉，而以哕与衄言，皆逼汗而不得汗之所致也。咎，过　
愆也。责虚，言求病于虚。取实，言反以虚为实而攻取之也。血属阴而为内守，故曰守　
空。迫血，言劫汗也。　
寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆。浮则无血，大则为寒，寒气相抟，则为肠鸣，医　
乃不知，而反饮冷水，令汗大出，水得寒气，冷必相抟，其人必KT　。　
【按】“令汗大出”四字，当是衍文。　
【注】寸口脉浮大，指六脉皆浮大也。六脉皆浮大，则非阳明按之大脉，乃太阳不按　
之大脉也。医反下之，此为大逆，则从前浮脉变而为无血之虚，大脉变而为胃冷之迟。虚　
寒相抟，则为肠鸣，医乃不知。而反与饮冷水，其人得水寒之气，冷与虚相抟于胃中，故　
必KT　也。KT　者，气　结有声，即今之呃逆也。　
【集注】程知曰∶言邪气在表妄下之变也。寸口浮大，而无硬满脏热之证，法应发汗，若　
反下之，此为大逆。既经妄下，则所谓浮者，至于内空而无血；所谓大者，变为里虚而有　
寒，虚寒相抟，则为肠鸣。医见脉大，以为有热，饮以冷水，欲以水寒胜热而作汗，里　
先虚寒，又得冷水与之相抟，则冷结上焦，必至咽噎塞而气逆矣。　
伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。　
【注】伤寒哕而不腹满者，为正气虚，吴茱萸汤证也。哕而腹满者，为邪气实，视其　
二便何部不利，利之则愈也。　
【集注】成无己曰∶哕而腹满，气上而不下也。视其前后有不利者，即利之以降其气。　
前部小便也，后部大便也。　
程知曰∶前部不利，后人治以五苓；后部不利，后人治以承气是也。　
沈明宗曰∶邪传于胃，胃气壅遏，两气相抟，气逆上冲，则为哕矣。　
张锡驹曰∶伤寒至哕，非胃气败，即胃中寒。然亦有里实不通，气不得下泄，反上逆而为哕者，当详辨之。　
夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。　
【注】谵语一证，有虚有实。实则谵语，阳明热甚，上乘于心，乱言无次，其声高朗，邪气实也。虚则郑　
声，精神衰乏，不能自主，语言重复，其声微短，正气虚也。　
【集注】戴元礼曰∶谵语属阳，郑声属阴。经曰∶实则谵语，虚则郑声。谵语者，颠倒错乱，言出无伦，　
常对空独语，如见鬼状。郑声者，郑重频烦，语虽谬而谆谆不已，老年人遇事则谇语不休，以阳气虚不精明也。　
此谵语、郑声虚实之所以不同也。二者本不难辨，但阳盛里实，与阴盛格阳，皆能错语，须以他证别之，随证　
施治可也。　
娄全善曰∶余用参、　、归、术等剂治谵语，得愈者甚多，岂可不分虚实，一概用黄连解毒、大小承气等　
汤以治之乎？（按∶其所云亦郑声也。）　
张锡驹曰∶实则谵语者，阳明燥热甚而神昏气乱，故不避亲疏，妄言骂詈也。虚则郑声者，神气虚而不能　
自主，故声音不正，而语言重复也。　
伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。　
【注】伤寒四五日，入里之时也。脉沉而喘满，乃为在里之喘满，而反发其汗，津液越出，则表虚也，汗　
出胃干，大便为难，则里实也。久则胃热炽盛，必发谵语也。　
【集注】方有执曰∶越出谓枉道而出也。　
张璐曰∶伤寒四五日，正邪热传里之时，况见脉沉在里之喘满，而反汗之，必致燥结谵语矣。盖燥结谵　
语，颇似大承气证，此以过汗伤津，而不致大实大满腹痛，只宜小承气为允当耳！　
阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更　
莫复服。　
【注】此详上条以明其治也。阳明病其人多汗，以津液外出，胃中干燥，大便必硬，久则谵语，宜以小　
承气汤主之，若一服利，谵语止，慎不可更服也。　
【集注】张璐曰∶多汗谵语，下证急矣。以其人汗出既多，津液外耗，故不宜大下。但当略与小承气汤，　
和其胃气，谵语自止，若过服反伤津液也。　
沈明宗曰∶此汗多胃燥，非同实治也。　
汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实　
故也。下之愈，宜大承气汤。　
【注】病自汗出而谵语者，以素有燥屎在胃中，此为太阳风邪之所传也，须当下之。然必须太阳之邪，　
已过阳明之经，而入阳明之腑，乃可下之。若下之早，则里热未结，不但热去不尽，且虚其中，热乘虚而上干　
于心，语言必乱。此表虚汗出，里实谵语，所以必待过经入腑，而后下之则愈，宜大承气汤。　
【集注】方有执曰∶过经，谓宁迟迟，非谓必待十三日后也。　
程知曰∶此言谵语不当下早也。既出汗矣而谵语，则必有燥屎在胃，此当属风。风为阳邪，阳邪入里，　
故谵语。然须六七日乃可下之，下之早，则风邪未解于表，尽入于里，里邪燥实，语言更乱也。　
阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬尔。宜大承气汤下之。　
【按】“宜大承气汤下之”句，应在“必有燥屎五六枚”之下，始合当用大承气汤下之之义。若但便硬　
