-订正仲景全书伤寒论注-第20节

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设里有热实，攻之无疑，不须先汗以解外也。如无热实，而有脉浮之表，不但不令攻之，即　
小便不利，亦不令利小便，仍当解外也。盖恐溲数汗多，亡其津液，致大便硬，则热愈　
实也。若汗少脉迟，即有便硬，里尚未实，亦未可攻也。　
【集注】王肯堂曰∶论言脉浮大，反发汗反下之为逆。此以心下硬有热，知传邪入里，　
故舍脉而从证也。大便则许攻之，小便则不许利何也？曰∶攻大便则内热除，利小便则津液伤也。　
林澜曰∶心下硬与腹硬满不同。腹硬邪已结聚成实，此但在心下，自与非下不可者　
异矣。腑与脏对举而言，见一为入里，一犹属表之义也。　
阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷疽。虽下之，腹满　
如故，所以然者，脉迟故也。　
【注】阳明病不更衣，已食如饥，食辄腹满脉数者，则为胃热，可下证也。今脉迟，迟　
为中寒，中寒不能化谷，所以虽饥欲食，食难用饱，饱则烦闷，是健运失度也。清者阻　
于上升，故头眩，浊者阻于下降，故小便难。食郁湿瘀，此欲作谷疽之征，非阳明热湿，腹　
满发黄者比。虽下之腹满暂减，顷复如故，所以然者，脉迟中寒故也。　
【集注】方有执曰∶迟为寒不化谷，故食难用饱。湿郁而蒸，气逆而不下行，故微烦　
头眩，小便难也，疽黄病也。谷疽，水谷之湿蒸发而身黄也。　
张璐曰∶下之腹满如故，盖腹满已是邪隐，脉迟则胃不实，徒下其糟粕，病既不除，　
而反害之耳！夫阳明证本当下，阳明而至腹痛，尤当急下。独此一证下之，腹满必如故　
者，缘脉迟则胃气空虚，津液不充，其满不过虚热内壅，非结热当下之比也。可见脉迟　
胃虚，不但下之无益，即发汗利小便之法，亦不可用，惟当用和法，如甘草干姜汤，先温　
其中，然后少与调胃微和胃气可也。　
程应旄曰∶热蓄成黄之腹满，下之可去。此则谷气不得宣泄，属胃气虚寒使然，下之　
益虚其虚矣。故腹满如故。　
阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足　然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后　
溏，所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。　
【注】阳明病内热，则不大便，能食，小便利，手足　然汗出，是可下之证也。今中　
寒不能食，小便不利，虽手足　然汗出，不可下也，此为中寒欲作固瘕。何以知之？以　
大便必初硬而后溏也。所以然者，胃中虚冷，水谷不分，故小便不利而大便必溏也。　
【按】不能食与上条食难用饱，同一不能腐熟水谷也。小便不利与上条小便难，同一　
不能下输膀胱也。惟手足　然汗出，与上条饱则微烦、头眩不同，彼欲作谷疸，此欲作　
固瘕，皆胃中寒冷。一以微烦头眩，阳在中上，故不病泻而病疸；一以手足汗出，阳在　
四肢，故不病疸而病泻也。再上条中寒食难用饱，无汗小便难，欲作谷疸，以其尚能少　
食微烦，犹有阳气故也。此条中寒不能食，手足冷汗，小便不利，欲作固瘕，则是寒湿不　
化，纯阴故也。固瘕者，大瘕泻也，俗谓之溏泻。固者，久而不止之谓也。　
【按】人之汗以天地之雨名之，阴阳和而后有雨，阳亢则热而雨少，阴盛则寒而雨多，　
人之汗亦若是也。四肢手足属土，土主脾胃，若脉大，其汗蒸蒸而热，则为阳盛可下之证　
也；若脉迟，其汗　而寒，则为阴盛可温之证也。　
【集注】程应旄曰∶水谷不别，属湿热偏渗者多。此点出胃中冷，欲人知病本于寒，宜　
从寒治，不在小便也。　
太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出。复恶寒不呕，但心下痞者，此以医下之也；如　
其不下者，病患不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无　
所苦也，渴欲饮水，少少与之，但以法救之，渴者，宜五苓散。　
【按】“但以法救之”五字，当是“若小便不利”方与上文小便数、下文“渴者”之　
