郝万山伤寒论讲稿共70讲-第27节
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就可以再发汗。这个时候的发汗，就不能够用麻黄汤了，只适合用桂枝
汤，因为它毕竟有过一次发汗，发过一次汗以后，正气轻度受挫，再汗
的时候，就不能用麻黄汤了。所以第57条，符合我们这里所说的哪一个
内容呢？第4个。
表证，汗、下后，正气受挫，表邪未解者。
我们接着往下看原文，〃太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解
外者，宜桂枝汤。〃在这里它明确提出了它有太阳病，可是为什么又提出
了不可下呢？言外之意是太阳病兼有里实热。外有表证，里有实热，按
照《伤寒论》的表里同病的治疗原则来说，应当先解表后攻里。为什么
不可以先攻里呢？因为攻里的过程中，是使正气趋向于体内的，攻里的
药物是向体内走的，是向下走，你用泻下药使正气也趋向于体内，这个
时候，用泻下药的过程中正气趋向于体内，所以在表的邪气呢必然随着
泻下而内陷，在里的实热邪气有可能被驱除出体外，可是在表的邪气随
后内陷，就使病情复杂化。所以对于《伤寒论》来说，表证兼里实的，
它一定要求先解表后攻里，这是一个很重要的原则，所以它说〃下之为
逆〃，〃逆〃者，错也，误也，如果表证兼里实，你先用泻法，下法，这就
是错的。这个时候要解表，解表要用什么方子呢，不管是有汗的表证，
还是无汗的表证，统统的用桂枝汤。为什么不可以用麻黄汤呢，这就是
因为麻黄汤是纯辛温的方剂，发汗力强，表证可以解除了，由于它汗出
比较多，就容易伤津液助里热，伤津化燥助里热，使里实热更重。所以
表证兼里实，先解表用桂枝汤，这是桂枝汤的又一个适应证，就是我们
这里所说的第3个，表证兼里实，先解表，宜桂枝汤，第44条。
下面我们看第56条，〃伤寒，不大便六、七日，头痛有热者，与承气汤，
其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。若头痛者，
必衄。〃《伤寒论》常常把方名写在最后，但是这方子的意思的承接，不
一定是在最后，这一条就是这么一个例子。〃若头痛者，必衄。〃是另外
一个自己作注的句子，是个自注句。伤寒是一个外感病，这个伤寒是一
个广义的外感病，它的临床表现有六七天不大便，有头痛，有发热。其
实这种证候，不大便，头痛、发热，即可以是表实证造成的，也可以是
里实证造成的。阳明里实，燥热阻结当然可以不大便，阳明燥热内盛可
以有发热，甚至有日晡所发潮热，阳明有燥热，正邪相争，甚至可以有
日晡所发潮热。阳明经的经脉它也是从头到脚，它只不过是行于头面胸
腹，当阳明燥热内盛的时候，阳明燥热循径上扰清窍，可以有头痛。当
然它头痛的特点是脑门痛，额头疼。所以头痛、发热、不大便，可以是
阳明里实。可是头痛、发热、不大便也可以是太阳表证。太阳表证为什
么可以造成头痛？风邪在表，太阳经气不利，当然它的头痛是后头部疼
痛，伴有劲项部拘紧不柔和。太阳表证可以有发热，太阳表证当然可以
有发热了，或者风阳伤卫阳，两阳相争，引发卫阳出现病理性的亢奋而
发热，或者寒邪闭表，阳郁而发热，太阳表证当然可以有发热了。太阳
表证可不可以有不大便呢？当然也可以，这就是前面所说的，当体表受
邪的时候，正气抗邪于表不能顾护于里，里气升降常常会失调。里气升
降失调在临床表现上是多种多样的，最轻的一种是食欲不振，饮食减
少，感冒了之后没有食欲；有的病人表现了干呕、呕逆。我们前面讲，
太阳伤寒和太阳中风证的时候，有干呕，有呕逆，有的病人出现了脾气
不能升清而出现了下利，甚至脾气下陷的下利，后面我们会提到，还有
的病人，由于抗邪于表不能顾护于里，里气升降失调，胃气不降浊，所
以一天不大便，两天不大便，三天、五天、七天、八天不大便，得了感
冒也有这种人，他胃肠不蠕动了，或者胃肠蠕动得非常慢，就出现了不
大便。因此，头痛、有热、不大便，即可以是里实证，也可以是表证。
怎么鉴别这两种证候？张仲景就提出了观察小便，如果是燥热内盛的
话，必然伤津耗液，化源不足，而出现小便短赤。小便短赤的是阳明燥
热内盛，就应该用承气汤来治疗；如果是小便清者，〃其小便清者，知不
在里仍在表也，当须发汗〃。如果小便清长的，那这种证候它是表证，而
不是里实证，应当发汗。可是〃发汗宜桂枝汤〃。为什么它这种证候，没
有说有汗，也没有说无汗，就一口咬定用桂枝汤呢？
因为它毕竟有腑气不能很好的通降，有不大便，你这个时候发汗呢，还
是用温和的，用发汗力弱，用既有发汗力量，又有养阴敛营的桂枝汤为
好，而不要用麻黄汤这个纯辛温的药，就可能使大便干燥，所以在这种
情况下也用桂枝汤。
好，关于桂枝汤的适应证，我们还没有谈完，休息一会儿后，我们接着
讲。
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第12讲桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用（1）
第12讲桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用（1）
上一次课，我们一直在讲桂枝汤的适应证。我们讲义上把桂枝汤在太阳
病篇的适应证的条文都罗列起来了，我按照它的适应范围，大体作了这
么一些归类。我们刚才读原文的时候，读完第44条以后就读到56条，中
间有一条原文我们没有读，就是第45条，现在回头来看看45条。
讲义的第18页，〃太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在
外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝
汤。〃太阳病应当汗解，如果先用了发汗的方法，（表邪）没有解除的
话，也许是病重药轻，也许是这个人的特殊的体质，一汗不解，你可以
再汗。结果你一看一汗不解就着急了，〃而复下之〃，这个〃复〃字
当〃反〃字来讲。反复反复是个同义词，你怎么知道当〃反〃字来讲？因为
后面说〃而反下之〃，你就知道原来这个〃复〃当〃反〃字来讲。你反而用了
下法，所以他强调了〃脉浮者不愈〃，这个脉浮病不好是病在表的缘故，
浮为在外，你反而用了下法，当然这个病就不会好了。在这种情况下，
脉浮，病在外，要解表的话，还能用麻黄汤吗？不能用麻黄汤了。所以
这一条，45条，就属于我们这里所说的表证汗、下后，正气受挫，表证
仍在这个范围。
56条我们刚才谈过了，下面我们看第15条，〃太阳病，下之后，其气上冲
者，可与桂枝汤，方如前法，若不上冲者，不得与之〃。这一条注家比较
困惑的是，〃其气上冲〃是什么意思。有人说，是肺气的上逆，肺气的上
逆不就是咳嗽和喘吗，咳嗽和喘单用桂枝汤可以吗？不可以。有人说是
胃气的上逆，胃气的上逆不就是恶心、呕吐吗？恶心、呕吐单用桂枝汤
行吗？也不行。所以我们讲的〃其〃是代表太阳，〃气〃是代表太阳的阳
气，〃上冲〃不是一个病证的表现，可以理解为一种病机，什么样的病机
呢？就是太阳病误下以后，太阳的阳气还可以向上向外，抗邪于表，上
冲是和下陷是相对而言的，所以我们姑且把〃其气上冲〃理解为太阳阳气
能够向上向外抗邪于表的病机的概念。它的临床表现是什么呢？那就是
在表的邪气没有解除，表证仍然存在，这就是它的临床表现。当然可以
用桂枝汤，这也是正气下陷受挫，而表邪未解，仍然可以用桂枝汤的一
个例子。
第15条。〃若不上冲者，不得与之〃，如果误下以后，太阳的阳气不能向
上向外，抗邪于表，言外之意，表邪就会乘虚内陷，证候就会发生变
化，当然就不能再用桂枝汤。
以上我们讲的这些桂枝汤的适应证，基本上我们这里原前5条都概括了，
这前5条的内容都是由于外邪所引起的病证在表的一些证候。至于第6
条，是非外邪所致的营卫不和，这就是我们下面要谈到的第53条和第54
条。
先看53条，〃病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不
共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜
桂枝汤。〃53条没有说太阳病，更没有说伤寒、中风，它笼统的说病，它
的临床表现就是一个〃常自汗出〃，这就是它的临床特征，临床症状，没
有脉浮，没有恶风寒，没有头项强痛，所以它不是外邪所造成的。
营和卫是运行于体表的气血，在体表运行的气，就是卫气、太阳之气；
在体表运行的血，就是营。气血之间，营卫之间有相互协调，相互资
助、相互制约的关系。当我们生理机能失调的时候，尽管没有外邪，它
也可能导致营卫之间的失和、气血之间的失和。
53条、54条就是讲的营卫气血之间失和造成的这种失调的证候。
这个〃病常自汗出〃，是卫阳不足，没有卫外的功能，或者卫外功能失
司，卫阳不足，卫外功能失司，结果营卫失调，卫阳不能固护营阴，营
阴外越，结果导致了病人经常自汗。仲景对它的病机解释说这是矛盾的
主要方面，在卫气而不在营气，主要是卫气和营气不能够相协调，怎么
协调它们二者之间的关系呢？那就是用桂枝汤稍稍的发一点汗，让卫气
感觉到还需要营阴来制约我，还需要我承担保护营阴的作用，就是这么
一个意思。卫气和营气之间的关系已经脱节了，现在用桂枝汤调和一下
营卫，发一下汗，使卫气感觉到它和营气之间还应当有保护营阴的责
任，还应当有接受营阴资助的这种权力，这样就能够达到调和营卫的效
果。
接着我们看54条，〃病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不
和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。〃这里也没有说太阳病，也没有说中
风，也没有说伤寒，没有头项强痛，没有脉浮，所以它不是外邪所造成
的。〃病人脏无他病〃，就是内脏没有什么特别的病，患者饮食正常，睡
眼很好，二便正常，它的临床特征呢，只是时时，〃时〃就是时时，就是
常常。一阵发热，随着发热之后就出现了自汗，〃而不愈者〃，反复发
作，经久不愈，就这么一个证候，一阵发热，随后汗出，反复发作，经
久不愈，能吃，能喝，能睡，二便正常，内脏没有毛病，没有外感。这
种发热，从临床的角度来看，实际试体温表的时候，常常体温是正常
的，只不过是病人自己觉得热罢了。仲景还强调这是卫气不和，怎么治
疗呢？〃先其时发汗则愈〃，应当在发热汗出之前，先给他用桂枝汤发
汗。这样先把营卫调和好了，到它该发作的时候就不发作了。你不要在
他汗正出得正多的时候给他喝桂枝汤，给他喝粥，给他盖被子，这时候
可能汗出的过多。
所以这就涉及到了一个时间治疗的问题，对于发作性疾病，在它发作之
前用药。有的病人呢，他把握不住自己发作的时间；有的病人，他的病
情发作时间常常是有规律的，可以在发病前一个小时，一个半小时左右
吃药，这个时间是我们从临床中来的。发作没有规律的，只有在他的发
作间歇期间用药，不要在正出汗的时候用药。
我在东直门医院做住院医生的时候，在门诊有一天来了一个病人，我想
起来那个病人当时是56岁，南方人，说的一口南方话。我似懂非懂，听
他的话，非得听好几遍。我印象很深刻，56岁。他说，大夫，我这个病
不太好治，在你们医院治了三个月了，我说你是什么表现啊，我就是每
天下午一到三点钟，身上一阵热，热完了要出一身大汗，汗要出到什么
程度呢，一件棉毛衫湿透了，一件衬衣湿透了，把这两件衣服连裤子都
换掉以后，我下午才能继续工作，这个烘热汗出的持续时间，从三点钟
开始，到四点钟汗就出完了，换了衣服还能够继续工作。我就看看他前
面看过的病历，有养阴敛汗的，有益气固表的，有清里热的，在我能想
到的治疗多汗的方法，前面的医生都用到了。特别是我上次看病的那个
医生，他用了敛汗固表的方法。我记得药味用得多，药量用得大，如麻
黄根30克，浮小麦50克，煅牡蛎50克，分心木�
