郝万山伤寒论讲稿共70讲-第91节

按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！


无，这些都不是区别阳明热证和阳明腑实证的关键。这样一个三阳合病　
阳明热证的证候，〃发汗则谵语〃，原来就有谵语，怎么说用辛温发汗后　
又有谵语呢？这里又丢了一个字，不是我们的讲义丢了，是赵开美翻刻　
宋版《伤寒论》，宋版依据的底本就没这个字，哪一个字呢，概括《金　
匮玉函经》这个伤寒论的别本，〃发汗则谵语〃下面有一个〃甚〃字，应　
当〃发汗则谵语甚〃。热盛的证候，误辛温发汗，那就会更伤津助热，谵　
语就会加重，所以说〃发汗则谵语甚〃，〃下之则额上生汗，手足逆冷〃，　
热盛的证候，里无实邪，如果误下的话，就可以下面伤阴，上面阳脱，　
也就是阴竭于下，阳脱于上。为什么说阳脱于上呢？主要是额上生汗这　
句话，非常有意思。什么叫额上生汗呢，就是额头部汗出如油，凝而不　
流，这是阳气上脱的一种表现。　
我想我们在座的同学，有的可能在医院的急诊室或者病房呆过，你看到　
临终的病人，有一些病人如果属于阳气脱的时候，脑门上一粒一粒的汗　
珠，流不下来，就好像生根一样，我们正常的人或者发烧的人在出汗的　
时候，汗都往下流的，这种病人阳气上脱的时候，一个珠一个珠的小汗　
珠在脑门上搁着，不往下流，这正是阳气上脱的一种表现，我们把它叫　
做脱汗，所以，张仲景一定是亲自看到了这种病人，他才说额上生汗，　
就好像生根一样，流不下来，这正是阳气上脱的一种表现。〃手足逆　
冷〃是阳气虚衰，四末失温的表现，所以〃发汗则谵语，下之则额上生　
汗，手足逆冷〃，是指的三阳合病、阳明热盛的时候，不能用辛温发汗，
不能用苦寒攻下，只能用白虎汤来清热。　
好，白虎汤的适应证我们就谈这么多，下面我们看白虎加人参汤的适应　
证。　
白虎加人参汤的适应证，我们把它叫做胃热弥漫，津气两伤证。　
在《伤寒论》中，白虎加人参汤的适应证一共有五条。我们把这五条归　
纳起来，看它都有哪些临床特征，我们先不一条一条的读，我们在黑板　
上归纳。　
首先是热的问题，他说热结在里，表里俱热，说明热的热源不在表，而　
在体内。但是这个热源是弥散周身的，充斥内外的。热的热源虽然在体　
内，热邪是弥散的，充斥内外的，因此他说表里俱热。这句话见于条，　
他还有一条说无大热，但是有心烦，这是169条。无大热主要是因为汗出　
太多，汗出以后把肌肤的热给散出去了所以摸上去似乎表面上没有多少　
热，可是在内里有心烦，所以这就提示了里热盛，因此我们在用白虎加　
人参汤的时候，有时候不一定说病人有多么高的体温，只要有心烦、烦　
燥这种里热盛，有舌红，大烦渴不解的这种特征，我们就认为这是里热　
盛的表现，这是在《伤寒论》原文中，谈到了热结在里，表里俱热，但　
是也谈到了无大热，有心烦里热这样的特征。　
第二个证候，汗的问题，在第26条，我们的讲义是把它放到太阳病篇变　
证的热证里头，它说〃大汗出后〃，第26条提到了大汗出，这是热迫津液　
外越的表现，这是第二组证候，第三组证候是渴的问题，第26条说〃大烦　
渴不解〃，第168条说〃大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升者〃，《伤寒论》　
里从来没有一个条文描述口渴是这么严重的，第169条说〃口燥渴〃，第　
170条说〃渴欲饮水〃，还有第220条说〃渴欲饮水，口干舌燥者〃，在《伤　
寒论》中涉及到白虎加人参汤适应证的条文，这398条之中一共有5条，　
条条提到了口渴。　
这说明口渴这个症状真可以叫是大烦渴不解，可以叫是口大渴，为什么　
白虎加人参汤的适应证口渴这么严重？一是热盛伤津，引水自救，一个　
人体，内有所缺，必外有所求，这是一种生理需要，热盛伤津之后，它　
就中引水自救，可是喝完水又不解渴呢，这是热盛耗气，气不化化津，　
所以喝完水，由于气被伤，不能够把水液变成人体所需要的津液，所以
仍然是大烦渴不解，这就是白虎加人参汤证。之所以出现大烦渴不解的　
病机所在。　
第四组症状，脉洪大，脉洪大见原文第26条，什么叫洪大脉，我们大家　
都知道来盛去衰，来的时候汹涌澎湃，势不可挡，可是退的时候退得很　
快，就是脉既宽又大，但是退的时候很快，来的时候汹涌澎湃，那是热　
邪盛，热盛鼓动气血的一种表现，邪气盛的表现，退的时候为什么快　
呢？那已经是气阴不足，所以洪大脉实际上不是邪气的鼎盛，而是邪气　
盛的同时，已经伴有了气血衰的表现，所以它都是去衰，没有根底。因　
此真正的洪大脉，不应当见于白虎汤的适应证，而当见于白虎加人参汤　
的适应证，因为白虎加人参汤的适应证才是热盛而津气两伤，符合邪盛　
而正气已经有所虚衰的病机。　
除了上述的这四大症状，你看，我们后世医家把白虎汤证叫做四大，主　
要是在《方剂学》中这么认为，所以我们每一个同学，大体都有这样一　
个基础概念，实际上我们学了《伤寒论》就知道在《伤寒论》中真正见　
到四大的是白虎加人参汤证，而不是白虎汤证。　
除此之外还有什么其它症状呢？我们写在这里，一个是时时恶风，还有　
一个是背微恶风寒，这两个症状，时时恶风见于168条，背微恶风寒见于　
169条，在这么一个热盛的证候之中，怎么出现了一种虚像呢？　
时时恶风是因为白虎加人参汤证热迫津液外越有大汗出，汗出肌腠疏　
松，不胜风袭，你想汗了都开头，风一吹，它当然怕风了，它禁不起外　
来风邪的吹袭，咱们出了一身汗，你马上吹电扇，你肯定觉得怕风，汗　
出，肌腠疏松，不胜风袭。背微恶风寒是怎么回事呢？当然也存在着汗　
出，肌腠疏松，不胜风袭的因素，可是也同时有热盛耗气，气不固表。　
后背是人体的表，后背和手脚是反映人体阳气是不是虚衰的最敏感的部　
位。　
所以后背时时恶风，反映了气伤，气不固表的一个特征，当然也有汗出　
肌腠疏松，禁不起风吹的因素在内。这就是《伤寒论》中涉及到5条的白　
虎加人参汤证的全部临床表现，以及它的病机，我们都介绍在这里了。　
我们现在看看原文。　
先看看太阳病篇的第26条，打开讲义的第49页，〃服桂枝汤，大汗出后，
大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。〃这里头有三大，大汗出，　
大烦渴不解，脉洪大，所以它是白虎加人参汤的适应证。　
现在我们翻到讲义的105页，原文170条，〃伤寒，脉浮，发热，无汗，其　
表不解，不可与白虎汤。〃这是讲的白虎汤和白虎加人参汤的使用禁忌，　
表寒未解不可以过早用白虎。如果我们用一句话归纳的话就是〃无汗不可　
用白虎〃，当然底下还可以配下一句话，〃有汗不可用麻黄〃。这里所说的　
白虎汤的使用禁忌证，为什么无汗不可用白虎呢？无汗是寒邪闭表，过　
早的用石膏来清里热，就容易冰伏在表的寒邪，冰伏这个词，冰冻的　
冰，潜伏的伏，就容易冰伏在表的寒邪，使寒邪更加闭郁，使阳气更加　
内郁，使病情发生复杂化或者发生恶化。　
〃有汗不可用麻黄，无汗不可用白虎〃是古人归纳的一个使用禁忌。　
〃渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。〃渴欲饮水，强调了白虎加　
人参汤适应证中必须有渴欲饮水这个症状。　
下面看169条，〃伤寒无大热〃，这就是我们刚才解释的，由于汗出太多，　
肌表的热被散掉，所以摸上去的话，好像没有大热，但是它有口燥渴，　
有心烦，这就提示了里热盛。〃背微恶寒〃，这是热盛耗气，气不固表，　
又有汗出，肌腠疏松，所以用白虎加人参汤来辛寒折热，兼益气生津。　
168条，〃伤寒若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热〃，这是　
白虎加人参汤证，甚至白虎汤证的热型，热结在内，当然这个热是弥漫　
周身的，充斥内外的，所以它是表里俱热。〃时时恶风〃是汗出肌腠疏松　
不胜风袭。〃大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升〃，一是津伤，内有所　
缺，必外有所求，要引水自救，第二个是气伤，气不化津，用白虎加人　
参汤来治疗。　
第222条，〃若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。〃开头就用　
个〃若〃它是接在什么地方呢？它是接在刚才我们所讲的栀子豉汤证中第　
221条这里。打开讲义看103页，103页的第221条，说的是一个阳明经脉　
有热，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉　
汤主之，这是热在上焦。然后翻到现在的106页，第222条〃若渴，口干舌　
燥者，白虎加人参汤主之。〃这是阳明经热误下以后，使热入中焦，这两　
条原文是连在一起的，阳明经热，误下以后，热入中焦，并且热邪弥
漫，津气两伤，而出现了口渴饮水，口干舌燥这样的证候，白虎加人参　
汤，就是白虎汤加一味人参所组成。　
汉代所用的人参，我上次说过，是上党地区的古代的一种五加科植物，　
它的作用介于我们今天的所用的西洋参和东北人参这两者之间，它既有　
养阴生津的作用，又有益气的作用，所以白虎加人参汤在这么热的情况　
下，用人参不会助热，只会益气生津，所以说它的功效是清热，辛寒折　
热而益气生津，这根据古代的人参的功效。非常遗憾的是这种人参现在　
没有了。　
那我们临床上怎么用呢？那你就根据情况，气伤明显的，你就用现代的　
人参；津伤明显的，你就可以用西洋参，甚至可以既想用点补气的，又　
想用点生津的，那你两个参可以同时用，都是可以的，我们今天要灵活　
对待。　
白虎加人参汤这张方子，在我们讲义上第50页，太阳病篇第50页，大家　
看看它的服用方法就可以了。　
另外白虎汤，在《伤寒论》中他主张是夏天用比较合适，立夏后立秋前　
用，这个时候自然界气候很热，那你用白虎汤，不怕它伤中焦的阳气，　
说立秋以后到立春以前，特别是冬天特别寒冷的时候，用白虎汤要慎重　
一些，因为季节寒冷，你用这么大凉的药要慎重一些。这个比喻就好像　
我们夏天吃西瓜的时候，吃多点吃少点没有关系，就是吃饱肚子也不会　
闹什么问题，冬天吃西瓜的时候，吃上两条就会有胃疼，道理是一样。　
所以我们夏天用白虎加人参汤，剂量大一些没有什么关系，冬天用它　
呢，就可能要在辨证上要准确，在用量上不要太多。　
白虎加人参汤在《伤寒论》中这么多条文中都提到了，〃大烦渴不解〃。　
我上学的时候，就觉得这个方子是大辛大寒，如果不是大热证的话，我　
们不要轻易用，甚至有人认为它是虎狼之药的这么一个认识。所以我毕　
业以后，在一般的内科临床上很少用到这个方子。　
有一段时间，我和一个老大夫在对面桌上班。有一天就看见对面那个老　
先生给病人开了白虎加人参汤，并和六味地黄丸合方。然后我就问病　
人，我一看老师用了白虎加人参汤，我想他肯定有四大症状吧，我说你　
发烧吗？　
这个病人莫明其妙，我不发烧。　
我说你出汗吗？　
我不出汗，脉也不洪大。　
我说你口渴吗？　
他说，我是糖尿病，我有点口渴。　
病人拿着老师的方子走了以后，我就问老师，四大缺三大，何以用白　
虎？老师就愣住了，说什么四大缺三大。　
我说咱们用白虎加人参汤，不是要四大症状都具备才能用吗，他只有一　
个口渴您怎么给他用呀？老师说，我用它是因为这个病人具有胃热而津　
气两伤的临床表现，他没有力量，他喝多的水，所以我没有观察他的四　
大症状是不是都具备，我是抓病机用方。　
我就看老师给这个人用这方子，几乎每次来都不怎么换药，吃了两三个　
月以后，这个人把所有的其它的降糖药都停了，血糖正常了，尿糖阴性　
了。　
我说老师我跟您学了一招儿，他说学了什么，我说用白虎加人参汤和六　
味地黄丸治疗糖尿病，这个老师很严肃的说，我没有这么教你。我那个　
时候心想这个老师真保守呀。　
过了些日子，我看到了日本的一个报道，就是用糖尿病动物模型，用白　
虎加人参汤按照原来的药物组成，对糖尿病的动物模型有很好的降血糖　
效果，我就拿这个报道给老师看。　
我说，老师，您怎么说您不是用白虎加人参汤治疗糖尿病呀，你看日本　
都做了动物实验了，白虎加人参汤就是可以治疗糖尿病，老师摇摇头，　
我没有这么教你。