义相合。此条病势不急救之之文，殊觉无谓，必有遗误。王三阳亦云∶此处五苓散难用，不　
然经文“渴者？之下，当有阙文也。　
【注】太阳病脉浮缓而弱，中风脉也；发热汗出恶寒，中风证也。不呕则里气和，缘　
何而有心下痞证？此必以医下之故也。如其不经医下，邪热自传于里，病患不恶寒而渴　
者，此邪去太阳，已转属阳明也。若小便数者，大便必硬，然使不更衣十余日，而无或　
满或痛之苦，是仍属虚燥不实之硬，不可议下，俟之可也。如或渴欲饮水，必是胃中干　
燥，当少少与之以滋其胃可耳。其或小便不利而渴者，是又为水停不化，宜五苓散以导　
其所停之水矣。盖病在膀胱，故仍治太阳而不治阳明也。　
【集注】张兼善曰∶十日不更衣，而不用攻伐何也？曰∶此非结热，虽不大便，而无　
潮热、谵语可下之证，当须审慎，勿以日数久而辄为攻下也。　
喻昌曰∶寸缓、关浮、尺弱，发热汗出恶寒，纯是太阳中风未罢之证，设非误下，何　
得心下痞结耶？如不误下，而太阳证必渐传经，乃至不恶寒而渴，邪入阳明审矣。然阳　
明津液既偏渗于小便，则大肠失其润而大便硬，与肠中热结自是不同，所以旬日不更衣无所苦也。　
汪琥曰∶小便数大便硬，仲景论中何以无治法耶？盖此正是仲景不须用药处，俟其　
阴阳自和，则小便渐少，大便必自出也。　
阳明病，心下硬满者，不可攻之；攻之利遂不止者死，利止者愈。　
【注】此申上条痞硬不更衣十日无所苦，误攻之变也。阳明病非胃家实，而心下硬满　
者，不可攻之。若攻之，其人利不止者，则正脱而死。其人利自止者，邪退则犹可愈也。　
【集注】汪琥曰∶或问结胸证同是心下硬满，又属可下何也？盖结胸证，心下硬满而　
痛者，为胃中实，故可下；此证不痛，当是　
虚硬虚满，与半夏泻心汤之心下痞硬略同，故云不可攻也。　
诸虚者，不可下，下之则大渴，求水者易愈，恶水者剧。　
【注】虚者下之，是为重虚，阴津消亡，自然大渴。其求水者，阳气犹存，故易愈；若　
恶水者，阳气已绝，则难愈矣。　
【集注】程应旄曰∶诸虚者，阳津阴液，必有所亡，故下之则大渴；求水者亡阴，恶　
水者亡阳，故有愈剧之分。观此知仲景虑误下之助阴，甚于虑误下之亡阴矣。　
大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。　
【注】大下之后，复发其汗，重亡津液，小盒饭少，以水液内竭故也。勿治之，言勿　
利其小便也。须俟津液回而小便利，必自愈矣。　
【集注】程知曰∶言下后复发汗，有俟津液自回之法。若强责其小便，则膀胱之气化　
不行，有增硬满喘胀者矣。故宜以不治治之。　
阳明病，下血谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，　然汗出则愈。　
【注】妇人病伤寒，经血适至，则有热入血室之证，宜刺期门；男子病伤寒，有下血　
谵语者，亦为热入血室也。若热随血去，必通身汗出而解矣。若血已止，其热不去，蓄　
于阳明，不得外越而上蒸，但头汗出而不解者，亦当刺期门，随其实而泻之，则亦必通　
身然汗出而愈也。　
【集注】方有执曰∶血室、头汗、期门，注皆见太阳篇中。阳明之脉其直者，从缺盆　
下乳内廉下，侠脐入气街中。血室之脉起于气街，上行至胸中而散。所以妇人经来，热　
入血室，则似结胸而谵语，从阳明里也。男子下血，热入血室，但头汗出亦谵语，从阳　
明外也，故并宜刺期门。　
程应旄曰∶下血则经脉空虚，热得乘虚而入血室，谵语以血室虽冲脉所属，而心经　
实血室之主，室被热扰，故心神不清也。但头汗出者，血下夺则无汗，热上扰则汗蒸也。　
刺期门者，热入阴分，实在阴，随其实而泻之，则荣气和而心气下通，故　然汗出而解。　
阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。　
【注】阳明属胃，开窍于口，阳明有热，故口燥也。但欲漱水不欲咽者，虽燥而不渴，　
知热在经而不在腑，在血而不在气也。热在经血，迫血妄行，必致衄也。　
【集注】喻昌曰∶口中干燥与渴异，漱水不欲咽，知不渴也。阳明病，口燥但漱水不　
欲咽，知邪入血分，阳明之脉起于鼻，故知血得热而妄行，必由鼻而出也。　
沈阳宗曰∶阳明病，口燥漱水而不欲咽，乃邪郁于经，未入于腑也。　
脉浮发热，口干鼻燥，能食者，则衄。　
【注】此承上条详出脉证，以互发其义也。阳明病，脉浮发热，口鼻干燥，热在经也。若　
其人能食，则为胃和，胃和则邪当还表作解也。然还表作解，不解于卫，则解于营，汗　
出而解者，从卫解也；衄血而解者，从营解也。今既能食、衄血，则知欲从营解也。　
【集注】张锡驹曰∶此论阳明经脉燥热也。夫热在经脉，故脉浮发热，热循阳明经脉而　
上，故口干鼻燥，不伤胃气，故能食。能食者则衄，言病不在胃腑，非因能食而致衄也。　
阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大　
便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。　
【注】经曰∶血并于下，乱而喜忘。喜忘者，好忘前言往事也。今阳明病，其人喜忘　
者，本有久瘀之血，与热上并于心，故令喜　
忘也。蓄血之屎虽硬，然大便反易，其色必黑，盖以血与糟粕共并，故反易而色黑也。不　
用桃仁承气汤，而用抵当汤大下之者，以其人本有久瘀之血故也。　
【集注】张志聪曰∶太阳蓄血在膀胱，故验其小便之利与不利；阳明蓄血在肠胃，故　
验其大便之黑与不黑。　
张璐曰∶大便色黑，虽曰瘀血，而燥结亦黑，但瘀血则粘如漆，燥结则晦如煤，此为明辨也。　
郑重光曰∶太阳热结膀胱证，轻者如狂，重者发狂。如狂者血自下，故用桃仁承气汤，　
因势而利导之；发狂者血不下，须用抵当汤。此条喜忘差减于狂，乃用发狂之重剂，何也？　
盖太阳经少血，阳明经多血，所以宜用抵当汤峻攻。太阳云主之，乃确然不易之法，此　
云宜用，则证有轻重，在于临时酌量耳。　
病患无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则　
消谷善饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。　
【注】此承上条言蓄血喜忘，热结而无表里证者，当下之义也。病患无表里证，是无　
太阳表、阳明里证也。但发热而无恶寒，七八日，虽脉浮数不可汗也。若屎硬可下之，假　
令已下，脉不浮而数不解，是表热去里热未去也。至六七日又不大便，若不能消谷善饥，　
是胃实热也，以大承气汤下之。今既能消谷善饥，是胃和合热，非胃邪合热，故屎虽硬　
色必黑，乃有瘀血热结之不大便也，宜有抵当汤下之。若脉数不解，不大便硬而下利不　
止，必有久瘀，协热腐化而便脓血也，则不宜用抵当汤下之矣。　
【集注】张璐曰∶病虽七八日，尚发热脉浮数，仍属太阳表证。因误下引邪内入，所　
以脉数不解，内外合邪而见消谷善饥。谷入既多，反至六七日不大便，且不烦渴，是知　
其证非热结在胃，乃热结在血。以其表证误下，尚兼太阳随经之热未尽，故以抵当为至　
当也。若脉数不解而下利不止，又当随其下血与不下血而异治之，倘血分之热邪不除，必协热而便脓血也。　
伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。　
【注】伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以表有寒里有湿未解也。夫表寒里湿，郁而　
发黄，自非热湿内瘀，郁而成黄者比，故不可下。惟当于表寒里湿中求其治法，宜发其　
表寒，利其里湿可也。　
【集注】喻昌曰∶伤寒发汗已，热邪解矣，何由反蒸身目为黄？所以然者，寒湿抟聚，适　
在躯壳之里，故尔发黄也。里者，在内之通称，非谓寒湿深入在里，盖身目正属躯壳，与　
脏腑无关也。于寒湿中求之，求其寒湿中之治法也。　
程应旄曰∶其人素有湿邪在里，表寒虽经发汗，而其为里湿所持者，终在里而无从　
解散也。发汗后之寒，与湿郁蒸为热，非实热也，故不可下。仍当于寒湿中，责其或浅　
或深而治之可也。　
伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。　
【注】伤寒表邪未解，适遇其人阳明素有湿邪，热入里而与湿合，湿热蒸瘀，外薄肌　
表，身必发黄也。若其人头有汗，小便不利，大便硬，则或清、或下、或利小便，自可愈　
也。今乃无汗