699-名老中医之路-第45节
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、虚劳以及神衰等属虚寒证者，效果息好，这是桂枝汤的达变于临床。
由上而知，学习《伤寒论》、《金匮要略》等原著，须重视其辨证之细致、用药之精当，从中寻绎其旨意，再据「但见一证便是，不必悉具，知犯何逆，随证治之」的精神，于临床中灵活应用。当然，在对待其它医家著作上，也同样如此。
不囿成说抒发己见
我常对学生说：「精通医学以熟诲医理为首务。但是，欲求发展，又不可因循沿袭，为成说所囿，不敢越雷池一步。须结合临床，深入体察，勤于思考，善于总结，以得真知，抒发己见。」近三十年来，我也是这样要求自己，以求得学术上的进步的。
如对肝脏阴阳的认识，古人谓肝脏体阴而用阳，肝阴肝血其体可虚，而肝气肝阳其用总属太过。在数十年临诊过程中，我常思索这一问题：五脏皆有阴阳，均可见有阴阳之虚，何惟独肝气肝阳之无虚？f此说片面可知。纵然，吴澄、唐容川等医家曾提及肝气虚、肝阳虚，但乏于阐述，未能付诸临床。其实，l瞄床中肝气虚、肝阳虚何尝少见，在肝炎、肝硬化病例中尤属多见，其症如胁肋隐痛，或胀痛绵绵，劳累则增剧，神疲乏力，腹胀纳果，面色灰滞萎黄，悒悒不乐，其或艮寒肢冷，舌多淡红胖，苔自或腻，脉虚细弦或沉细无力，并常与脾气弱、脾阳虚同见，治疗当以益气温阳、补肝建脾为原则，用参、苠、附于、白朮、茯苓、细辛、白芍、枣仁、乌梅、木瓜之类。对此类病人，如执持成说，反用疏肝泄肝，投以大量理气活血之品，必致戕伐太过，更虚其虚。兹举我用附子、白朮合桂枝汤温振肝脾阳气治疗早期肝硬化的案例如下：
王××，女，49岁。
1974年儿月5口初诊：患者罹早期肝硬化，近年来肝区胀痛，神倦纳果，面色灰黄，月经二月术转，畏寒肢冷，盗汗，脉沉细无力，苔白滑。肝气虚，脾阳弱，气血不足。拟温阳而补气血，猷观动静：
熟附子、炒白芍各g克，鸡咀藤15克，白朮9克，炙甘草、青陈皮各4．5克，桂枝6克，当归12克。
二诊：肝区胀痛得减，畏寒肢冷依然，经停已转，寐则多汗，面色萎黄，神疲纳增，脉细、苔白润。方药合度，仍守前法，以冀进步。
前方去青陈皮，加红花6克、炙鳖甲18克。
服上方后，症情又见好转，再守方参入枣仁、牡蛎、党参、川芎等药，连服二月，肝区胀痛得除，形寒肢冷转温，面有华色，艰寐盗汗亦瘥。蛋白电泳的r球蛋白从12．5％上升至15．5％，血沉降率从35～65毫米／小时下降至正常范围，并恢复工作。随访年余，证情稳定，未见反复。
又如急性心肌梗塞，很多学者认为属中医「真心痛」的范畴。据临床体验，对照《金匮》及有关医着的记载，我认为本病不仅属于「真心痛』，还应属于「胸痹」范畴。大致可作如下划分：右胸疼痛剧烈，或者手足青至节，并在二十四小时内死亡的，为「真心痛」，痛虽剧烈，但不迅速死亡的为「胸痹」。《金匮》论「胸痹」日；「阳微阴弦」，乃指心胸阳虚，阴寒痰饮乘于阳位所致，故治疗也局限于补阳益气、通阳散结、豁痰化饮之剂。近十多年来，据我临床所见，《金匮》所论与实际不尽相台。就本病病机而言，本虚标实确是心肌梗塞的特点所在。但本虚非徒阳虚，尚可见气虚、阴虚、阴阳两虚，甚或阳微阴竭，心阳外越等；标实也非仅痰饮为患，尚有气滞、血瘀致害，。又有兼寒兼热之不同。同时，标本之间多相互影响，未可执一而言。因此，在治疗上也不能拘泥于《金匮》，应随证遣方，灵活掌握。我根据本病发生发展的规律，总结了三个治疗要点；一是处理好「补」和「通」的关系，掌握好「祛实通脉不伤正，扶正补虚不碍邪」的原则；二是防脱防厥，要细致观察患者在神、气息、汗、疼痛、四末及素体温度、舌苔、脉象等方面的变化，随时警惕厥脱的发生，用药也宜于厥脱之先，三是关于通便问题。本墒患者常见便秘一证，由大便不畅引起心跳骤停而死亡者并不少见，故及时而恰当地通便，为治疗心肌梗塞的重要方法。立法用药时应分清阳结阴结，采取「先通使去实，然后扶正补虚』或「补虚为主，辅以通便」等法，以助正气的恢复（详见《上海中医杂志》一九八一年第十期）。