而用大承气汤下之，殊失仲景顾虑误下、慎下之旨。　
【注】阳明病谵语有潮热，反不能食者，知胃中必有燥屎已结实也，宜大承气汤下之。若能食者，知胃　
将和，但大便硬耳！当导之，不可下也。　
【集注】张璐曰∶此以能食、不能食辨燥结之微甚也。潮热谵语，皆胃中热甚所致。胃热则能消谷，今　
反不能食，此必热伤胃中津液，气化不能下行，燥屎逆攻于胃之故，宜大承气汤，急祛亢极之阳，以救垂绝之　
阴。若能食者，胃中气化自行，热邪不盛，津液不致大伤，大便虽硬，不久自行，不必用药，反伤其气也。　
下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。　
【注】下利里虚，谵语里实，若脉滑大，证兼里急，知其中必有宿食也。其下利之物，又必稠粘臭秽，　
知热与宿食合而为之也，此可决其有燥屎也，宜以小承气汤下之。于此推之，可知燥屎不在大便硬与不硬，而　
在里之急与不急，便之臭与不臭也。　
【集注】汪琥曰∶下利者，肠胃之疾也。若谵语，则胃家实，与厥阴无与，乃肠中有燥屎不得下也。治　
宜小承气汤者，此半利半结，只须缓以攻之也。又曰∶或问既下利矣，则热气得以下泄，何由而致谵语有燥屎　
也？答曰∶此系阳明腑实大热之证，胃中糟粕为邪所壅，留着于内，其未成硬者，或时得下，其已成硬者，终　
不得出，则燥屎为下利之根，燥屎不得出，则邪热上乘于心，所以谵语。要之此证，须以手按脐腹当必坚痛，　
方为有燥屎之征。　
直视谵语，喘满者死，下利者亦死。　
【注】上条下利谵语为可治，此条下利谵语者死。要知谵语不死于下利，而死于直视也。直视者，精不注　
乎目也；谵语者，神不守乎心也，已属恶候。加之喘满，阳上脱也，故曰死。下利阴下脱也，故曰亦死也。　
【集注】方有执曰∶直视，精不荣于目也；谵语，神不主乎心也。喘则阳争于上，利则阴争于下，胃中土　
也，阴阳争夺于上下，而中气不守，故无法可治，而皆主死也。　
发汗多，若重发汗者，亡其阳。谵语，脉短者死；脉自和者不死。　
【注】太阳病，发汗过多，不解，又复重发其汗，以致气液两亡，热邪乘燥传入阳明而生谵语。谵语者，　
胃热阳也；脉短者，气衰阴也。阳病见阴脉，为阴胜于阳，故死也。若脉不短，为阴阳自和，故不死也。　
【集注】喻昌曰∶方注以此为太阳经脱简，不知太阳经无谵语之例，必日久而兼阳明、少阳，方有谵语。　
故此言太阳经得病时，发汗过多，及传阳明时，重发其汗，因有亡阳而谵语之一证也。亡阳之人，所存者阴气　
耳，故神魂不定，而妄见妄闻，与热邪乘心之候不同。脉短则阴阳不附。脉和则阴阳未离，其生死但从脉定耳。　
汪琥曰∶谵语者，脉当大实或洪滑，为自和。自和者，言脉与病不相背也，病虽甚不死。若谵语脉短，为　
邪热盛，正气衰，乃阳证见阴脉也，无法可施。　
发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其营卫，以通津液后自愈。　
【注】此又承上条以出其治也。谵语者，属阳明热实，可下之证也。若发汗过多，大亡气液而发谵语者，　
乃津枯致燥之谵语，非热甚内实之谵语，不可下也。里有热，宜白虎加人参汤。表不解，与柴胡桂枝汤和其营　
卫，以通津液后自愈也。　
【按】发汗过多，亡阳谵语，以无大便硬满痛，故不可下；以无身寒汗出恶寒，故不可温。于此可知发太　
阳汗出过多致谵语者，必无发热汗出恶寒也。发阳明汗出过多致谵语者，必有潮热恶热不大便也。此则发少阳　
汗多致谵语者，即论中少阳不可发汗，发汗则谵语是也。然舍小柴胡汤别无治法，若只用柴胡又恐升散，非亡　
阳所宜，故合桂枝和其营卫，通其津液自可愈也。　
阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及面目悉　
黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小瘥，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮，　
无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。　
【按】续浮之“浮”字，当是“弦”字，始与文义相属，则可与小柴胡汤。若俱是“浮”字，则上之浮，　
既宜用小柴胡汤，下之浮又如何用麻黄汤耶？　
【注】中风传阳明，病太阳未罢，脉当浮缓。今脉弦浮大，弦，少阳脉也；浮，太阳脉也；大，阳明脉也，　
脉既兼见，证亦如之。腹满，太阳阳明证也；胁下及心痛，久按之不通快，少阳证也；鼻干，阳明证也；不得　
汗，太阳证也；嗜卧，少阴证也；面目悉黄，太阴证也；小便难，太阳腑证也；潮热，阳明里证也；哕逆，胃　
败证也；耳前后肿，少阳证也；短气，气衰证也，凡仲景立法无方之条，皆是此等阴阳错杂，表里混淆之证，　
但教人俟其病势所向，乘机而施治也。故用刺法，待其小瘥，若外病不解，已成危候。如过十日，脉续弦不浮　
者，则邪机已向少阳，可与小柴胡汤和之，使阳明之邪从少阳而解。若脉但浮不