699-名老中医之路-第75节

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另一例，徐某，男性，三十五岁，系外地来沪，当晚入浴，突觉脘腹疼痛，起而登厕。便后，腹痛虽减，而全身无劲，大汗淋漓，由友人来邀急诊。证见患者面容苍白，精神倦怠，懒言短气，额上汗出如珠，四肢厥冷，脉象微细，舌苔自腻，体温36．4。c。自诉头晕心悸，腹阵痛。询其病史，素有胃病。证因舟车劳顿，寒温失调，以致亡阳欲脱。急拟参附汤加昧，方用别直参9克，淡附片6克，龙骨12克，生牡蛎24克，茯苓g克，陈皮6克，炙甘草4．5克棚乏药一剂后，汗敛肢温，继以异功散加归、芪等药，调理旬余，恢复健康。以上二例，虽同因入浴而发腹痛，但前者系属气机阻滞，兼有宿食之实证；后者虽亦腹痛，系因劳顿过度，寒气入中，属亡阳欲脱之虚证，显有不同。故前者治法，主以柴胡、白芍之疏肝，大黄、厚朴之通腑，香附、枳壳之调气，延胡、川楝之止痛，后者主以参、附之回阳，龙、牡之固脱。一虚一实，证似同而性异，故治法亦各悬殊。足见，辨证论治，确有它的优越性。但是，对它优越性的认识，必须通过实践，才能体验。

现在，就辨病与辨证相结合的问题，谈一些看法。

辨病和辨证相结台，实际就是双重诊断。对中医临床研究，制订诊断指标及疗效标准，用以观察中医中药对某种疾病的疗效确有帮助。但是，目前在中西医结合的临床中，有的不是按照中医辨证论治的特点，而是执一方或一药以试病，我实未敢赞同。此外，尚有中医跟着西医亦步亦趋，如西医在用抗菌素的同时，中医不分寒热虚实，亦随着而用大量清热解毒药，诸如此类，仅是中药加西药，不是有机的中西医结合。我的意见，对某些病情比较危重或复杂的疾病，在治疗过程中，中西医，尤其是西学中的医师，应该首先共同将病情加以分析研究，认为对某些症状的疗效，西优于中，则以西为主，另一些症状的疗效，中胜于西，则以中为主，相互取长补短，紧密协作，反复实践，摸索规律，如能做到这一点，虽是中西医结合的雏形，却可以大大提高治疗效果。

学以致用勤能补拙

作为一个医务工作者来说，知识面越广越好。但限于主客观条件，不可能样样都通。在我来讲，认为学以致用，勤能补拙，是治学的一贯守则。

祖国医学，自轩岐以降，一脉相承，代有发展。宋、元以后，虽有流派兴起，然其理论基础，大体上不逾越《内经》、《难经》、《伤寒杂病论》等古典著作的内容。正如宋濂题《格致余论·序言》中所说：「金元以善名，凡三家：日刘守真氏，臼张子和氏，臼李明之氏。皆以《内经》为宗，而莫之有异也。」这意味着中医投有什么派系，不过各人在各个不同的角度上有所发展和特长而已。

祖国医学的文献，浩如烟海。我们学习和研究，应从何着手，实有探讨之必要。我的体会，对中医古籍的学习，可分为必读，览阅及稽考三种方式。为了有的放矢，学以致用，又可分为「晓其意」的粗读和「达其理」的精读。而且精读，必须要在实践中反复阅读，才能一次又一次地加深理解。

必读之书，一般认为如《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《神农本草经》、《温病条辨》和《温热经纬》等。必读书中，如《内经》的「上古天真论」、「四气调神论」、「六节脏象论」、「脉要精微论」、「至真要大论」之类的有关基础理论诸篇，对中医各科均具有普遍的指导意义，需要精读。如习内科者叉应细读「热论」、「疟论」、「款论」等｝习针灸者又应细读「经脉别论」、「刺要论」、「缪刺论」。九针十二原」等。总之，对一部《内经》，读时要有一般和重点之分。

对《伤寒论》的学习，我曾在《浙江中医杂志》（1980年11期）发表过「怎样学习伤寒论」一文，可供参考，不再赘述。

《金匮要略》原与《伤寒论》同是张仲景全书《伤寒杂病论》的重要组成部分，后世分为二书。它当然也是从幸存的残稿中，发掘和整理出来的。现存之书，分为二十五篇（据《金匮玉函要略辑义》），计二百二十六方，是内科（包括部分外科、妇科）杂病分型辨证和治疗的典范，至今仍有效地指导l临床。因此，它与《内经》、州灯寒论》等，同样是必读之书。学习的基本方法，可参照《伤寒论》。

但是，《金匮要略》以各个证候为基础，它与六经辨证，有哪些关系？而且此证和彼证之间，如湿痹之与历节，溢饮之与水气，有哪些区别？特别是同一症征，为什么提出两张主方？如「胸痹，心中痞气，气结在胸……枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之」｝又如，病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之」。诸如此类，都要通过独立思考，才能晓其义、达其理。如果仅停留在字句的解释，还只是隔靴搔痒。

此外，就是温热病学，它是伤寒学说的发展，对急性热病舶辨证和治疗，积累了丰富的经验，有关的文献也较多，值得必读的有《温病条辨》、《温热经纬》。此外，《温疫论》亦可选读。

可以览阅之书，历代著作，汗牛充栋，不胜枚举。值得推荐的，如金元四大家、明清八大家的著作，当为首选。我的体会，览阅历代名家的著作，能明其学术观点，领会其医疗经验，是览阅的主要目的，。因此，亦有粗读和精读之分，有一般和重点韵区别。如李东垣的《睥胃论》、徐灵胎的《源流论》等，应作为重点书读。

历代医家的医案、医话、随笔等等，也有不少的独特经验和见解，值得览阅。个人认为在医案方面，如《寓意草》、《王孟英医案》，《谢映庐得心集》、《程杏轩医案》之类，对症状的描述、处方的意义、治疗的效果等，叙述得较为详明，端绪易寻。如《临证指南》、《王旭高医案》、《丁甘仁医案》之类，要从其同一类门的医案中，通过综合分析，推求其辨证和论治的规律，吸取经验，确有很大的意义。稽考之书，大都是方书和本草之类，近似工具书。譬如览阅《巢氏病源》，虽有病因、症状的记述，而无论治的方药。对此，须与《外台秘要｝）、《圣济总录》等，互相对照，才能得其全面。但是，祖国医学，方多于药，全部记忆，殊不可能。如对某一疾病，根据需要，能将治疗同一疾病的有关方剂、药品及其主要适应症，以统计方式处理，从而得知某证哪些为常用药品，哪些为少用药品。尤其要明其组方的规律，具有一定意义。

我虽年逾古稀，不论在中医的理论和临床方面，始终感到多有不足而耿耿于怀，限于水平，谨述区区，就正有道。