类似上述的例子，在临床中比比皆是，不胜枚举。我觉得，面对临床实际，敢于提出新说，以发展祖国医学，这是我们义不容辞的责任。
杂症施治遥溯《千金》
在我年轻的时候，曾读《千金要方》，难解其意，视为「偏书」。解放初期我曾见方行维老先生治病用药甚为夹杂，每每认为是无师传授的结果。近二十余年来，我所遇疑难杂症，与日俱增，投以平时熟用之法，取效者不多，常百思不解。在这种情况下，遂再次攻读《千金要方》。随着阅历的加深，读起来就别有一番感受。我感到该书医学理论纵然不多，而方症记录朴实可信，其表里、寒热、补泻，升降、通涩等药常融冶在一方之中，可谓用心良苦，奥理蕴在其中。所谓疑难杂症者，大多症情错杂，非一法一方所能应对，当须详细辨证，切中病机所在，方能奏效，而不能被某些狭隘的理论所束缚，更不能受流派所承的学验所限制，必须扩展视野，进一步研究《千金》组方之杂，观察其临床之验，我想这是探索治疗疑难杂症的重要途径之一。例如：
姚××，女，75岁。
1975年11月15日初诊：素有痰饮，近加外感，咳嗽气急口渴，自觉内热，高年心气不足，四末欠温，水湿赫留于下，二足浮肿，脉小数促，苔薄白腻。正虚邪实，寒热夹杂。拟标本兼治，益心肾而清化痰热：、净麻黄4．5克，杏仁g克，生石膏24克，泽泻18克，炙甘草3克，党参、熟附片各9克，开金锁（另蒸冲服）、鱼腥革各30克，防己12克。
二诊；咳嗽减轻，气急渐平，咯痰亦少，胸闷不痛，心悸且慌，四肢渐温，脉细数促不匀，舌质暗。
太阴痰热日见清化，心肾亏损亦得好转，再拟养心活血佐以化湿肃肺：
熟附片15克，党参12克，炙甘草6克，泽泻，当归各15克，麦冬9克，炒川连2．4克，丹参15克，红花6克，防己12克。
本例素体肺气虚，痰饮内停，久而及于心肾，，复又感受外邪，引动宿疾，遂致咳喘脉促，饮溢经络。患者又有口渴、内热、四肢欠温等症，寒热错杂之象，必探其本而标本兼治之。未可一味治标，故以麻杏石甘汤合参附汤，寒热并用，扶正祛邪，仅服七剂；证情大减，继以温阳养心肃肺活血之剂而收功。此乃宗《千金方》寒热补泻相兼组方之意，结合具体病症加以运用，从而使本例重病得到缓解，如：
时×，男，52岁。．
1973年2月28日初诊；患者于解放战争时期有脑震荡史。从一九六0年起常有嗜睡或不眠之象，证情逐年加重。近四、五年来，嗜睡与不眠交替而作，眠则三、四十天日夜不醒，饮食须由家属呼而喂之，边食边睡，二便亦须有人照顾，有时则自遗；醒则十数天日夜不眠，烦躁喜动，头晕且胀。平时腰酸怕冷，手足逆冷，面色晦暗。得病之后，曾赴各地迭治不效，遂来沪诊治。刻下，神倦呆钝，边诊边睡，家属诉纳食尚可，口干，便艰解燥屎，苔白腻，舌边紫暗，脉沉细濡。多年顽疾，寒热虚实错综复杂，恐难骤效。书云「怪病属痰」。痰浊蒙蔽心窍，神志被困。姑先拟清心涤痰镇静宁神法，以观动静；
炒川连18克，茯苓12克，橘红4．5克，制南星、郁金、石菖蒲各9克，磁石30克（先煎），当归、勾藤各12克，白金丸4．5克（吞），淮小麦30克，礞石滚痰丸9克（包煎）。
二诊：神倦嗜睡之象略见好转，便艰亦顺，然手足依然逆冷，而色晦暗，脉舌如前。筹思推敲，审证求因。恐由肾阳不振，阴箍弥漫，痰热内阻，瘀凝气结所致。治当标奉兼顾，故投温振肾阳，清化捩热、理气化瘀之剂
熟附子、桂枝各9克，炒茅术，茯苓各12克，制南星0克，制半夏12克，石莴蒲15克，陈皮6克，当归、桃仁各12克，川芎6克，全鹿丸9克（吞），礞石滚痰丸12克（包煎）。
三诊：投温肾通阳化痰祛瘀之剂后，颇见应手，服药两天即自行起床，无烦躁狂乱诸症，且感神情爽朗，四肢转温，苔白腻减而转澜，舌暗转淡红，边紫，脉沉弦小。肾阳不振有恢复之机，痰热血瘀虽化末净。前方既效，毋庸更张，壮肾阳以治本，化痰瘀以治标，故前方去茅术、桃仁、川芎，加红花9克。
服药后症状消失，体力日见好转，前方略为出入，续服三十余剂，得以痊愈。
患者罹病多年，迭经各地中西医诊治，诊断尚不明确，有日「阀随病变」，有日「突发性睡眠症」等等。治疗或用养心安神镇潜之品，或予镇静药、兴奋药交替使用，皆不效，症情日益加剧。我于是症，则抓住嗜睡一症加以辨证，投温补、清化、祛瘀之剂，标本兼顾，攻补寒热同用，使肾阳得温补而浙振，痰热得泄化而渐清，多年痼疾终告痊愈。足见，对待疑难杂症，正如严苍山先生所云，方药不避其「杂乱」，但须杂中有法，乱中有序，这也是我得力于《千金》之处。
（严世芸张菊生整理）
学无止境学无快捷方式
山东中医学院教授，中医基础敏研室主任张珍玉
【作者筒介】张珍玉（1920～），山东平度人。幼承家学。青年时期悬壶于青岛。一九五六年调山东中医进修学校任教，一九五八年任教于山东中医学院。医理精深，长于内科杂病的治疗，对一些中医理论和临床问题常有独到的见解。编着和主编出版的主要著作有《病机十九条》、《谈脏腑辨证》、《内经摘要》、《中医基础学》等
先诵后解由浅入深
家父业医，悬壶青岛，诊务繁忙，活人无算。我幼承家训，耳濡目染，潜移默化，对中医略有了解，也逐渐爱好起来。父亲也希望我承袭家技，攻读歧黄，将来置身杏林。我十六岁时，父亲便让我一面上学，一面在业余时问和哥哥一起学习中医。首先学习浅显的内容，背诵《医学三字经》、《药性赋》、《濒潮脉学》、《（汤头歌诀》替。《索问·着至教论》提出知医应做到「诵」、「解」、「别」、「明」、「彰」，父亲也要求我们从背诵入手，先装进肚子里，再慢慢消化、吸收。起初父亲不给讲解，又没有通俗版本，全凭死记硬背，非常吃力。父亲家教甚严，过一阶段就考我们，提出其中的一句，我们必须熟练地往下背诵。我和哥哥互相督促，互相问答，睡觉前背，走路时背，上厕所也背。学识渐进，背诵也渐容易了。二，年间把《医学三字经》、《药性赋》濒湖脉学》、《汤头歌诀》都背过了。阻后开始攻读王冰次注「内经》、陈修园的《金匮要略浅注》、《伤寒论浅注》，也是先背诵。虽然都有注释，也不准看。说实在的，当时看了注释也不崔，又怕耽误时间。父亲经常教导我们学习没有快捷方式，必须扎扎实实地学，打好基础，多记多背，。熟能生巧，临证时才能得心应手，举一反三。我们背过《内经》的主要内容及《金匮》、《伤寒》的全部条文以后，父亲开始给我们讲解。星期天跟父亲看病时，他常结合病情，让我们背诵有关的经文。我们看到学过的理论知识在临床实践中得到了验证，有说不出的高兴，更加激发了学习的热情，坚定了信心。
以后我们开始涉猎历代医家的名著，由于有了一定的基础，记忆和理解都快多了，背诵了不少的佳句与名篇。
博采众长开阔眼界
经过一段学习以后，钻研深进去了，遇到不少疑难问题。例如，《内经》为什么还有「阴阳剐论」、「脏腑别论」、「经脉别说」呢？别说」指什么而言的呢？父亲诊务繁忙，除了晚上以外，抽不出更多的时间给我们讲解，强烈的求知欲望驱使我走出家门，拜访名医求教。我出访了当地的一些名医，提出问题，请他们解答，倾听他们的观点，吸取他们的长处。记得当时青岛云南路有位老中医叫谢文良，北京人，颇有盛名，就诊者盈门。我问他，经云「春夏养阳，秋冬养阴」应当怎样理解。他说：春夏温暖，阳气旺盛，阳生阴长，生机蓬勃，万物争荣，此时应当顺应自然之势，保护生发的阳气，秋冬寒凉，阳杀阴藏，阴气当令，万物收藏，此时应保护主令之阴气。
治病要考虑节令气候，勿伐天和。这对我启发很大。
一九五二年，青岛中医进修学校成立，给我们上课的是山东大学医学院的老师。课程安排得很紧，一年的时间，从西医基础�
