王文彦临床医案-第4节
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院。
【按语】本例为酒精性肝病合并乙、丙、丁肝三重感染，病情重，病势急。中医认为是宿有湿热内蕴，复感疫毒，邪热积盛，熏蒸肝胆所致。治当以清热解毒，利湿化浊为先，待湿热邪毒渐去，再入健脾益气之品以扶正。本例患者B超显示已有肝纤维化征象，故方中加水红花子、文术，旨在阻止其向肝硬化发展，可见王老善于把现代医学影象学资料纳入中医四诊中，以指导其辨证用药。
案二：
刘某，男，42岁，工人，初诊日期：1995年10月6日。
1982年体检时发现乙肝HBsAg阳性，肝功能：ALT128IU/L，经保肝治疗肝功能恢复正常。近一个月来经常感到右胁隐痛，腹胀，食少纳呆，大便溏，日一次，乏力倦怠，夜眠不实，梦多，晨起恶心，厌油腻，时有齿衄，舌淡红，暗滞，苔白，脉弦。查乙肝二对半：HBsAg＋，HBeAg＋，抗HBc＋。肝功能：T、A、G正常，ALT：369IU/L，AST：206IU/L，BiL：42mmol/L，ALP：128IU/L，GGT：96IU/L。B超示：肝脏稍大，内部回声粗糙增强，脾面积大。
证属肝郁脾虚，气滞血瘀所致。治宜疏肝健脾，行气活血。
处方：柴胡15g，陈皮15g，木香15g，荔枝核20g，焦山楂20g，白术20g，当归20g，川芎15g，桃仁15g，茯苓20g，炙甘草15g，元胡20g，荷叶5g，麦芽15g，栀子15g，五加皮15g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1995年10月16日。
右胁隐痛减轻，仍腹胀，食欲稍增，大便溏，日一次，仍乏力，倦怠，夜眠梦多，晨起恶心，时齿衄，舌淡红，苔白，脉弦。
气机郁滞不解，瘀血难化，正气亦难恢复。治宗前法，加重理气疏肝药力。
上方去五加皮，加香附15g，郁金20g，佛手20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1995年10月26日。
右胁痛明显减轻，腹胀基本缓解，仍乏力倦怠，饮食可，大便仍溏，日一次，夜眠梦多，时齿衄，舌淡红，苔白，脉弦。
肝气稍舒，气血渐畅，正气仍未恢复。治以疏肝健脾，益气活血。
处方：柴胡15g，陈皮15g，丹参30g，白术20g，黄芪50g，当归20g，赤芍15g，香附15g，川芎15g，五味子15g，焦山楂30g，元胡20g，枸杞20g，炙甘草30g，山药20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1995年11月5日。
前症明显缓解，情志波动时仍腹胀，饮食和二便正常，仍轻度乏力，易疲劳，舌淡红，苔白，脉弦。复查乙肝二对半仍为大三阳，肝功ALT：62IU/L，AST：48IU/L。
患者病情渐趋稳定，但脾虚，正气仍未恢复。治法：以健脾益气，养血活血为主，佐以行气。
上方加太子参20g，菟丝子20g，麦冬20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。 五诊：1995年11月16日。
患者自觉无明显不适，饮食睡眠及二便正常，唯活动时仍易疲劳，舌淡红，苔白，脉弱。
上方去山药、赤芍。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
六诊：1995年11月26日。
病人自觉症状消失，饮食及二便正常，体力亦明显恢复，舌淡红，苔白，脉沉。复查肝功能正常，乙肝二对半：HBsAg＋，抗HBc＋。彩超示：肝脏大小正常，内部回声粗糙，脾面积稍大。
继续以前方去五味子，十五剂，以巩固疗效。
【按语】慢性乙肝以其病情反复迁延，经久不愈为特点，在病程中，由于肝郁脾虚日久，必然导致气滞血瘀和水湿内停，且由于肝肾同源，脾为后天之本，肾为先天之本等关系，日久亦必兼见肾虚。所以，王老说：乙肝为病最为难治，既要抓住核心（肝郁脾虚），又要兼顾诸多衍生之证，故选药要精。如王老常用补肾药枸杞、山药、菟丝子等，药性平和而不腻，补肾当中兼顾健脾；黄芪、当归张锡纯称为补肝之要药，同时兼具益气养血活血，常常一药多用。肝脏为药物代谢及排泄的场所，又是重要的解毒器官，用药不能不慎。
案三：
徐某，男，68岁，离休干部，初诊日期：1989年6月14日。
