全科医学基础教程-第4节

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制局面。在集体环境中要具有协调意识、合作精神和足够的灵活
性、包容性；　从而成为团队的核心；　与内、外各方面保持良好的人际
关系；　同时能随时平衡个人生活与工作的关系；　以保障自己的身心
健康与服务质量。
3。　执著的科学精神　由于全科医生工作相对独立；　容易
导致知识陈旧或技术的不适当运用。为了保持与改善基层医
疗质量；　科学态度和自我发展能力是全科医生的关键素质之
一。全科医生必须能够严谨、敏感而孜孜不倦地对待业务工
作；　注重任何继续医学教育的机会；　能批判性地评价新知识；
理解其与社区和全科医疗的相关性；　并将其结合于日常服务
实践中。
（　二）　全科医生的任务
1。　对患者与家庭
———负责常见健康问题的诊治和全方位、全过程管理。
———负责健康的全面维护；　促进健康生活方式的形成；　定期进
行适宜的健康检查；　早期发现并干预危险因素；　作为患者与家庭的
医疗代言人对外交往；　维护其当事人的利益。
———提供健康与疾病的咨询服务。
———对服务对象随时进行深入细致的健康教育。
———卫生服务协调者：　当患者需要时；　负责为其提供协调性服
务。
2。　对医疗保健与保险体系
———作为医疗保健与保险公司“　守门人”。
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———作为团队管理与教育者；　在日常医疗保健工作中管理人、
财、物；　协调好人际关系；　保证服务质量和学术水平。
3。　对社会
———参与社区和家庭中的各项活动；　与社区和家庭建立亲
密无间的人际关系；　推动健康的社区环境与家庭环境的建立和
维护。
———动员、组织社区各方面的积极因素；　协助建立与管理社区
健康网络；　利用各种场合做好健康促进、疾病预防和全面健康管理
工作；　建立与管理社区健康信息网络；　运用各种形式的健康档案资
料做好疾病监测和统计工作。
综合起来讲；　一个合格的全科医生应能胜任如下工作：
———社区常见病、多发病的医疗及适宜的会诊和转诊。
———急、危、重患者的院前急救、转诊与出院后管理。
———社区健康人群与高危人群的健康管理；　包括疾病预防筛
查与咨询。
———社区慢性患者的系统管理。
———根据需要提供家庭病床及其他家庭服务。
———社区重点人群保健（　包括老人、妇女、儿童、残疾人等）　。
———人群与个人健康教育。
———基本的精神卫生服务（　包括初步的心理咨询与治疗）　。
———医疗与伤残的社区康复。
———计划生育技术指导。
———社区卫生服务信息系统的建立与管理。
———通过团队合作执行家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保
健任务等。
三、全科医生与其他专科医生的区别
全科医生与其他专科医生的区别见表1　…　2。表中所列的其
他专科医生是指经过住院医生训练的、在综合性医院各临床专科
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工作的医生；　他们是深度上的专科医生；　而全科医生则是广度上的
专科医生。
表1　…　2　全科医生与其他专科医生的区别
全科医生其他专科医生
1。　所接受的训练同时接受立足于社区的全科医学专门训练
接受立足于医院病房的教
学训练
2。　服务模式以生物…　心理…　社会医学模式为基础
以生物医学模式为基础
3。　医患关系医患关系亲密、连续医患关系疏远、间断4。　照顾重点注重于人、伦理生命的质量和患者的需要
注重于疾病、病理、诊断和
治疗
5。　服务对象不仅为就诊的患者服务；　也为未就诊的患者
和健康的人服务
只为就诊的患者服务
6。　服务的主动性主动为社区全体居民服务
在医院里被动地坐等患者
7。　服务内容注重预防、保健、治疗、康复、健康教育等一体
化服务；　对医疗的全过
程负责
注重疾病的治疗；　只对医
疗的某些方面负责
8。　服务的连续性提供连续的、整体化服务
提供片段的、专科化服务
9。　服务的单位个人、家庭、社区兼顾只为个人服务10。　所处理问题的特点
以处理早期未分化的
疾病为主
以处理高度分化的疾病为
主
11。　诊疗手段与目标
以物理学检查为主；　以
满足患者的需要为目
标；　以维护患者的最佳
利益为准则
依赖高级的仪器设备；　以
诊断和治疗疾病为目标；
注重个人的研究兴趣
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四、全科医生的知识结构与教育培训
（　一）　全科医生的知识结构
全科医生的知识结构应包括以下几个方面：　生物医学基础知
识；　临床医学基础知识；　临床医学、全科医学的基本理论和方法；　社
区常见健康问题及处理技巧。
（　二）　全科医生的教育培训
全科医生的人才规格是高水平的“　照顾者”；　世界各国都采用
毕业后教育的方式来培养全科医生。在各国全科医生的培养过程
中；　本科阶段的教育与其他类型的医生完全相同；　由此奠定了他们
的科学基础。其毕业后的专业培训（　即住院医师培训）　则与专科
医生有明显区别；　通常是在本科毕业后；　需要接受3　年的全科医学
专业培训；　其中用2　/3　的时间在临床各科轮转；　而1　/3　的时间要到
社区全科医疗诊所中进行实践。在社区；　住院医生通过训练有素
的全科医生手把手的带教、大量全科医疗服务的实践与个案讨论；
以及社区家庭环境中医疗、预防、健康促进、特殊人群保健、精神卫
生以及各类专科医疗等多种资源的开发、利用和管理的训练；　使之
掌握对个人和人群进行“　全方位”与“　全过程”健康服务所需要的
有关知识和技能；　同时逐渐具备全科医生对任何服务对象都能接
纳并进行适当处理的负责式态度。培训结束时通过严格的国家考
试；　可以获得全科/家庭医生的服务资格；　以后还要根据专业学会
的要求进行终身继续教育；　以跟上医学科学与其他相关学科的新
进展。不少国家设置了若干年后的“　再次资格认证”制度；　以保证
全科医生的高素质。
在全科医生的上述专业培训中；　行为科学、人文社会科学的内
容大大超过了专科医生；　流行病学观点与方法也得到突出的强调；
而根据还原方法进行基础医学研究方面的内容相对减少。某些特
定专业；　如老年医学、精神医学、急诊医学、临床营养学、运动医学、
皮肤科学、康复医学及替代医学等；　由于其在社区卫生服务中的重
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要作用；　而成为广大全科医生热门的选修科目。
在我国；　全科医生培训自1989　年起进行试点；　经历了十余年
的艰苦探索；　从全国范围来看；　这一工作尚处于起步阶段。全科医
生队伍的发展；　将与卫生改革和基本医疗保险的建立密切结合。
通过引入市场竞争机制；　调整医疗机构布局；　优化基层卫生人力结
构；　强调规范化服务和培训；　建立全科医生任职资格考试制度和职
称系列；　以保证社区卫生服务提供者的质量；　从而使全科医生逐渐
被群众和医疗保险系统所接受。
第四节　全科医生的学术组织
各国全科医生都有自己的学术团体；　如中国的中华医学会全
科医学分会。全科医学的最高学术组织；　即世界全科/家庭医生学
会（　World　Organization　of　National　Colleges；　Academies；　and　Academic
Associations　of　General　Practitioners　/　Family　Physicians；
WONCA；　又名World　Organization　of　Family　Doctors　）　；　于1972　年在
澳大利亚的墨尔本成立；　它是全世界全科/　家庭医生的学术组织；
是世界卫生组织在社区卫生方面的高级顾问与工作伙伴。成立了
全国性全科医学团体的国家均可申请成为WONCA　的会员国；　同
时各国的全科医生及教师也可申请成为WONCA　的个人会员。
WONCA　又按地区分为亚太、欧洲、北美、非洲等区域组织；　各
区域每年召开一次区域年会；　WONCA　每三年召开一次世界大会；
为全科医生提供学术交流和知识更新的讲坛。中国于1994　年成
为WONCA　的正式成员国。到1999　年底；　WONCA　已经拥有65　个
会员组织；　代表着全世界15　万多名经过规范化培训、考试合格的
全科/　家庭医生。
（　梁万年）
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第二章
以人为中心的健康照顾
以病人为中心的健康模式（　patient…centred　care　/　personalized
care　/whole…person　care）　是全科医疗的基本特性之一；　它与其他专
科医疗以疾病为中心的诊疗模式有根本的区别。全科医生在诊疗
过程中要做到以病人为中心；　必须考虑以下两方面：　一是理解疾
病、治疗疾病、预防疾病；　二是理解病人、服务于病人、满足于病人
的需要。全科医生在其诊疗过程中；　应理解病人；　在了解其就医的
完整背景的基础上；　才有可能实现这一模式。本章将讨论以疾病
为中心与以病人为中心两种模式的区别；　以病人为中心的诊疗模
式的基本思想、应诊任务等。
第一节　以人为中心的健康
照顾的诊疗策略
一、关注病人胜于关注疾病
疾病和病人是与医生职责密切相关的两个中心范畴；　二者在
医生心中具有不同的分量。自16　世纪文艺复兴时代开始的科学
革命；　经过400　余年的发展；　给医学造就了一个以现代科学为基础
的、庞大的理论和实践体系。医生们被生物医学的巨大成就和医
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学专科化的飞速进程鼓舞着；　将疾病的发现、研究和治愈作为自己
一生追求的目标；　以此贡献于人类的健康事业。此时医生关注的
中心目标从医学还不发达时的关注病人转向关注疾病；　从而使
“　疾病”和“　病人”被分割。生物医学模式的实力表现在：　①　其手
段经常使病人得到好转；　②　其理论和方法简单、直观；　易于掌握；
③　其资料如实验室检查、活体及尸体检查的结果可得到科学方法
的确认；　④　它使医生能根除或治愈许多原来是致命的疾病；　并成
功地控制了许多还不能治愈的疾患。
然而；　人毕竟不是机器或药物反应的容器。他（　她）　除肉体
外；　还有思维、情感、意志、价值观以及家庭、职业等社会背景；　而这
些往往会影响他（　她）　对健康的认识和对疾病愿意采取的措施。
人的机体也普遍存在着个体差异；　包括患病的感受、临床表现和治
疗效果等都会因人而异。所以全科医生在医疗实践中首先要关心
人、了解人、尊重人和理解人；　不仅要用“　科学”的方法去诊治疾
病；　同时要用“　艺术”的方法了解病人的心理、健康的价值观、疾病
对其的影响及其感受。事实上；　处理一个主观的病人；　往往比处理
客观的疾病更困难。全科医生与病人之间存在持续性服务的关
系；　有利于其运用“　生物…　心理…　社会”的系统、整体的方法来处
理病人的问题。
二、重视家庭与健康的相互影响
家庭和社区是个人生活的重要背景。家庭先天的遗传及后天
的培养；　健康观的建立；　对医疗的态度；　家庭成员彼此的情感支持；
家人患病和家庭所处的发展阶段等；　都会给家庭成员的健康带来
不同程度的影响。同样；　家庭某成员患病；　特别是严重、致命或长
期、顽固的疾病和精神病等；　除给患者本人带来痛苦及不便外；　也
会给其家人带来“　生物、心理、社会”上的影响；　如身体疲劳、经济
损失、角色转变、担忧、惊恐、内疚和埋怨等。然而对大多数患者来
说；　最重要的服务与帮助是来自家庭；　如果家庭在这方面有障碍；
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则需要得到帮助。正因为家庭对患者有如此重要的影响；　所以家
庭为单位的照顾是全科医疗最重要的服务特征之一；　通过对家庭
所有成员的保健；　才能对患者更加了解。因此；　只要可能；　最有效
的方法是对整个家庭提供医疗保健服务；　而不仅是个人。
三、关注社区与人的相互作用
全科医生工作的地方也是其服务对象生活的社区。社区的文
化、价值观、环境状况、生活设施、医疗资源和社区管理等因素；　可
以对共同生活在其中的人的健康带来类似的影响。全科医生立足
社区；　应该充分了解社区的情况；　包括运用流行病学和社会学等方
法；　调查、分析、掌握社区的人口学、生命统计与疾病统计、环境影
响因素以及各种卫生资源的分布与利用情况；　并能协调社区各方
面的卫生资源；　对社区重点人群和重要的健康问题实施有针对性
的干预。这不仅是全科医疗整体性与全局性的体现；　而且也促进
了全科医疗的科研工作。
四、把握临床预防服务的优势
全科医生在临床医疗服务的同时；　一体化地提供预防保健等
服务；　是全科医疗综合性服务的