699-名老中医之路-第44节
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血衄血属热用泻心汤法，认为此女尿血亦属热伤，亦用泻心汤，很快得效。再治一臂痛，难以屈伸抬举，药后效果不显。我想《伤寒论》项背强几儿，《金匮要略》口噤不得语，都是用葛根汤，困为都是属于经输不利，葛根为治经输不利药。这个病人，臂难屈伸抬举，亦是经输不利，即于原方中重加葛根投之，果然效如影响。后来叉引伸到「时发热自汗出而不愈者」，「先其时发汗则愈」，在这两个「时」字、「愈」字上动脑筋，凡遇胃痛腹痛等属于有时间性的病证，亦告知其先时服药，同样效果很好。于此知《伤寒论》真是一部经验丰富，取之不尽，用之不竭的好书。
通常达变
病有寒热虚实，药有补泻凉温。寒者热之，热者寒之，虚者补之，实者泻之，劳者温之，逸者行之，内者内治，外者外治，此大法也。但人事万有不齐，所谓寒热虚实，又很少单纯出现，而有合并为病，错综复杂情况的。就是虚而宜补，也有形不足者，温之以气，精不足者，补之以味的不同，实而宜泻，复有攻表墩里、酸气破血、导痰涤饮、消坚逐水的各异。以药品言；人参、黄芪之补，一不等于阿胶、地黄之补；大黄、芒硝之泻，不等于甘遂、大戟之泻；附子、细辛之热，不等于干姜、肉桂之热；黄连、栀子之寒，不等于石膏、知母之寒。抑且人有老少强弱不同，生活条件悬殊，养尊处优之徒，不等于栉风洙雨之人，其间相去不可以道里计，不能干篇一律。故医必博采众方，灵活变通，而后可以左右逢源，各得其宜。还有一些病人，并非不治之症，不过比较略为复杂，往往跑遍各大医院，经过很多医者看过，寒热补泻，统通用过，就是病不能解。这类病人，为数不少，医者经常可以碰到。有一次，我碰到一个病人。处方刚完，病者即说：这些药品过去吃过。意思是说，不能治愈其病的。对这等病人，不做说服工作，就是方药对症，也是无有多大作用的。因之就说。医者处方是依据病的情况而定。这些药品，我也知道你是大部或全部吃过，同时也知道你是有这种看法的。但你只看到相同的一面，未有看到不同的一面，所以你的病证，迄今未有看好。现在我可这样说。某几种药你在某一方内吃过的；某几种药，又在同一方内，我可知你未有吃过。即使曾经吃过，药量一定不是一样的，如果一样，那就不是医师处方，而是医书的印抄方了。要之，此中同中之异，是同门异户，毫厘千里，这是方药的关键所在，也是方药有效无效的区别所在。此类例子很多，如《伤寒论》的桂枝去芍药加附子汤和桂枝附子汤、与桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤，就是因药同而份量不同，而治各异宜的。所以医者治病，当然要有责任心，而病人亦当具有信仰心。《素问·汤液醪醴论》说「病为本，工为标。标本不得，邪气不服。」《素问·移精变气论》说：「标本已得，邪气乃服。」就是这个道理。
以上肤浅体会，揭开天窗说亮话：「智者千虑，必有一失，愚者千虑，必有一得」。各人看法不同，大家取长补短，共同进步，更好地为四化建设出力。
（吴莲芳吴承玉整理）
精研潭思老而弥笃
上海中医学院教授张伯臾
【作者简介】张伯臾（1901～），上海川沙县人。一九二三年毕业于上海中医专门学校，后又在丁甘仁先生门下学习一年，深受教益。一九二四年返乡行医，一九三七年又在沪悬壶。一九五六年应聘到上海第十一人民医院（后改为上海中医学院附属曙光医院），从事中医内科和教学工作。中医临床前后凡六十年，长于内科杂病，辨证细致，分析精当，疗效卓著，深得病家信仰。撰有《张伯臾医案》，《中医中药治疗急性心肌梗塞的经验》等。
我幼年在农村中度过。当时农村哀鸿遍野，疫病流行，农民染病之后，常无力求医，倒毙者不可胜数。这对我童年的心灵触动很大。
记得当时孟河名医丁甘仁先生在上海创办了中医专门学校，名噪大江南北，它是许多有志于岐黄之术青年的响往之所，我也是其中一个。经过努力，终于在十八岁那年考入了该校，成为该校第三届学生中的一员。
入学后，同窗学友多有聪慧敏捷者，而我自知性较钝缓，故加倍努力，以勤补拙，终于获得较为优异的成绩，于一九二三年毕业。旋又师事丁甘仁先生，得蒙深造，获益良多。一年后，返乡梓行医。一九三七年「八·一三』抗日战争爆发，兵燹延及浦东，全家移居市区，设门诊所于当时的「中医疗养院」。解放后，应聘到上海第十一人民医院（后改为上海中医学院附属曙光医院），从事中医内科临床及教学工作。十年内乱期间，虽身遭迫害，犹潜心医业。粉碎「四人帮」后，我虽已年届耄耋，但党和人民仍然绐了我「中医教授」及「上海市科学大会先进个人」的光荣称号，这对我来说是且感且愧的。在有生之年中，除了加倍努力，做好工作，以报答党和人民的恩情之外，其余一切皆无所萦怀。下面就自己在学习过程中的点滴体会，简要陈述于下，或与年青一代有所裨益。
治学尚实不拘门户
中医治学之道，以《内经》、《伤寒杂病论》为基础，但同时叉必须撷采众长，这样才能增进学识，提高医术。然而，中医书籍中有不少门户之见，故阅读医书，不能盲从，不能不加思索地兼收并蓄，重要的在于认真地进行临床验证，方能学得真谛。例如，徐灵胎弹注的《临｝正指南医案》，是我一生爱凄的书。叶、徐两家均是一代名医，但在学术见解上，常有相佐之处。如《临汪指南医案》的吐血门中，叶氏常用麦冬、五昧子、玉竹、沙参等品。徐灵胎持不同意见，认为：「吐血咳嗽乃肺家痰火盘踞之病，岂宜峻补」；「今吐血之嗽，火邪入肺，痰凝血涌，惟恐其不散不降，乃反欲其痰火收住肺中，不放一毫出路，是何法吐王！」对此两说，在我始学之时，确有莫衷一是之感。为释疑团，我在临床中留心十余年，始有所悟，遂作批语如下：「徐叶两家之言，似乎背道，实乃相辅而不悖。吐血咳嗽而痰火恋肺者，麦冬、五味之属，当在禁用之列，以免助纣。然临证中，所遇肺阴已伤，舌红绛，脉细数而咳嵌吐血者不少。以阴虚为重，沙参、麦冬、玉竹等药，均属对症佳品，岂能废用？徒持苦寒，反伤胃气，非其治也。故徐、叶之说，未可偏废，须相机而用，取效临床。仲景有麦门冬汤，麦冬半夏同伍，补阴而不窒腻，遣方之妙，诚可取法。」可见，大凡治学，不能轻率随和一家之言，总应潜心研讨，方能融为已见。
贯通「寒」「温」论治热病
一九二四年，我回乡行医。当时，乡问农民生活极为贫困，积劳成疾，故病多危重，尤多热病重症，如霍乱吐泻，高热痉厥逆等等，病情凶险复杂，倏忽多变。面对耩手之症，我在钻研叶天士《温热论》、吴鞠通《温病条辨》的基础上，又勤读雷少逸《时病论劳、吴叉可《温疫论》、戴天章《广温疫论》等医籍，掌握了一般温病与时行疫毒的治疗差异，啉会到但持桑菊、银翘辈轻清之剂，常无显效，而投以治疗秽浊戾气的方药，使疗效有了提高。然而，我又深感温病诸书，虽对保津开窍之法颇多发挥，但对厥逆之变的辨治，尚有不足之处。如当时霍乱流行，病死者甚多，其症见卒然暴吐泻，手足蹶冷，汗出，大渴引饮，得饮即吐。一般医家从温病之法，投甘寒或苦寒清热之剂，活人者鲜。而我据仲景所论，投白通加猪胆汁汤，获效者不少。从中得到启发，必须进一步深研《伤寒论》，以补温病之不足，并借鉴《伤寒指掌》一书，探索融会六经及卫气营血辨证，以为救治热病重证的方法。古人说，对待伤寒与温病，须纵横看，我觉得此语甚妙。纵横交织，本一体也。无可否认，就两者方药论，各有偏重专长，只有融会贯通，方能左右逢源于临床。
例如：方××，男，25岁，某院会诊病例。病者原总有肾病综合征，住××医院内科病房，使用西药塞嘴派。在第十七次治疗后，白细胞突然下降至200／立方毫米，并伴高热，体温40．5。c，两次血培养均有金黄色葡萄球菌生长，西医诊断为败血症，继发性再生障碍性贫血，立即停用塞瞄派，并用多种抗菌素静脉滴注及肌肉注射五天，高热不退，证情凶险。一九八0年十月二十五日我应邀往诊，证见高热六天不退，入夜口渴，便秘，两下肢红斑（出血点），苔黄腻柑厚中裂而干，脉象虚细而数。我分析，病系正气大亏，客邪乘虚而入，邪热亢盛，炽于气分，灼伤阴津，且见入营之势。治应扶持正气，清化邪热，投人参白虎汤，参以凉血救治之。方用生晒参、铁皮石斛益气保津，石膏、知母、银花、连翘清热透泄，赤芍、丹皮、旱莲、泽兰取其凉血散血之意，以杜传变。全方「清」、「透」、「养」三法同用，服药二剂，高热得平，白细胞上升至4900／立方毫米。病房医师以此方为清热妙剂，敞又嘱患者续服原方三剂。至十月三十日再邀会诊，病者出现嗜睡懒言，面色萎黄，汗出较多，口渴聃痛，苔根腻，舌淡红中裂，脉细数，重按无力等症。我考虑此由邪伤气阴，又过服寒凉清热之剂，以致阳气伤损，有虚阳外越之兆，邪热虽化未彻，而有内传少明之虞。故治疗重在扶养正气，佐彻余邪。方中重用吉林白参、黄芪、当归补气血以托邪，牡蛎、白芍和营卫以歙汗，柴胡、银花、连翘以透余邪，佐入麦冬清热养阴。服四剂后，热病告愈，二周后复查，二次血培养未见细菌生长。
本案治疗，我先宗温病，后法伤寒，不拘一格，努力做到立法用药，知微杜渐，防变于未然，这样才掌握了主动权。
谙熟医理治贵达变
我自农村副市区行医后，临诊时内、妇杂病渐渐增多，间遇达官大贾，治病遣方须小心谨慎。在诊病之余，我深入研读东垣、丹溪、景岳等名家医论及联名医类案》、《柳选四家医案》、《临证指南医案》，并常置《类证治裁》于案头，随时翻阅。且到沪以后，也常有机会与老同学程门雪、秦伯未等互相切磋。经过二十余年的学验结合，视野遂广，意境渐上。一九五六年我参加曙光医院工作，病种接触面更为广泛，并担任了高等中医教育的内科临床教学任务，从而迫使我把所掌握的中医理论系统化，条理化。然而，我总感到自己的经验比较局限，临床疾病又千变万化，不胜尽治，因思古人「天下无不可治之疾，有不可治之医」的告诫，认识到关键是在医者必须熟读经典，旁通诸家，又善守常达变，付诸临床。这正是医道的至要所在。例如樊××，女，46岁o1974年9月21月初诊：患者由车撞致脑外伤昏迷，经某医院治疗二十四天，仍神志昏迷。右手有无意识动作，左手及两下肢不能活动，脉弦数，舌苔干喊。头脑受伤，血瘀阻络，拟醒脑活血通络，投通窍活｜汤原方加菖蒲、郁金、至宝丹。
二诊；神志时清时昧，头痛烦躁狂叫，日夜不休，便秘腹痛，舌苔转淡黄腻，脉弦小数。骤受撞伤，瘀热凝阻，有如《伤寒论》蓄血如狂之症，与阳明热盛发狂不同，拟抵当汤加味，化瘀清神。方用水蛭、虻虫各9克，桃仁12克，当归18克，山栀15克，红花9克，生川军6克（后入），鲜石首蒲16克，郁金、茯苓各9克。
三诊：前投抵当重剂加味，服至第四剂时，左手及两下肢已能活动｝故七剂后叉服十剂，烦躁狂叫大为减轻，神识渐清，但不能言语，昨日便软三次，腹痛已止，舌苔黄腻，脉弦小。脉络血瘀渐化，惟痰湿热尚阻中焦，再拟活血和中而化湿热。黄连温胆汤合通窍活血汤（去麝香）加菖蒲、蔻仁。
此后，烦躁惊叫除，神志渐清，但时有幻觉，据证予活血清神、和中舒胃以及调补气阴，佐吼清化之剂治疗，症除病愈。先后共调治五十余天。
《伤寒论》蓄血膀胱是指太阳府证，瘀热在里，可见「如狂」一证。而与本例发狂，虽病变部位不一，然病机雷同，皆瘀热犯于神明所致。且抵当汤方用水蛭、虻虫，峻猛破瘀逐血，又合桃仁、大黄破血荡热，导瘀下行，颇合本病治则，故我广其意而用于本饲治疗，收列了满意的疗效。
又如，《伤寒论》中的桂枝汤，其适应症何尝仅止于太阳病中风证。按其组方，当有和营温经，振奋脾胃，缓急止痛诸作用。因此，我把它广泛地应用于慢性泄泻、慢性胰腺炎、胃痛、虚劳以及神衰等属虚寒证者，效果息好，这是桂枝汤的达变于临床。
由上而知，学习《伤寒论》、《金匮要