乏力，倦怠半年余，腹胀，进食后加重，厌油腻，晨起恶心，便溏，日一次，夜眠多梦，曾反复查乙肝二对半：HBsAg＋，抗HBe＋，抗HBc＋。肝功ALT：60…100IU/L之间，AST：45…70IU/L之间。B超示：肝脏稍大，内部回声粗糙，管道系统显示欠清晰，脾大。服用多种中药治疗效果不显著。舌质淡红，暗滞，有齿痕，苔白滑，脉弦细。
证属肝郁脾虚，湿邪内停，气机阻遏所致。治以疏肝理气和血，健脾益气化湿。
处方：柴胡15g，丹参30g，郁金20g，香附15g，广木香15g，黄芪30g，当归20g，白术20g，云苓20g，赤芍20g，党参20g，紫草20g，焦楂30g，泽兰20g，苍术20g，陈皮15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1989年6月21日。
乏力倦怠稍减轻，腹胀明显缓解，仍厌油腻，晨起恶心，便溏，食欲较前增加，舌淡红，暗滞，苔白，脉弦。
肝郁脾虚未除，腹胀虽减，气机未畅，故于前方加半夏15g，枳壳15g以化湿行滞。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1989年7月2日。
腹胀缓解，乏力倦怠亦减轻，恶心厌油基本消失，便溏，日一次，夜眠梦仍多，舌淡红，苔白，脉弦。
患者肝气已舒，气机调畅，但脾气未健，湿邪未尽。治法中应侧重健脾益气化湿。
上方去赤芍、紫草、枳壳、木香，加山药25g，甘松20g，远志20g。
十剂，日一剂水煎，分三次服。
四诊：1989年7月12日。
乏力倦怠明显缓解，饮食、二便正常，夜眠梦多，无胁痛腹胀等症状，舌淡红，苔白，脉弦。复查乙肝二对半：抗HBs＋，抗HBc＋；肝功能正常，B超示：肝内回声粗糙，管道系统显示欠清晰，脾面积稍大。
患者邪气已退，正气尚未恢复。于前方更加黄芪30g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
五诊：1989年8月30日。
病人自觉无明显不适，复查乙肝二对半：抗HBs＋，肝功正常，舌淡红，苔白，脉沉有力。 嘱患者保持情志舒畅，规律饮食，戒酒，以调理预后。
【按语】该患亦属肝郁脾虚之证，但脾虚湿盛尤为明显。对此类病人，王老善用醒脾之药，如陈皮、甘松等，谓脾虚湿停，虚脾复为湿邪所困，非醒脾之品其功难君；并常配伍白术、苍术同用。王老说：白术之健脾化湿，如蒸笼雾化，鼓舞脾阳使湿邪蒸腾，如不配合表散或利水之剂，湿无去路，停药后病情必然反复；而苍术之燥湿健脾则善使湿邪趋下从二便而出，使脾脱湿困之境。白术、苍术伍用之妙正在于此。当湿邪渐去，加重黄芪用量，扶正补肝，以收全功。
案四：
尹某，女，42岁，工人，初诊日期：1994年7月19日。
乏力倦怠二月余，时右胁胀闷不舒，情志郁怒时胀痛，饮食量减，无厌油腹胀等消化不良症状，二便正常，舌淡红，苔白，脉弦。查乙肝二对半：HBsAg阳性，肝功能及B超等指标均正常。
证属邪伏肝脉，肝脾失和，木壅脾土所致。治宜疏肝健脾。
处方：柴胡15g，陈皮15g，香附15g，白芍20g，党参20g，白术15g，茯苓15g，焦山楂20g，砂仁10g，麦芽20g，甘草15g，连翘15g。
十剂，日一剂水煎，分二次口服。
二诊：1994年7月30日。
乏力及右胁胀痛减轻，饮食量增，情志舒畅，舌淡红，苔白，脉弦。
肝气稍舒，脾气渐旺。宗前法，兼以解毒。
上方加紫草20g，板兰根30g。
十剂，日一剂水煎，分二次服。
三诊：1994年8月10日。
患者自觉症状消失，饮食、二便正常，舌淡红，苔白，脉沉。复查乙肝二对半：抗HBs阳性，余均正常。
药已致效，继服上方十剂以巩固疗效。
【按语】乙肝病人对治疗的反应与其病程长短有密切的关系。一般来说，急性患者，肝功恢复后，乙肝病毒转阴的机率较高；慢性乙肝，病毒携带时间越长，转阴率越低，尤其是垂直传染及前C区变异者转阴机会更少。本例患者，病程短，临床表现为单纯的肝郁脾虚，因此取效快捷。该患二诊时加入紫草、板兰根二药，是以辨病角度用药，可见临床尚需灵活。
案五：
崔某，女，36岁，教师，初诊日期：1996年7月10日。
患慢性乙肝八年，谷丙转氨酶反复升高，迁延不愈。近一个月肝区隐痛，胁腹胀满，晨起恶心，口苦，食少纳呆，乏力倦怠，大便溏薄，小便黄，舌质红，暗滞，苔白腻，脉弦滑。查乙肝：HBsAg＋，HBeAg＋，抗HBc＋。肝功能ALT：128IU/L，AST：82IU/L，BiL：42mmol/L，ALP：162IU/L，GGT：244IU/L，T：68g/L，A：36g/L，G：32g/L。彩超示：肝脏稍大，内部回声粗糙不均，门静脉不增宽，脾大，左肋下3。2cm。
综合四诊，中医证属肝郁日久，肝气横逆，克脾犯胃，脾胃虚弱，瘀血内结所致。治宜疏肝行气，健脾和胃，活血化瘀。
处方：柴胡15g，陈皮15g，香附15g，广木香15g，香橼15g，白术20g，焦山楂20g，当归20g，砂仁15g，甘松15g，丹参20g，川芎20g，桃仁15g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
二诊：1996年7月18日。
腹胀稍减，肝区仍隐痛，食欲增加，乏力困倦，大便溏，舌质红，苔白稍腻，脉弦。
此瘀血内结，气机不畅之象。宗上法叠增活血行气之力。
上方加五灵脂20g，元胡20g。
七剂，日一剂水煎，分三次口服。
三诊：1996年7月25日。
胁腹胀痛明显缓解，晨起口苦、恶心消失，仍倦怠乏力，时感腰酸，饮食量增，大便溏，日一次，舌质红，苔白，脉弦。
气机稍畅，胃气已和，脾虚正气未复，治宜侧重健脾益气。
处方：柴胡15g，陈皮15g，广木香15g，焦山楂20g，砂仁15g，丹参20g，桃仁15g，元胡20g，党参20g，黄芪30g，当归20g，甘松15g，荷叶5g，枸杞20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
四诊：1996年8月5日。
肝区隐痛及腹胀完全消失，饮食及二便正常，仍轻度乏力，腰酸楚，舌淡红，苔白，脉弦。复查肝功ALT：46IU/L，AST：30IU/L，BiL：22mmol/L，ALP：124IU/L，GGT：164IU/L；乙肝：HBsAg＋，抗HBe＋，抗HBc＋。
病人气机已畅，脾胃得健，正气仍未尽复，仍宗前法，以巩固疗效。
上方加黄精20g，菟丝子20g。
十剂，日一剂水煎，分三次口服。
注：以上方加减服用三十剂，复查肝功已正常，彩超示：肝脏大小正常，脾面积稍大，肝内回声仍粗。病情稳定。
【按语】乙肝患者因其临床多有胁痛、腹胀，病程稍久即舌质暗滞，故王老给其命名为“肝瘀”，意为本病易致肝郁气滞血瘀，经云：见肝之病，知肝传脾，当先实脾。由前四个案例不难看出，乙肝患者每见脾虚不运，胃纳失司与肝郁气滞血瘀之候并存，故治疗中时刻抓住肝郁脾虚这一中心环节即可促进病情恢复，亦能有效防止其向肝硬化发展。
案六：
陈某，男，54岁，干部，初诊日期：1974年5月6日。
患者在某军区医院住院时经体检发现“乙肝病毒携带”，家属要求中药治疗，遂请中医会诊。患者是以“高血压”、“冠心病”住院治疗的，身体一般状况良好，现已无头晕、胸闷痛等症状，饮食、二便均正常，舌淡红，暗滞，苔薄白，脉弦。
综合四诊：患者体内虽有乙肝毒，但正气未伤，舌、脉象都显示心脉不畅，肝阳偏胜之象。治以柔肝活血。因患者不愿久服汤剂，故精简方药如下。
柴胡15g，丹参30g，白芍20g。
三十付，日一剂水煎代茶饮。
二诊：1974年6月7日。
病人自觉无明显不适，饮食及二便正常，舌淡红，暗滞，苔薄白，脉沉有力。
肝阳偏盛已解，心脉血行仍不畅。
上方去白芍，加郁金20g。
三十付，日一剂水煎代茶饮。
注：一个月后复查乙肝：HBsAg转阴，抗HBs阳性，痊愈。
【按语】王老常用柴胡、丹参、郁金三药配伍治疗各种肝病，并有趣地称之谓“肝病三剑客”。柴胡有疏肝解郁，和解退热之功，丹参具活血益血，祛瘀解毒之力，郁金兼行气活血止痛，利胆退黄多种功能。三药配伍，可获疏肝理气，活血止痛，养血解毒之功效。在临证时，王老常以此配伍白术、内金等健脾和胃之品，以防克传。
病毒性丙型肝炎
关某，女，32岁，工人，初诊日期：1995年7月24日。
患者于七年前分娩时因失血过多，输全血400ml，近三个月来经常乏力倦怠，右胁隐痛不适，食少纳呆，厌油腻，食后腹胀，大便溏，舌淡红，暗滞，苔白，脉细弱。曾在外院化验抗HCV阳性，肝功ALT：82IU/L，AST：55IU/L，TbiL：21。4mmol/L，B超：脾面积稍大。
四诊合参，本证由产后体虚，邪毒乘机潜伏肝脉，肝失疏泄，脾失健运而致，其本在于正虚。治则：扶正以祛邪。�
