郝万山伤寒论讲稿共70讲-第68节
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表证，在这里张仲景并没有直接去治表证，而用了大队的滋阴的、养血
的、通阳的、复脉的药物去治疗里证，这还是〃虚人伤寒建其中〃的一种
原则的具体应用。
今天的课我们就讲到这儿，下次我们就要讲太阳变证中有病名的结胸、
脏结、心下痞，还有心下痞的类证，如果大家有时间的话，把它预习一
下。
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第30讲结胸证
第30讲结胸证
我们前几次课讲的是太阳变证的辨证论治举例。
所谓太阳变证我们已经说过多次，就是太阳病失治或者误治以后，使临
床证候发生了变化，而新变化的证候，又不能够用六经正名来命名的，
我们通通地把它叫做太阳变证。
从我们学过的内容来看，学到了热证、虚证、寒证。虚寒证中从心阳
虚，到脾虚，到肾阳虚，我们都学过了，最后到阴阳两虚。从我们所学
的这些变证的治疗来看，我们发现其中许多就是杂病。比方说脾虚运化
失司，痰湿阻滞的腹胀满，〃发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参
汤主之〃，这就是杂病；又比方说〃伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中
汤主之〃，这个小建中汤治疗心中悸而烦，它也是杂病；至于〃伤寒，脉
结代，心动悸，炙甘草汤主之〃，这实际上是一个心脏病、心律失常的发
作，它也应当属于杂病；至于真武汤的适应证阳虚水泛，它的临床表
现〃心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地〃，也是杂病。因此仲景就用变
证，或者误治的写作手法，把外感病和杂病联系起来，所以我们说《伤
寒论》中讨论的是外感病为主，但是它也涉及到了多种杂病的辨证论
治。
我们学变证的辨证论治的过程中，实际上是从《伤寒论》中，学习它治
疗杂病的这种方法和思路。
我们前面所讲的变证，都是一个一个的方证，我们下面将要提到的结
胸、脏结、心下痞，这是太阳变证中有病名的证候，我们先谈结胸证。
什么叫结胸证呢？结胸是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。尽管我们在
这里把病位说得非常广泛，胸、膈、脘、腹…，但是实际上这个胸字，
在最古代的时候是包括胸和腹的，胸字最原始的时候是包括胸和腹的，
因为它是个象形（字），这半是象形…，就是整个胸腹部都属于胸的范
畴。因此结胸这个字的本义，这个胸就应当包括，胸膈脘腹的含义在
内。
是什么样的邪气和和痰水相结呢？根据结胸证的不同类型，邪气的性质
是不同的。根据邪气的性质的不同，在《伤寒论》中把结胸证分为，热
实结胸和寒实结胸两大类。既然是寒实结胸，当然就是寒邪；讲热实结
胸，当然就是热邪。热实结胸中，又分大结胸和小结胸两大类，大结胸
是邪热和水饮邪气，这个邪气已经确定了，对于大结胸证来说，就是邪
热和水饮邪气相结，热、水结于什么地方呢，结的范围非常广泛，胸、
膈、脘、腹。这个胸膈脘腹，是用我们现在所说的病位，在古代笼统都
可以总称为胸，邪热和和痰水结于胸膈脘腹；对于小结胸证来说，它病
势和缓，病位局限，仅仅是痰和热结于心下，病位比较局限，正在心
下，它是痰热结于心下；对于寒实结胸来说，就不是热邪了，是寒邪和
痰水和结于胸膈脘腹的证候，这是我们从成因的角度，来对结胸证进行
分类。
仲景在这里，无论是热实也罢、寒实也罢，都用到了实字。我前面曾经
说过，在《伤寒论》中对于邪气，仲景在什么情况下用实字呢？是在有
了有形的病理产物的时候，用这个实字。对结胸证来说，无论热实结胸
还是寒实结胸，都存在着有形的痰水邪气，所以他叫热实、寒实。
关于结胸证的具体的临床表现和治疗，我们看《伤寒论》原文，打开讲
义第71页，看原文第128条，〃问曰：病有结胸、有脏结，其状何如？〃有
结胸这个病、又有脏结这个病，它的临床表现是什么呢？在这里结胸的
基本概念我们已经知道了。脏结是指的什么？我们在这里简单谈一谈脏
结的基本概念。
脏结是指内脏阳虚，阴寒内凝，正衰邪实的证候。为什么结胸要和脏结
一块儿讨论？因为它们有一个共同的特征，都有邪气盛，是从病机的角
度来说，都有邪气盛，但是结胸证邪气盛而正不衰，脏结证邪气盛而正
气衰，这是不一样的。还有一个共同的特征，它们都以疼痛为主证，有
胸膈脘腹的疼痛为主证，所以在《伤寒论》中，要把结胸和脏结一起讨
论。
接着我们往下看，〃答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。〃下
面只是回答了结胸是怎么回事，这是我们在选取条文的时候，主要选择
了结胸，因为我们下面主要讲结胸。结胸的特点是按之痛，因为结胸证
是邪气和痰水相结的实证，既然是实证，有形之邪壅遏气血，不通则
痛，所以它有胸膈脘腹的疼痛，这是它的主证。这里所说的按之痛，一
方面强调这是实证，因为实证是拒按的，虚证是喜按的，我们前面讲心
阳虚，说〃其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者〃，那就是心阳虚，能量
不足，空虚无主，所以当病人心慌心跳发作的时候，他用手按压在心前
区，好像要借助外力来帮助心脏一样，所以那是个虚证，虚证喜按。我
们在这里说按之痛，实际上这个病人不按他也痛，只不过按压更痛，这
提示了它是一个有形邪气留滞的实证。
其实按压病证加剧或者减轻，是临床判断虚实的一个很重要的客观指
标。
如果一个头疼的病人，他是这样两个手按着太阳穴来的，或者是拿手顶
着脑袋来的，那你看到这种情况，他肯定是一个虚证的头疼、或者是血
虚不能上养清窍、或者是清阳不升。如果你一看这个病人，他把这儿揪
出一条血印来，这儿也揪出一条血印来，这儿也揪出一条血印来，他说
头疼，这个头痛或者是肝阳上亢、或者是肝火上炎、或者是痰浊上蒙，
这一般是实证。
我上大学的时候，我们一个同班同学，胃疼得简直吃不了饭，睡不了
觉，尤其是夜间经常疼醒，然后医务室就认为，这是一个虚寒性的胃
疼，就用黄芪建中汤、当归建中汤，胃疼并没有怎么缓解，血压开始升
高。因为用了温中补虚的药，血压就开始升高。
有一天我发现，他的手老是在衣服里头，我说你这手在这干什么？
他说我胃里难受，我开始以为他胃中虚寒，喜温喜按，我就把他衣服掀
开，（他）是个男生，我就发现他的手在里边揪肚皮，这儿揪一条血
印，这儿揪一条血印，这儿揪一条血印，我说你为什么揪呀？他说我就
是揪得舒服。我说我明白了！你这个胃不能再吃黄芪建中（汤）、当归
建中了，因为你是个热，因为热才喜揪呀！然后后来改用一些清胃热的
药，逐渐逐渐病证有所缓解，血压也逐渐逐渐下降。
所以从这儿我就觉得虚证是喜按的，热证实证是喜提拉的，这在临床上
有很重要的意义。
我上大学以后呢，我父亲是一个中医大夫，我有时候假期回家，我就看
父亲给别人扎针。有一个老头儿胃疼，胃里凉凉的，我父亲就给他扎足
三里穴，提插捻转，提插捻转，一会儿这个老头儿就说话了，郝大夫！
有一股热流慢慢的从腿上上来了，一到了胃里头，胃暖和了，胃好舒服
呀！我说您是用了什么手法，能够让病人有热流，你是心里暗示吧！
他说不是不是，我用的是烧山火的手法。我说什么是烧山火的手法呀？
他说烧山火的手法就是，把针扎到皮下以后，进三，一、二、三，退
一，然后再一、二、三，进三，然后再进三，再退一，反复操作，说这
样的话，病人的效应就是热的。
又一天，有一个女同志，她腹股沟长了个疖子，红肿热痛，打了好几天
的青霉素，红肿热痛既没有消散也没有破溃，处于个持续状态，病人就
说这地方又热又痛非常难受。我父亲是在胳膊上选了一个穴，我到现在
也不知道他选的是什么穴？我好像觉得他选的是个经外奇穴，又在这提
插捻转，提插捻转。过了一会儿，病人说大夫！我那个疖子那个地方，
有一股凉凉的气，感觉特别舒服，疼痛就减轻了，我说那您用的这是什
么手法呀？他说是透天凉，我说透天凉的手法怎么操作呀？和烧山火相
反，是退三进一，先把针扎到深肌层，然后提一、提二、提三，然后迅
速的又按压下去，退一、退二、退三，迅速的再按压下去，这样反复操
作，这就有清热的作用、泄火的作用，敏感的人就有一种凉的感觉。
我说是不是所有的人，都有这种冷热的感觉呢？他说这主要看病人自己
对经脉，感应的敏感程度，大体有3％的人可以明显的感觉到这种冷热的
效果，剩下的97％的人在初次接触针灸，或者接触针灸治疗时间比较短的
时候，他没有这种感觉；如果经常接受针灸治疗，那97％的人还会有一部
分人，能够有比较敏感的这种反应。我说为什么，你看操作程序，不就
是一个是进三退一、一个是退三进一吗？我说这个操作程序，为什么可
以引发血管扩张的效应？为什么热呀？是毛细血管扩张了、血液循环改
善了、代谢旺盛了、产热就多了，所以敏感的人就感到热；为什么感到
凉呀？那是血管收缩了、血液循环减少了、代谢降低了、产热降低了，
所以他有凉的感觉。
当我们害臊的时候，面部的毛细血管一扩张，脸红了，那我们会觉得
热。当我们特别紧张的时候，手脚发凉，你看晋升考试的时候，特别是
面试的时候，有时候我在场，我就摸摸我们这些小同学的手，一个一个
都是冰凉的，你还没有碰着他的时候，手一靠近他，寒气逼人，我就知
道他们紧张了，为什么紧张呀？一紧张血液郁在体内，心律加速，唾液
分泌减少，周围血管收缩，他就是凉的。
我就一直不明白，为什么进三退一，能够引发毛细血管的扩张，而退三
进一，能够引发毛细血管的收缩？我父亲没有给我回答这个问题。
后来有一次，中山医科大学的侯灿教授，是侯灿、不是曹灿，曹灿是一
个话剧演员。侯灿教授到我们中医药大学讲课，他讲到了针灸的烧山火
和透天凉的问题。他说用一个生理容积仪，生理容积仪也就是一个水
桶，然后放上水，把胳膊放到生理容积仪里头，密封起来，胳膊的血液
循环量的增加或减少，你可以观察它旁边有个小管子，这个水柱，如果
血管扩张的话，胳膊的容积增加，水柱自然就要升高，如果血管收缩的
话，胳膊的容积减少，水柱就会下降，以此来观察胳膊的毛细血管的扩
张和收缩的状况，也就是这个上肢的容积的增加和减少的状况，然后找
有经验的医生，用烧山火来扎另外一个胳膊，结果发现水柱慢慢的升起
来。说明用烧山火的手法，能够诱发毛细血管的扩张，因此用烧山火，
病人能够感觉到有热流在经脉中传导，这不是心理暗示，这是客观的对
针刺的一种生理效应。同样还是这个医生，改用另外一种手法，透天凉
的手法，然后发现水柱慢慢的降下来了。所以侯灿教授认为，烧山火和
透天凉手法的不同，确实能够改变毛细血管收缩和舒张的状态，因此烧
山火和透天凉是有临床依据、是有实验依据的。
为什么有的人感觉不敏感呢？就是毛细血管轻度的扩张、轻度的收缩，
产生的热量（变化）是微乎其微的，因此一般情况下，迟钝的人是感觉
不出来的。
我接着问侯灿教授，我说侯老师，为什么进三退一，可以引发毛细血管
的扩张；为什么退三进一，可以引发毛细血管的收缩。他说这就是一个
提拉和按压的问题。进三退一是以按压为主，针往下走，一、二、三，
迅速的提，一、二、三，迅速的提，机体对这种缓慢的反复持续的按
压，反应占优势；而透天凉就不是了，是以提拉为主，提、提、提，迅
速的压下去，提、提、提，迅速的压下去，这就是一种提拉的反应。
这一下子就使我豁然开朗，所以虚证为什么喜按，什么叫虚证？虚证大
凡是毛细血管收缩的、血液循环差的、代谢减低的、产�
