临证实验录-第13节
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按：患者一年前病，服补中益气丸获效，示其中气不足。继服无功者，乃病机之转变也。观其舌质红，苔黄腻口苦尿黄，脉弦滑数，参合病史，知其中气不足，复兼湿热下注。治当清热祛湿，健脾举陷。方中苍术、黄柏、黄连、半夏燥湿清热；茯苓、苡仁、泽泻淡渗利湿；参、芪并用健脾补气，以治其本；防风、柴胡、羌独活升举清阳之气，且有风能胜湿之意；枳壳一药，现代医学研究表明，可兴奋平滑肌，能增强胃肠收缩力，故用于内脏下垂，其用量宜大。
齿衄
大黄黄连泻心汤证
张某，女，22岁，忻州粮食局工人。素体健鲜病。今齿龈肿痛、出血近一月，不能咀嚼食物，更不能刷牙。消炎剂、维生素C始终未停，症不见轻，遂求服中药。
望其面色红润，舌边尖红，苔薄黄，齿龈煟欤婪熘杏猩詈焐＃夼АＱ诔羲祭洌姆惩吩危壬萍ⅲ阏！Ｕ锲渎觯粱允８拐镂扪雇础�
观其脉症，知为胃火伤络。盖过食辛辣厚昧，胃火炽盛，气血悖逆，致络脉损伤而衄。叶天士《临证指南医案》云：“酒热戕胃之类，皆能助火动血。”故宜清胃降火，凉血止血。拟大黄黄连泻心汤加味：
川军10g黄芩10g黄连10g甘草10g一剂
沸水浸15分钟取汁，分两次服。并嘱禁忌辛燥食品。
患者服后即愈，再未复诊。月余后陪友来诊，询而知之也。
按：大黄黄连泻心汤，仅大黄、黄连二昧，为治邪热在胃之心下痞，因未至于胃家实，故不宜攻下。用麻沸汤浸服，取其轻清泄热之功也。
再障贫血
案一：肾阳虚损证
杨某，男，28岁，军人，1984年2月1日初诊。诉称1983年12月初，因感冒服APC片后大汗淋漓，体倦无力，旬余未能恢复，始就医。化验检查：血小板5万／mm3，血红蛋白80g/L，红细胞260万／mm3，白细胞2800／mm3，血沉23mm／h。住解放军某医院，经骨髓穿刺，诊断为再生障碍性贫血，用激素等药物治疗，无明显疗效，求服中药。
“再障”一病，现代医学谓骨髓造血功能障碍所致。主骨生髓者，肾也。今患者面色萎黄，夜间骨蒸，烦热汗出。腰膝酸软，眩晕耳鸣，口干思冷，舌淡白少苔，脉弦细略，数，两尺尤弱，皆系肾阴虚损、髓海不足之象。所幸者，纳化尚可，大便正常，脾胃功能犹健，后天化源未竭，脏腑尚得津血之养。故为今之计，首宜治肾，以求先天之本。拟：
生熟地各12g山药12g山萸12g丹皮10g肉苁蓉15g何首乌15g茯苓10g当归6g黄芪30g陈皮10g十剂
二诊：夜热减，腰膝酸软，头晕耳鸣较前为轻，仍口干思冷，舌淡红，脉细数。化验检查：血小板8万／mm3，血红蛋白90g／L，红细胞292万／mm3，白细胞3500／mm3。药已中的，守方续服。
上方服50剂后，诸症悉平。患者满面春风，精神甚佳，化验末梢血象，皆在正常范围。1984年10月4日，山西省人民医院骨穿检查：骨髓象仍呈低下状态。复来求诊。
考血之生成，由于脾肾。《素问？阴阳应象大论》云：“肾生骨髓。”《灵枢？决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤是为血。”今脾肾二脏已无明显虚弱之象，末梢血象正常而骨髓象不振。忆《浙江中医学院学报》1979年第一期张觉人先生报道，马钱子治骨折，疗效甚好，能促进骨痂形成，可见其对骨髓有振兴之功。因患者已归军营，不便煎服汤药，遂令早晚各服马钱子粉0。5g，六味地黄丸1粒（10g）。用药两月，自觉精力充沛，一如往昔，已可参加篮球比赛。于1985年5月9日再次骨穿检查，骨髓增生明显活跃。
案二：脾肾两虚证
王某，男，37岁，东呼延村农民，1982年8月16日初诊。诉称当年夏初，身体渐觉疲倦乏力，面少血色。于乡里治疗月余，非但无效，反而骨软筋酥，每况愈下。7月份住忻州地区医院，经骨穿确诊为再生障碍性贫血。先后又在山西省公安医院、省人民医院就诊，均作骨髓穿刺，诊断皆同。血红蛋白降至50g／L，口服、注射多种药物，多次输血，疗效不显。因花费甚巨，无力承受，遂出院。家人认为无常逼命，红尘不久，已备后事矣。表兄高某谓曰：“心跳未停，三寸气在，岂可坐以待毙？”遂陪其就诊。
患者面如白纸，天然不泽，毛发枯萎，齿少光泽，唇舌淡白，苔白厚腻，精神委顿，语言低微。询知腰脊酸痛欲折，四肢软弱不支，耳内如有蝉鸣，心似悬而悸动。头晕目眩，夜难成寐，动则自汗，寐则盗汗，身热骨蒸，午后尤甚，齿衄龈痛，胃口索然，一日仅食三四两，时有恶心，大便二三日一行，脉沉细无力。腹诊无压痛。化验检查：血红蛋白55g/L（出院前一日输血400ml），红细胞185万／mm3，白细胞3950／mm3，血小板6万／mm3。
脉症相参，此再障当属脾肾亏损，气血两虚。脾肾二脏为人身之本，脾气虚则健运失职，难以布津化血，和调，脏腑；肾阴亏则封藏无力，不能藏精益髓，充荣肢骸，导致髓枯精少，气虚血衰。欲使脾脏生化无穷，必得先天之赞育。而要肾脏源泉不竭，亦须赖后天之补充。只有二脏相互滋生，转运不息，方能生化无穷。然本案如此重笃，虽不能言江河日下，病至膏肓，而能否柳暗花明，回春再造，心中实无定数。姑拟六君子汤合当归补血汤加味，投石问路，以观其变。西药久服不效，故尔停用，反省一笔支出。
党参10g白术15g茯苓10g陈皮10g半夏10g黄芪30g山药15g何首乌15g当归6g六剂
二诊：精神略有好转，汗出减少，胃纳稍增，已不恶心，牙龈肿痛亦止。腰仍酸困，龈衄如前，舌淡白，苔白腻，脉象沉细。化验检查：血红蛋白60g／L，红细胞259万/mm3，白细胞5000／mm3，血小板8万／mm3。见症有转机，余亦暗自欣喜，遂循序渐进。
上方加阿胶10g，骨碎补30g，十剂。
三诊：精神较好，面色泛红，胃纳增加，一日可食七八两，腰痛、齿衄明显减轻，近日皮肤瘙痒。舌淡红，苔仍腻。脉沉滑。化验检查：血红蛋白85g／L，红细胞313万／mm3，白细胞5350／mm3，血小板11万／mm3。转机之兆，已显端倪，可知中阳呈振奋之机，肾脏示作强之势。脾肾双补，继续进之。拟：
何首乌15g山药15g枸杞15g党参10g 白术15g茯苓10g当归6g黄芪30g苡仁30g十剂
四诊：面色红润，精神益佳，腰略酸困，胃已复原，日食一斤左右，肌肤仍痒，头额起红色丘疹，破后流脓血。舌淡红，苔白腻，脉沉滑略数。化验检查：血红蛋白lOOg／L，红细胞380万，mm3，白细胞5600／mm3，血小板14万／mm3。
头额丘疹化脓，为阳气充盛，湿邪化热之象，应属佳兆。治法仍然，略佐清热利湿之品。拟：
何首乌15g山药15g白术15g茯苓10g苡仁30g连翘15g菌陈10g当归10g十剂
五诊：身体恢复如昔，面色红润，神焕肌腴，除腰脊微困之外。余无不适，已能稍事农作。化验检查：血红蛋白120g／L，红细胞435万／mm3，白细胞7000／mm3，血小板15万／mm3。为巩固疗效，原法再进：
何首乌15g 生地15g 山药15g 当归6g 黄芪30g白术15g茯苓10g
治疗中，由于病情稳步好转，故大法不变，仅随症加减一二。四月后，末梢血象全部正常。先后就诊23次，服药97剂，于1983年6月2日骨髓穿刺检查，呈正常骨髓象，遂停药。五年后随访，健康无恙。
血小板减少性紫癜
案一：血热证
张某，男，16岁，学生。1984年5月1日病流行性腮腺炎，肿痛消退之翌日，光头烈日下锄禾，中午鼻衄如泉，塞堵鼻腔则血从口溢，数时不止，致面色苍白，头昏欲仆。
到公社医院就医，内服、外用，尽施其技，至晚鼻衄始止。
翌日晨曦，血出依旧，且发现四肢肌肤紫斑甚多，片片如花，始进城就医。化验室报告血小板4，5万／mm3，诊断为血小板减少性紫癜。住院后，纱布填充鼻腔压迫止血，口服强的松30mg，并静脉滴注强的松龙，鼻血迅速得止。然激素减量，鼻血复出，激素加量，出血又止。虑其不能根治，出院求服中药。患者水牛背，满月脸，面部丘疹密布，色赤如朱，口咽干燥，鼻腔灼痛，善饥纳多，思饮思冷，大便不干。舌质红，中心无苔，脉象滑数。诊腹，无压痛。
观其脉症，知为邪热人营，逼血妄行。火性炎上，络脉损伤，故衄于鼻。今出血已多，阴分亏损。治当益阴抑阳，清热凉血。虽诸多症状由强的松引起，然仍需继续服用，不可骤停。拟犀角地黄汤加减：
生地60g赤芍10g丹皮10g地骨皮30g连翘15g银花15g山药15g 白薇10g石膏30g三剂
二诊：衄血未见，鼻腔疼痛减轻，仍口燥咽干，脉舌同前，嘱减强的松5mg，守方五剂。
三诊：红汗久别，鼻腔疼痛不再，口咽干燥亦止，检验血小板9万／mm3，再减强的松5mg，原方五剂。
四诊：已无自觉症状，朱疹渐淡渐少，血小板上升至ll万／mm3，再减强的松5mg，守方续服。
患者自用药后，症状逐渐好转，血小板一直在14万mm3左右，激素停后亦未见反跳。共服药33剂，一年后随访，体健如常。
案二：阳虚血热证
肌衄者，即今之紫癜病也。患儿贾某，6岁。自去冬起，鼻常出血，皮肤稍微碰触，青紫久久不退。今年4月复增便前腹痛，始就诊于山西省人民医院，经检查，血小板万／mm3，凝血时间15分钟，诊断为原发性血小板减少性紫癜。用激素等药物治疗，初有好转，继而复发，改求中药。
患儿面色萎黄，精神不佳，前胸、颈部及双股胫有大片紫斑，色晦不鲜，鼻腔血迹暗红，右耳垂青紫（前日化验采血），知饥思食，大便一日一行，手足心热，夜寐汗多，舌质红润，脉象细数。
凭脉论症，此阴虚血热也。盖小儿稚阴稚阳之体，形气未充，脏腑娇嫩，生化不足，阴血虚弱则生内热，热则逼血妄行而肌衄、鼻衄。治当滋阴补血，清热凉血。拟：
生地15g山药15g乌梅10g丹皮10g白术10g龟板10g黄芪10g当归10g 白芍10g甘草3g五剂
每三天服一剂。
二诊：血小板上升至9，43万／mm3，紫斑减少，鼻未衄，舌脉如前。大便前仍腹痛，小便清长。疑其阳气亦虚，寒邪作痛。以小儿阴阳气血俱呈不足，故遵阳生阴长之理，予以阴阳双补。
原方加何首乌15g，阿胶10g，附子1。5g，五剂。三日一剂。
三诊：仅进1剂便口干思饮，发热烦躁，夜卧不欲衣被。由是观之，证为阴虚，非阴阳两虚。附子辛温大热，实抱薪救火也。幸未衄血，遂于药中捡出附子，继续服之。
四诊：血小板升至14万／mm3，紫斑消失，再未鼻衄，夜汗已止，便前腹痛亦基本消失，面色红润，眸明活泼，精神大异往昔。嘱令原方续服五剂，以资巩固。
尿血
桃仁承气汤证
宋某，女，13岁，1991年3月16日初诊。两月前患感冒，恶寒发热，随之尿血，夹有血丝、血块。经治，寒热解，尿血不止。后在忻州某医院、太原儿童医院做肾造影、膀胱镜检查均未发现异常。住院治疗月余，亦曾服凉血止血中药，血仍不止，镜检小便红细胞＋＋＋＋，遂来求诊。
尿色呈洗肉水样，不急不频，不痛不灼，非湿热下注也。知饥欲食，大便正常，口渴思冷，舌苔薄白，脉沉滑略数，亦非脾不统血之候。腹诊：脐右、左少腹急结拒压。
少腹急结者，瘀血证也。 《伤寒论》106条云：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之。宜桃仁承气汤。”本案初患太阳病，以未及时宣散，致瘀结膀胱，瘀血不去，新血难安，故尿血两月不止。
凉血止血用于血热者宜，血瘀证则非所宜也，当桃仁承气汤逐瘀以治。然思冷脉数，热象较著，桂枝辛温显属不当，宜化裁用之。拟：
桃仁10g川军10g柴胡10g甘草6g芒硝6g三七3g二剂
二诊：药后泄泻四次，尿血止，脐右压痛及左少腹急结消失。为瘀血已尽。仍口干，思饮思冷，系阴津亏损，虚火上炎。此时之治，宜养阴生津，清热凉血。拟：
生地30g丹皮10g白芍15g茅根30g石膏30g麦冬10g三剂
三诊：小便再未见红，镜检阴性，口干思饮亦轻，嘱上方续服三剂。
按：古有“蓄血膀胱”一词。余行医20余年，对此证一直存疑。因临床所见之桃仁承气汤证，其病位多在直肠、胞宫，症见便血、崩漏者。许多医家注解
