-订正仲景全书伤寒论注-第17节

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用桂枝麻黄各半汤。不知上二汤，皆太阳经药，今系阳明无汗证，仍宜用葛根汤主之。　
魏荔彤曰∶阳明病法应多汗，今反无汗，但见身如虫行皮中状者，此邪热欲出表作汗，　
而正气衰弱不能达之也。　
阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，　
然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。　
【注】阳明病，初欲食，知其从中风热邪传来也，阳明受邪，当小便数，大便硬，今　
小便反不利，大便自调，知津未伤而胃自和，不成里实也。既不成实，则在经之邪本轻，可　
自愈也。若其人骨节疼，翕翕如有热状，是太阳之表未除也。奄，忽也。忽然发狂，　
然汗出而解者，盖以太阳传来之邪本轻，阳明所受之邪自浅，津未伤而胃自和，仍当还　
表作解也。然必待发狂而解者，此胃中水气不胜，初欲食之谷气，谷气长阳化热，水不　
胜热，酿汗共并而出，所以发狂作解也。凡将汗解，脉必先浮，今言脉紧则愈者，亦邪　
还于表，欲解应见之脉也。　
伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出　然者，是转属阳明也。　
【注】伤寒发热无汗，呕不能食，为太阳之邪欲传也。若无汗，为太阳阳明之表尚在，　
汗之可也。今反汗出　然者，是邪已转属阳明之腑，可下不可汗也。　
【集注】成无己曰∶伤寒发热无汗，呕不能食者，太阳受病也。若反汗出　然者，是　
太阳之邪转属阳明也。故经曰∶阳明病法多汗。　
方有执曰∶呕不能食，热入胃也。反汗出者，肌肉着热，肤腠反开也。　
程应旄曰∶太阳本证现下，而反汗出　然者，虽表证未罢，已是转属阳明也。　
，连绵之意，即俗云汗一身不了又一身是也。　
伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。　
【注】伤寒之邪，传入阳明，脉浮，发热无汗，其表不解者，虽有燥渴，乃大青龙汤　
证，不可与白虎汤。即有阳明渴欲饮水热证，应与白虎者，亦必审其无太阳表证，始可与　
也。加人参者，以其脉浮不滑，非有余也；且欲于大解热中，速生其津液也。　
【集注】郑重光曰∶此申明用白虎汤之法。以白虎但能解热而不解表，若稍带外感，有　
无汗、恶寒、身痛、头疼之表证，慎不可用也。　
x白虎加人参汤方x　
于白虎汤方内加人参三两，余根据白虎汤方。　
伤寒脉浮滑，此以表有热里有寒，白虎汤主之。　
【按】王三阳云∶经文“寒”字，当“邪”字解，亦热也。其说甚是。若是“寒”　
字，非白虎汤证矣。　
【注】此言伤寒太阳证罢，邪传阳明，表里俱热，而未成胃实之病也。脉浮滑者，浮　
为表有热之脉，阳明表有热，当发热汗出；滑为里有热之脉，阳明里有热，当烦渴引饮。故　
曰∶表有热里有热也，此为阳明表里俱热之证，白虎乃解阳明表里俱热之药，故主之也。　
不加人参者，以其未经汗、吐、下，不虚故也。　
【集注】程知曰∶滑则里热，云浮滑则表里俱热矣。大热之气，得辛凉而解，犹之暑　
之令，得金风而爽，故清凉之剂，以白虎名之。又曰∶厥阴条中有伤寒，脉滑而厥者，　
里有热也，白虎汤主之，可证此条之非里有寒矣。　
魏荔彤曰∶此里尚为经络之里，非脏腑之里，亦如卫为表，营为里，非指脏腑而言也。　
x白虎汤方x　
知母（六两）　石膏（碎，一斤）　甘草（炙，二两）　粳米（六合）　
上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。　
【集解】柯琴曰∶阳明邪从热化，故不恶寒而恶热；热蒸外越，故热汗出，热烁胃中，　
故渴欲饮水；邪盛而实，故脉滑，然犹在经，故兼浮也。盖阳明属胃，外主肌肉，虽内外　
大热而未实，终非苦寒之味所宜也。石膏辛寒，辛能解肌热，寒能胜胃火，寒能沉内，辛　
能走外，此味两擅内外之能，故以为君；知母苦润，苦以泻火，润以滋燥，故用为臣；甘　
草、粳米调和于中宫，且能土中泻火，稼穑作甘，寒剂得之缓其寒，苦剂得之平其苦，使　
二味为佐，庶大寒大苦之品，无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃，输脾归肺，水精四布，大　
烦大渴可除矣。白虎为西方金神，取以名汤，秋金得令，而炎暑自解。方中有更加人参者，　
亦补中益气而生津也。用以协和甘草、粳米之补，承制石膏、知母之寒，泻火而土不伤，　
乃操万全之术者也。　
病患烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉　
浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。　
【注】病患，谓病太阳经中风、伤寒之人也。太阳病烦热，汗出则应解矣。今又寒热　
如疟状，每至日晡所即发潮热。日晡者，乃申酉阳明旺时，故曰属阳明也。证虽如此，当　
审其果尽归阳明耶，抑或尚兼太阳也？故又当以脉辨之。若脉实者，邪已入里，则汗出　
潮热，为阳明下证，宜与大承气汤下之；若脉浮虚者，邪尚在表，则寒热如疟，仍属太　
阳当汗之证也，宜与桂枝汤汗之。　
【集注】程知曰∶病患得汗后，烦热解，太阳之邪，将尽未尽，其人复如疟状，日晡　
时发热，则邪入阳明审矣。然虽已入阳明，尚恐未离太阳，故必重辨其脉。脉实者可下；若　
脉浮虚者，仍是阳明兼太阳，便宜汗而不宜下也。　
太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。　
【注】太阳病，若吐、若下、若发汗后不解，入里微烦者，乃栀子豉汤证也。今小便　
数，大便因硬，是津液下夺也，当与小承气汤和之。以其结热未甚，入里未深也。　
【集注】喻昌曰∶微烦小便数，大便因硬，皆是邪渐入里之机，故用小承气汤和之。　
程应旄曰∶吐、下、汗后而见烦证，征之于大便硬，固非虚烦者比。然烦既微而小　
便数，当由胃家失润，燥气客之使然，胃虽实非大实也。以小承气汤取其和也，非大攻也。　
x小承气汤方x　
大黄（四两）　浓朴（去皮，炙，二两）　枳实（大者，炙，三枚）　
以上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣；不尔者，尽　
饮之。若更衣者，勿服之。　
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻仁丸主之。　
【注】趺阳，胃经脉也。趺阳脉浮而涩，阳浮则胃气强，阴涩则小便数，阴阳相搏，则　
热盛而液竭矣，故大便则硬也。其名为约者，　
谓脾为邪所约束，不能为胃行其津液，故名脾约也。以麻仁丸主之，养液润燥，清热通　
幽，其不敢恣行承气者，以脉涩故也。　
【集注】程知曰∶言胃脉浮涩，不可大攻，宜用麻仁丸润法也。趺阳，胃脉也。在足跗　
上，动脉应手。浮则阳热盛而胃强，涩则阴津少而小便数。脾主为胃行其津液者也，胃　
阳强则脾阴弱，不能为胃行其津液，故约其食物，如一二弹丸也。此不当下而当润之。　
程应旄曰∶麻仁丸润燥通幽，伤寒不可恣行大承气可知矣。所以然者，以其为太阳　
阳明，非正阳阳明胃家实者比也。推之少阳阳明，其不可以正阳明胃家实之法治之，更可知矣。　
汪琥曰∶以胃强脾弱为脾约作解，盖以胃中之邪热盛为阳强，故脉浮；脾家之津液　
少为阴弱，故脉涩。用麻仁丸者，以泻胃中之阳而扶脾之阴也。　
x麻仁丸方x　
麻仁（二升）　芍药（半斤）　枳实（半斤）　大黄（去皮，一斤）　浓朴（去皮，一斤）　杏仁　
（去皮尖，熬，别作脂，一升）　
上六味，蜜合丸，如桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以和为度。　
【集解】方有执曰∶麻子、杏仁能润干燥之坚，枳实、浓朴能导固结之滞，芍药敛液　
以辅润，大黄推陈以致新，脾虽为约，此能疏之。　
伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。　
【注】伤寒吐后，胸不胀满而腹胀满者，是表邪已尽，胃中壅热故也。宜与调胃承气　
汤，下其热而和之。以无硬痛，故不用大小承气也。　
【集注】程知曰∶言吐后腹胀满宜调胃也，热在上焦则吐，吐后腹胀满，则邪不在胸，其　
为里实可知。然胀满而不硬痛，自不宜用急下之法，但与调胃承气，和其胃热可耳！《内　
经》云∶诸胀腹大，皆属于热也。　
程应旄曰∶吐伤津液，燥气不能下达，遂成土郁，是以腹胀满，用调胃承气，一夺其郁可耳！　
x调胃承气汤方x　
大黄（去皮，酒浸，四两）　甘草（炙，二两）　芒硝（半升）　
上三味，以水三升，煮取一升，去滓，纳芒硝，更煮两沸，少少温服之。　
【方解】方名调胃承气者，有调和承顺胃气之义，非若大小承气专攻下也。经曰∶热　
淫于内，治以咸寒；火淫于内，治以苦寒。君大黄之苦寒，臣芒硝之咸寒，二味并举，攻　
热泻火之力备矣。恐其速下，故佐甘草之缓；又恐其过下，故少少温服之，其意在不峻而和也。　
阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。　
【注】阳明病，谓已传阳明，不吐、不下，心烦者，谓未经吐、下而心烦也，其为热盛　
实烦可知。故与调胃承气汤泻热，而烦自除也。　
【集注】成无己曰∶吐后心烦谓之内烦，下后心烦谓之虚烦，今阳明病不吐不下心烦，　
则是胃有郁热也，与调胃承气汤以下其郁热。　
喻昌曰∶胃气及津液，既不由吐、下而伤，则心烦明系胃中热炽，故可与调胃承气汤。　
阳明发热汗多者，急下之，宜大承气汤。　
【注】阳明病，不大便，发热汗多不止者，虽无内实，亦当急下之。盖因阳气大蒸于内，　
恐致阴液暴亡于外，故以全津液为急务也，宜大承气汤下之。　
【集注】喻昌曰∶汗多则津液外渗，加以发热，则津液尽随热势，蒸蒸腾达于外，更　
无他法以止其汗，惟有急下一法，引热势从　
大肠而出，庶津液不致尽越于外耳。　
程应旄曰∶此等之下，皆为救阴而设，不在夺实。夺实之下可缓，救阴之下不可缓。　
沈明宗曰∶阳明里实，以潮热微汗为正。兹见发热汗多，乃里热炽盛之极，蒸腾胃中　
津液，尽越于外，非亟夺其邪以救津液不可，故宜大承气汤急下也。　
x大承气汤方x　
大黄（酒洗，四两）　浓朴（炙，去皮，半斤）　枳实（炙，五枚）　芒硝（三合）　
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升去滓，纳大黄更煮；取二升去滓，纳芒硝，更　
上微火一两沸。分温再服，得下，余勿服。　
【方解】诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹胁满急　胀，　
故用浓朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故　
用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药　
之多少适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。　
【集解】柯琴曰∶诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺也，故攻积之剂，必用　
气分之药，因以承气名汤。方分大小有二义焉。浓朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大　
黄倍浓朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令大泻下也，因名曰大；味　
寡性缓，制小其服，欲微和胃气也，因名曰小。且煎法更有妙义，大承气用水一斗煮朴、　
枳，取五升去滓，纳大黄，再煮取二升，纳芒硝，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气纯　
而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。若小承气，以　
三味同煎，不分次第，同一大黄而煎法不同，此可见仲景微和之意也。　
程知曰∶调胃承气，大黄用酒浸；大承气，大黄用酒洗，皆为芒硝之咸寒而以酒制　
之。若小承气，不用芒硝，则亦不事酒浸洗矣。　
阳明病，下之，心中懊　而烦，胃中有燥屎者，可攻，腹微满，初头硬，后必溏，不　
可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。　
【注】阳明病，下之后，心中懊　而烦者，若腹大满，不大便，小便数，知胃中未尽之　
燥屎复硬也，乃可攻之。若腹微满，不可攻也。误攻必变胀满不能食，饮水则哕等，逆　
矣。若果有燥屎，宜下者，以大承气汤下之。　
【集注】方有执曰∶可攻以上，以转矢气言。懊　，悔　痛恨之意。盖药力不足以胜　
病，燥硬欲行而不能，故曰∶可攻。言当更服汤以促之也。腹微满以下，以不转矢气言。　
头硬后溏里热轻也，故曰∶不可攻之。言当止汤勿服也。　
程知曰∶言有燥屎，即可大攻下也。下后心