临证实验录-第10节
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专事攻下。攻下之用，务使湿热得尽，以免死灰复燃。
案三：桂枝加葛根汤证其一
贾某，男，36岁，素体健身强，为摔跤健将。因食不洁之物，患痢疾，住院三天，下痢不止，发热不退（常在38℃以上），求服中药。
患者禀赋素盛，虽下痢数日，面色不衰，舌淡红，苔腻微黄。询知发热，恶寒，汗出，痢下白多赤少，里急后重，昼夜十余行，肛门不热。口不苦，不渴，饮食不思。
脉浮滑数，诊腹不胀满，亦无压痛。
观其脉症，病属协热下痢。因表邪未解，宜用逆流挽舟法治之。然既非无汗、恶寒之葛根汤证，亦非喘而汗出、表里俱热之葛根黄芩黄连汤证，乃系表虚而里热未成之桂枝加葛根汤证。拟：
葛根30g桂枝10g白芍10g甘草6g当归10g木香6g一剂
二诊：下痢日行二三次，发热减（37，5℃），微恶寒。
章虚谷谓：“有一分恶寒，亦当从温散。”遵此说，复拟原方。二剂而愈。
案四：桂枝加葛根汤证其二
刘某，男，20岁，农机学校学生，1994年1月28日初诊。自谓去年八月病痢疾，里急后重，日夜无度，脓血相杂，血多脓少，经输液点滴治疗好转。之后虽无脓血，然仍日便数行，经常骨楚恶寒。近又犯病七日，便次甚频，微有淡血。痛则欲便，便后痛减，口不苦，不思饮，胃纳不香。舌淡红少苔，切得脉象弦缓，诊腹脐左拒压。
观其脉症，下痢乃表邪内陷也。以恶寒、骨节痛楚为靶眼，遵喻昌先生之意，拟辛温解表法，投桂枝加葛根汤加味以治：
桂枝10g 白芍10g甘草6g葛根15g荆芥10g防风10g生姜5片三剂
二诊：骨楚止，微恶寒，腹痛大减，大便日一二行，溏稀无血。腹诊：脐左压痛消失，舌脉如前。原方再服三剂。
三诊：恶寒不再，腹痛止，大便日行一次，已成形。
舌淡红，苔薄白，脉沉滑。拟参苓白术散善后。
李映淮老师评语：本案用桂枝加葛根汤，方证相吻。
加荆、防者，显属蛇足。
师说是也。
案五：桂枝加葛根汤证其三
张某，男，30岁，工人，1993年1月3日初诊。下痢九年。初由食肉过多，继而洗澡、饮冷，次日出现脓血便。
经住院治疗，下痢止。翌年秋，复便脓血住院，经结肠镜检，确诊为溃疡性结肠炎，用抗菌药物、激素等治疗好转出院。之后，每届夏秋即病，易医众多，皆斤斤于里证惟务，用温补脾肾、涩肠止泻及灌肠诸法，效皆不佳。今又下痢月余，日三至十余行，至厕虽频，所下甚少，白多赤少，腹痛，里急后重。稍冷泻次增多，腹中气上冲逆。少腹胀满。且反复感冒，不发热或微发热，咳嗽鼻塞，痰多白稠，口不干苦。舌淡红，苔薄白。诊其咏，弦细长。触其腹，腹肌挛急，脐周无压痛。
患者下痢九年，时轻时重，时作时止，属休息痢无疑。
从脉症分析，似属表邪内陷，无积滞也。治宜鼓邪外出，从表而散，拟桂枝加葛根汤加味，投石问路，以观其变。
桂枝10g白芍10g甘草6g葛根15g茯苓10g枳壳10g桔梗10g前胡10g杏仁15g鱼腥草30g二剂
二诊：连续两日未便，腹隐痛，冲逆减，咳嗽轻，鼻微塞，痰仍多，舌脉同前。药已中的，原方二剂进之。
三诊：大便日一行，无脓血，腹痛、肠鸣消失，咳嗽止，鼻通畅，精神大好，如方再服三剂。
四诊：大便一日一次，偶有二次者，呈溏便。服药已一周，未感冒，冲逆减轻，吐痰仍多。舌淡红，苔薄白。
脉弦细。此表邪已净，中虚湿盛，改健脾燥湿以治。盖脾者，气血之源，脾土健运，气充血沛，正气存内，邪何以干？拟桂枝加葛根汤合桂枝人参汤加味：
桂枝10g白芍10g葛根30g党参15g白术15g干姜6g甘草6g茯苓10g陈皮15g半夏15g三剂
五诊：大便已成形，冲逆亦止。嘱守方续服三剂，并注意调其饮食，适其寒温，以防再发。
按：喻昌曰：“外感三气之热而成下痢，其必从外而出之，以故下痢必从汗。先解其外，后调其内。首用辛凉以解其表，次用苦寒以清其里，一二剂愈矣。失于表者，外邪但从里出，不死不休。故虽百日之远，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外。”余遵此说，九年之疾廿日治愈，可见给邪出路为重要方略也。而一味消炎，无异于关门打狗，况且困兽犹斗，正气焉能不伤？痢之出路，不能囿于肠道一途，解表发汗亦系一径。曾有某患者献疑云：“痢疾细菌在肠道，用泻药排出体外，其理易明，然发汗治疗、能驱走乎？抑或杀死乎？”余曰：“君不闻涸泽而渔、焚林而猎？”以病菌生存环境遭变，虽不杀之而又岂能不毙！
案六：桂枝加大黄汤证其一
寇某，女，36岁。妊娠期患痢疾，生产已逾五月，下痢仍然不止，日三四行，里急后重，带有脓血，受冷或劳累后下痢益甚。舌淡红，苔薄白。脉弦滑。诊其腹，脐左右拒压。
妊娠期饮食不洁，胃肠损伤，湿热积滞，酿成痢疾。
耗阴亡血，伤人正气，若乱臣贼子，奸宄不禁，贻害无穷。
加之胎前产后，施治中投鼠忌器，致痢疾久稽不愈。遵痢无补法之说，予以温通之治，并辅以理气和血之品。拟桂枝加大黄汤加味：
桂枝10g 白芍15g甘草6g川军10g枳实10g槟榔10g当归15g杏仁20g桔梗10g二剂
二诊：药后泄泻脓血便甚多，里急后重减，脐左仍拒一压。此病邪未净，不可姑息养奸也，宜一鼓作气，乘胜击之。守方二剂。
三诊：便中已无脓血，脐左压痛亦止。然大便仍日三四行，或小便时亦下大便，便前腹痛里急，便后拘急不舒，脐下悸动，神疲乏力，不耐劳累，脉象弦细。此病邪已退，虚象显露。拟黄芪建中汤合赤石脂禹余粮汤：
黄芪30g桂枝10g白芍20g炙草6g饴糖30g赤石脂30g禹余粮30g生姜6片 红枣5枚二剂
四诊：大便一日一行，滑脱失禁已止，腹痛里急消失，仍神疲倦怠，纳化呆钝，此中虚一时难复也。
原方去赤石脂、禹余粮，三剂。
按：痢疾一病，有虚实，有寒热。痢无补法之说系针对实证而言，虚寒痢舍温补何以得愈？本例为虚实相杂，故先通后补，一剿一抚，邪去而正复。
李映淮老师评语：下后滑脱不禁者，虚故也。首次攻下若加用扶正之品，当不致滑脱也。
案七：桂枝加大黄汤证其二
乔某，男，23岁。素体健鲜病，今年盛夏之际，过食西瓜。恣意取凉，脾阳受伐，胃肠积滞，症见下痢赤白，里急后重，腹痛拒压。某医用庆大霉素、痢特灵等药物治疗，时有好转，继而复发，已迁延两月之久。本当消导攻下为治，询知有时发热、自汗出等营卫不和症状。营卫不和者，脾胃损伤也，以脾为营之源，胃为卫之本。营虚则血不藏，卫虚则气不固，是以下痢赤白。如是单纯攻逐显属不当，宜表里同治。仲圣制桂枝加大黄汤，可外和营卫，内导积滞，姑效之以试牛刀。拟：
桂枝10g 白芍20g炙草6g川军10g杏仁10g生姜10片红枣5枚二剂
二诊：药后泻脓便数次，腹痛止，后重除，胃纳不馨，大便溏稀，日一二行，多便于上午，双足发冷，口干口苦，思饮。舌淡红，苔白微腻，脉弦细。此积滞已去，中阳未复，寒热不调之象也。拟黄连理中汤加味治之：
黄连6g干姜10g党参10g白术15g炙草6g茯苓10g三剂
三诊：大便日趋正常，双足转温，纳谷增，口苦止。
舌淡红润，脉象弦滑。此中阳渐复，脾运得健之佳兆也。
原法不变，循序渐进。拟：
党参10g 白术15g干姜6g炙草6g陈皮10g茯苓10g三剂
案入：黄芩汤证
赵某，女，61岁，醋厂工人家属。今年夏秋之季，饮食不洁，罹患泄泻之疾，几经治疗不愈，已逾三月。一日I临厕五六次，腹痛不爽，脓血杂下，赤多白少，以致阴血大亏。脾胃损伤，生化障碍，茶饭不思，精神疲惫，日益不支。舌红少津，口干口苦。诊其脉，弦细略数。触其腹，腹壁柔软，无压痛。
观其脉症，此乃湿热久稽，损伤脉络，阴血亏虚之证也。其治疗，单纯清热燥湿，或滋阴，或止血，均非妥当。
因苦寒之品败胃伤阴，纯予止血亦属舍本求末，单一滋阴救液徒有恋邪之弊。证情若此，何以为治？将三法共冶于一炉。方取黄芩汤清热燥湿，三七参化腐生肌，逐瘀止血，生山药滋阴健脾，意在诸药合用，则邪可去，正可复。拟：
黄芩10g 白芍20g 甘草10g 三七3g 生山药，15g红枣6枚三剂
二诊：下痢日减为二三次，血大减，腹痛亦轻，仍口苦。纳谷不馨。舌红无苔，脉象弦细。药已中的，紧守原法。
上方加焦三仙各10g，三剂。
三诊：大便日一二行，无脓血，腹痛止，知饥思食，此湿热已清，阴液得复之象也，上方再服三剂。
案九：六柴胡汤证
郭某，女，56岁，大南宋村人。或下痢脓血。一日数行，或十余日大便一次，已三月有余。乡医院按细菌性痢疾治疗，用抗菌药物多种，其病如故。望其面色萎黄，形容憔悴，舌淡红，苔薄黄。询知寒热往来，饮食不思，呕恶腹痛，嗳气矢气始舒，口干苦，不思饮。脉象沉弦。。
脉症相参，此少阳病也。继而腹诊，腹胀满，重压脐周，印堂急皱，言其痛甚。似此，显非单纯少阳病，乃少阳、阳明合病证。少阳病者，和解以治，而少阳、阳明合病者，则宜表里同治也。拟大柴胡汤治之：
柴胡12g黄芩10g半夏10g枳实10g白芍15g川军10g生姜5片二剂
二诊：药后泻下脓血甚多，呕吐顿止，胃纳亦醒，寒热往来不再。腹诊脐左右仍有压痛，此邪寇未净，宜乘胜逐之，务求全胜，不可姑息。
原方二剂。
三诊：纳便已正常，诊腹亦无压痛。拟参苓白术散善后。 黄疸
案一：小柴胡汤证
张某。女，55岁。体虽胖而质甚虚，经常感冒，弱不禁风。今又病黄疸七日，症见身黄，目黄，小便如浓茶，右胁胀痛，不思饮食，恶心呕吐，大便稀溏，眩晕口苦，午后发热，舌苔黄腻，脉象弦细。
此湿热蕴结，阻滞三焦，决渎不利，邪无出路，故而发黄。仲圣谓：“诸黄，腹痛而呕者，小柴胡汤主之。”本方和表里、调三焦，为常胜将军，百战不殆，今再遣之。
柴胡15g黄芩10g半夏15g党参6g甘草6g茵陈30g郁金10g生姜6片三剂
二诊：发热退，呕吐止，胃纳已醒，原方再进三剂。
三诊：黄疸明显减轻，诸症均有好转，守方续服三剂。
按：忆昔七十年代在农村行医之时，既不作肝功能化验，亦不作超声波检查，惟以症状消失为痊愈。故不知其为肝炎，抑或胆囊炎、胆结石，殊可憾也。
案二：麻黄连轺赤小豆汤证
刘某，女，14岁，北关小学学生，1985年8月23日初诊。先是伤于饮食，纳谷不化，大便溏稀。后复感风寒，恶寒发热，无汗身痒。初仅小便色黄，继则目睛亦黄。右胁胀痛，口苦思冷，舌尖红，苔黄腻，脉象浮滑。化验检查：TTT 10U，TFT＋＋，GPT 198U，黄疸指数21U。诊断为急性黄疸肝炎。其父认为西药无抗病毒特效药，师心自用，求服中药以治。
观其脉症，此黄疸为湿热瘀结而成。尤怡云：“黄疸……为脾胃积热，而复受风湿，瘀结不散，湿热郁蒸。或伤寒无汗，瘀热在里所致。”阐明黄疸系表邪郁闭，汗出不彻：湿热瘀结，外不得散，内不能利而成。今表邪尚在，故宜解表散邪，清热化湿。拟麻黄连轺赤小豆汤加减：
麻黄10g连翘15g赤小豆30g茵陈30g杏仁10g桑皮15g甘草4。5g二剂
并嘱禁忌肥甘食品。
二诊：恶寒发热止，头汗出，仍纳呆化迟，胁痛口苦，舌尖红，苔黄腻，脉象滑数。表邪已解，应从里治。拟茵陈蒿汤加味：
茵陈30g川军6g栀子10g赤小豆30g苡仁30g柴胡12g滑石15g茯苓10g三剂
三诊：药后泄泻数行，饮食增加，右胁痛减，目黄已轻。精神明显好转，身痒仍甚，为湿热瘀邪趋表外出之象。
似此，则仍宜表里同治，令蕴郁之邪，两解而去。拟：
麻黄10g连翘15g赤小豆30g杏仁10g桑皮15g茵陈30g川军6g栀子10g板蓝根15g三剂
四诊：黄疸基本消退，纳便如昔，身痒止。舌尖红，苔薄黄，脉滑数。为除净余邪，原法不变。拟：
茵陈30g川军6g栀子10g连翘15g赤小豆30g柴胡12g黄芩10g甘草6g半夏10g五剂
9月18日再诊时，已无自觉症状，化验室报告：肝功正常。嘱其饮食调养。
水肿
案一：五苓散�
