郝万山伤寒论讲稿共70讲-第79节
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原文157条：〃伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下
有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。〃这个病原来是个外感
病，用过汗法之后，表证已经解除了，但是可能是汗法不太得当，伤了
里气，伤了胃气，结果就导致了胃中不和。所以首先有胃气虚这样一个
问题，再加上原文说〃胁下有水气〃，这实际是提示了有水邪的干扰。
胃气虚就容易导致中焦斡旋失司，枢机不利，〃胁下有水气〃提示了有水
邪的干扰，再加上胃气虚，于是乎就出现了心下痞硬这样的主证。这个
硬也是一个自觉症状，不是医生按着硬。因为仲景有几处说〃心下痞，按
之软〃，〃按之心下软，但气痞耳〃，几次这样提，所以这个硬不是医生按
着硬，而是病人自己觉得这个堵得太严重了，心下堵塞太严重了，这是
个自觉症状。
上面的胃热气逆，它的表现是什么？干噫食臭。噫这个字，在古代汉语
里有两个读音，如果做叹词读的话，应当读yi，我们读《蜀道难》的时
候，〃噫吁兮，蜀道难，难于上青天。〃那个噫就是这个字，这是作叹词
的时候。如果作〃饱食之息〃的话，《说文解字》怎么解释它呢？饱食之
息，就是吃饱饭了，特别是你喝了饮料，含有碳酸这种饮料，喝完了〃咕
噜〃打个嗝，这个就叫噫（ai4），因此，〃噫〃同嗳气的〃嗳〃。
所以在这里我们不应当读〃干（yi）食臭〃，而应当读〃干（ai）食臭〃。
这个字有两个读音，在这里应当读干（ai）食臭。食臭的臭当什么讲
呢？臭本身当气味来讲。
实际上气味芳香的在古代也叫臭，古人有句话，叫〃其臭如兰〃，说芳香
的味道象兰花一样。如果这个气味是秽浊的，也叫臭，那就是臭味了。
在现代汉语里，遇到这个字，只是臭味而没有香味的意思。在这里的干
噫食臭是指的什么呢？有两种情况，打嗝有饮食的气味，饮食味。比方
说早晨说的油饼，到了中午打了个嗝，结果还是早晨油饼的味道，中午
吃饭之前打个嗝，结果还是油饼的味道，你说他消化得好吗？
消化不好。晚上吃的猪肉大葱的包子，或者鸡蛋韭菜的饺子，第二天睡
醒了打个嗝，怎么还是晚上的包子味啊？怎么还是晚上的饺子味啊？你
说他消化好吗？所以，遇到这样的病人，可以写干噫食臭，就是饮食
味。
还有一种情况，是饮食的馊腐味，打一个嗝，那种过度发酵的，发酸发
臭的味道，这当然更是消化不好的临床表现了。所以在临床上这两种情
况我们都可以把它看作干噫食臭的表现。这是胃热气逆的表现。
下面的症状，脾寒气陷，又兼水邪，所以他就出现了肠鸣，下利，原文
怎么说的呢：〃胁下有水气，腹中雷鸣下利〃，这个腹中雷鸣听起来似乎
有点夸张，可是那个肠鸣音亢进的人，肚子咕噜咕噜响，真有点隐隐约
约象远处雷声的飘来。
有一次我在门诊看一个病人，他坐在那儿，我就隐隐约约听到雷声从什
么地方飘来，我从窗户上一看，朗朗乾坤，我说哪儿打雷的，那个病人
笑了，说〃大夫，不是打雷，是我的肚子。〃所以最初学《伤寒论》的时
候，我觉得《伤寒论》的症状的描述，从来不夸张，我只是看到腹中雷
鸣的时候，我觉得张仲景有点夸张。结果当遇到这上病人的时候，我才
觉得，张仲景确实是听到肠鸣音的亢进，就象隐隐的雷声一样，所以这
个肠鸣音，不是声音大得象雷声，而是咕隆隆象雷声。这是脾寒气陷，
又兼有水邪浸渍胃肠的表现。
这个胁下有水气，是个病机的术语，当然，你也可以把肠鸣音亢进，看
成是肠道有一些水液。既然是有水，在临床会应当见到小便少，或者轻
度的水肿。后世医家就给它补充说，生姜泻心汤的适应证，可以见到小
便少，可以见到轻度水肿，这正是有水气的表现，正因为如此，我们把
它叫做水气痞。痰气痞是由于有痰邪又有气机壅滞所致的痞，水气痞是
指由于有水邪又有气机的壅滞所导致的痞，治疗用生姜泻心汤，和胃降
逆，散水消痞。
生姜泻心汤的药物组成是在半夏泻心汤的基础上，把干姜由三两变成一
两，干姜的量减少了，而另外又加了生姜四两。用生姜干什么？化饮消
水。
后世有个五皮饮，其中就有生姜皮，但是在张仲景那个时候，生姜就有
消饮化水的作用，并没有把皮和姜分开。我们今天又返本归真回到了张
仲景的时代，生姜也不再分皮了，所以我们要消饮化水开生姜就行了，
药房没有生姜皮。
生姜泻心汤和半夏泻心汤的适应症，在病机上，在主证上非常相似，只
不过它兼有水气，而且在临床辨证上我们可以见到舌胖、舌苔水滑、小
便少、水肿这些兼有水邪的征兆，所以有时候在用生姜泻心汤的时候，
光靠生姜来消水邪是不够的，常常要加茯苓。
下面我们看158条，甘草泻心汤证。〃伤寒中风，医反下之，其人下利日
数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心
下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上
逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。〃这个证候，是胃气虚，又有客热上
扰。所谓客热，是外来的热邪，由于这两个因素，胃气虚，客热上扰，
导致了中焦斡旋失司，枢机不利，出现的主证是〃心下痞硬而满〃。中焦
气机壅滞以后，上面出现了什么情况呢？胃热气逆，本来已经形成了，
再加上客热上扰，所以就出现了干呕心烦。干呕是胃热上逆，心烦是客
热上扰，不得安。既有呕吐又有心烦他能够安宁吗？干呕心烦不得安，
这是上面的症状。
下面的症状对于甘草泻心汤的适应证来说，脾虚最重，脾寒气陷，因此
就出现了〃下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣〃，腹中雷鸣还是那个肠鸣
音亢进，肠蠕动得太快，食物还没有来得及消化就排出去了。
在《伤寒论》中，出现〃谷不化〃的，一个是我们现在讲的甘草泻心汤
证，一个是我们今后要在少阴病篇中讲的，四逆汤证，通脉四逆汤证，
白通汤证。少阴病出现下利清谷，完谷不化，那是因为肾阳虚衰，火不
暖土，腐熟无权，那个病机我们以前说过。底下没有火，饭做不熟。
那个下利，也可能是一天一次。但是不管多长时间拉一次，都是饮食不
能消化的，这是阳虚的表现。这里的下利谷不化，不是火不暖土，是粮
食从消化道走的时间太短，走得太快，就象锅里放上米，放上水，在火
上应该是半个小时把饭做熟，你只用了五分钟，你就想吃饭，米当然是
生的。所以〃下利日数十行〃，拉得太快，肠蠕动太快，所以还没有来得
及消化，因此我们对这种情况，不用益火培土的方法，而用健脾益气的
方法。
医生见到有心下痞硬而满，用过下法之后还是这样，他就误认为有形之
邪还没有排尽，所以就〃复下之〃，再用下法，结果导致了心下痞硬更加
严重。仲景怎么解释呢，说〃此非结热〃，这个心下痞硬而满，不是热邪
结在中焦，〃但以胃中虚〃，这仅仅是胃中虚，也就是我们这里所说的胃
气虚，〃客气上逆〃，也就是我们这里所说的客热上扰，这仅仅是胃气
虚，又加上客热上扰，〃故使硬也〃，这才使气机壅滞在中焦。由于气机
凝结比较重，所以病人感觉到心下胀满堵塞，堵得很实在，但这不是一
个实证，而只是无形气机的壅滞，〃甘草泻心汤主之〃，用甘草泻心汤来
治疗。
甘草泻心汤以甘草为君，甘草是补气的，有和胃补中，消痞止利的作
用。甘草泻心汤中的甘草由原来的半夏泻心汤中的三两增加一两，加到
四两，来提高它补中气的作用。剩下的药和半夏泻心汤是一样的。非常
遗憾的是，赵开美《翻刻宋版伤寒论》中这个方子没有人参。可是在
《金匮要略》的甘草泻心汤里，是有人参的，所以我们认为这是《宋版
伤寒论》它所依据的那个本子，应当是把人参丢了。宋代国家校正医书
局林亿他们在校这一条的时候他就有一个注释，说这个应当有人参，原
底本没有，所以我们也没有随便敢把它加进去。为什么应当有人参，因
为在这三个方证中，本证是胃气最虚的，下利最重的，因此用人参，用
甘草来补中气之虚。治疗这种下利，这是应当的。许多注家都这么认
为。所以我们在临床上，用甘草泻心汤的时候，应该用人参。当然也有
个别注家说，这是张仲景的一方二法。什么叫一方二法呢？都是甘草泻
心汤，如果客热上扰明显的就不要用人参了，这就是例子，有明显的客
热上扰。如果客热上扰不太明显的就要用人参补气。这是后世有些人认
为。
其实这个想法我并不太赞成。为什么？汉代的人参所用的人参不是我们
今天的东北长白山的人参，更不是高丽参。那个时候，东北这个地区，
还不属于汉代所管，张仲景不可能用进口的人参。张仲景用的是什么人
参呢？用的是上党地区的五加科的一种植物。上党地区就是今天的长治
了，山西晋东南地区，在汉代，晋东南地区有五加科的人参，也有桔梗
科的党参，人参和党参不是一个科属的。五加科的人参和今天长白山的
人参作用有什么不同呢？上党地区的五加科的人参作用介乎于现在的人
参和西洋参之间，既有比较好的补气的作用，也有较好的补津液的作
用。所以在白虎加人参汤的适应证中，热盛，热盛耗津，热盛耗气，出
现了大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲饮水数升，口渴厉害，热盛，它仍
然要用人参，它绝不是我们今天的东北的人参。要是东北的人参它还不
助热啊？所以他用的是上党地区的属于五加科的那个品种。这个品种它
的功效我刚刚说过，它介于人参和西洋参之间，既有补气的作用，又有
很好的养阴生津的效果。非常遗憾的是，上党人参已经绝种了。
在四五十年前，有个老药工还曾经在长治的某个山上的某个洞前见到过
两颗。当地的老药工，我曾经访问过，他说我们过去的时候，把这个党
参和人参挖下来，经过炮制，你从表面看这个根的话有时候不容易区
别。我们怎么去鉴别呢，就找两个年龄相同，体质差不多的小伙子，比
方说，这是一种参，那是一种参，哪个是党参，哪个是人参，分不清楚
的话，就让这两个体质差不多的小伙子，一人从这个地方拿根参含上，
另一个从那个地方拿根参含上，然后这两个小伙子去长跑，长跑一万米
或五千米，跑完之后，哪个小伙子口不渴，心不跳，不疲劳的，那他含
的就是上党人参。哪个小伙子又累又渴、口干舌燥的，他含的就是上党
的党参。说明上党的人参，有很好的益气生津的效果。这当然是一种传
说的故事，实际上从外观上就很容易鉴别。
非常可惜，这个品种现在没有了。我们根据这一结论，连白虎加人参汤
中，重的热还要用人参，仲景怕它助热吗？不怕它助热。所以对于甘草
泻心汤适应证来说，中虚最严重，下利最严重，应当用人参。
当然我们今天要用的话，要根据情况，可以不必用真正的东北的人参，
可以用党参来补中气之虚。这是我们讲的胃虚客热上扰痞。
下面我们看心下痞证的第六个，胃虚痰阻痞。胃虚痰阻痞，我们的讲义
上放到了后面，打开讲义的第86页，看原文161条，旋覆代赭汤证。
〃伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主
之。〃这是胃气虚又加上痰浊阻滞，结果导致了中焦斡旋失司，枢机不
利，出现了心下痞硬这样一个主证。
但是非常有意思的是，这个证候只有胃气上逆。它的表现是什么？
〃噫气不除〃，噫气的噫，我们刚才说了，就是说气从胃里头往上噫，这
个噫字就是嗳字，气从胃里头往上跑，这叫噫气。噫气不除是什么意
思？
一个是说噫气频作，久不缓解，噫气频繁发作，很长时间不能缓解，这
是噫气不除的一个意思。噫气不除的第二个意思是，心下痞硬不因噫气
而缓解。如果说是一个单纯的气机的壅滞，常常噫气之后，心下痞这个
症状暂时可以得到缓解。所以不少病人就说，大夫，我这个胃胀，有时
候肚子胀，可是胃胀的时候打个嗝，胃胀就缓解一些。肚子胀的时候，
有时候排点气，肚子胀就缓解一些。这是无形气机的壅滞。�
