全科医学基础教程-第3节
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8。 以社区为基础的服务（ munity…oriented primary care） 服
务于社区是全科医疗的基本宗旨。全科医疗是立足于社区的卫生
服务； 其主要实施地点不是在医院病房； 而是在社区卫生服务的场
所； 包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站（ 诊所） 、护理院、托
老所、养老院、临终关怀院、患者家庭或单位等地方。
全科医疗以社区为基础的服务特征可以概括为： 全科医生在
社区人群健康状况的大背景下； 以患者个体化诊疗为主； 并同时关
注社区人群的整体健康。也就是说； 全科医生作为一个临床医生
来讲要具有群体照顾的观念。
要真正实施以社区为基础的健康照顾； 还应掌握社区卫生服
务的相关技术和知识。
9。 以预防为导向的服务（ prevention…oriented care） 全科医疗
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着眼于服务对象整体健康的维护与促进； 即在人健康时、由健康向
疾病转化的过程中以及疾病发生早期（ 或无症状时） 就主动提供
关注； 因此其服务对象除了患者之外； 还包括高危人群与健康人
群； 这也是它有别于一般临床医疗的最突出特点之一。全科医疗
注重并实施从生到死的“ 生命周期保健”； 即根据其服务对象在不
同的生命周期中可能存在的危险因素和健康问题； 提供一、二、三
级预防。
三级预防属于综合性预防保健； 涉及预防、医疗、康复、心理、
行为及社会等多个领域； 需要多学科协同分担完成。在三级预防
的多项任务中； 全科医生主要承担患者教育和咨询、个案发现、筛
查和周期性健康检查； 乃至后期患者的生命质量评价和改善等临
床预防工作。由于全科医生接受过以临床医学为中心的一体化服
务训练； 能够作为学术核心； 胜任对服务对象进行长期跟踪式三级
预防的组织者。
10。 团队合作的工作方式（ team work） 全科医疗服务的综合
性、持续性和协调性等特征； 仅靠全科医生孤军奋战不可能实现。
在各国的全科医疗服务中都存在着团队工作模式； 即以全科医生
为核心； 有大批辅助人员配合； 一起对服务对象提供立体网络式健
康照顾。在基层医疗与各级、各类医疗保健网络之间； 存在着双向
转诊和继续医学教育的合作关系； 在基层医疗本身； 则存在着以全
科医生为核心的社区卫生服务工作网络； 由社区护士、公共卫生护
士、康复医师、营养医师、心理医师、口腔医师、其他专科医师、中医
师、理疗师、接诊员、社会工作者及护工人员等与全科医生配合； 围
绕全面改善个体与群体健康状况和生命质量的目标共同工作。
三、全科医疗服务的对象
全科医疗的特点； 使得其服务对象的范围与其他专科不同。
全科医疗服务的对象主要有： ① 无法确定问题所属专科的患者；
② 问题涉及多个器官和系统的患者； ③ 问题无法用“ 疾病”来定
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义的患者（ 如神经官能症患者或心身障碍患者； 这些患者有许多
非特异性的症状和经历； 却找不到阳性证据） ； ④ 需要连续性、综
合性服务的慢性病患者； ⑤ 活动有困难的老年患者和临终患者；
⑥ 有其他特别需要的患者； 例如； 一些高消费阶层的人要求与医
生签订合同来确定自己的“ 私人医生”； 有一些家庭希望有自己的
全科医生； 一些妇女和老年人希望有能够和自己谈心的医生等。
四、全科医疗与专科医疗的区别和联系
（ 一） 全科医疗与专科医疗的区别（ 表1 … 1）
表1 … 1 全科医疗与专科医疗的区别
特 性全科医疗专科医疗
服务人口
较少而稳定（ 1∶2 500 左右）
大而流动性强（ 1∶5 万～1∶50
万）
照顾范围宽（ 生物、心理、社会功能） 窄（ 某系统/ 器官/ 细胞）
病患类型常见问题疑难重症
技术基本技术； 不昂贵高新技术； 昂贵
方法综合分科
责任持续性间断性
服务内容“ 医防保康教计”一体化医疗为主
态度/ 宗旨
以健康为中心； 全面管理；
以人为中心； 患者主动参与
以疾病为中心； 救死扶伤； 以
医生为中心； 患者被动服从
1。 从服务宗旨与责任上比较 专科医疗和全科医疗负责健
康与疾病发展的不同阶段。专科医疗负责疾病形成以后一段时期
的诊治； 其宗旨是根据科学对人体生命与疾病本质的深入研究来
认识与对抗疾病。当遇到现代医学无法解释或解决的问题时； 专
科医疗就不得不宣布放弃其对患者的责任（ 即在某患者“ 无诊断
可能性”或“ 无法治疗”时； 即让其出院或中止治疗） 。在这种意义
上； 专科医生类似于“ 医学科学家”； 其工作遵循“ 科学”的模式； 其
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责任局限于医学科学认识与实践的范围； 其最高价值是科学性； 充
分体现了医学的科学性方面。由于专科医疗强调根除或治愈疾
病； 可将其称为治愈医学（ cure medicine） 。
全科医疗负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治
愈的各种病患的长期照顾； 其宗旨关注的中心是人而不是病； 无论
其服务对象有无生物医学上定位的疾病（ disease） 或病患（ illness；
有症状或不适） ； 全科医疗都要为其提供令人满意的照顾； 也即它
对自己的“ 当事人”具有不可推卸的责任。因此； 全科医生类似于
“ 医学服务者”与“ 管理者”； 其工作遵循“ 照顾”的模式； 其责任既
涉及医学科学； 又延及与这种服务相关的各个专业领域（ 包括医
学以外的行为科学、社会学、人类学、伦理学、文学及艺术等） ； 其
最高价值既有科学性； 又顾及服务对象的满意度； 即充分体现了医
学的艺术性。由于这种医疗服务对照顾的注重； 可称之为照顾医
学（ care medicine） 。
2。 从服务内容与方式上比较 专科医疗处于卫生服务系统
的上层； 其所处理的多为少数患者生物医学上的重病或疑难问题；
往往需要动用昂贵的医疗资源。其方式为各个不同专科的高新技
术； 即从艾利希发明第一枚“ 魔弹”以来现代医学中日新月异的高
科技诊疗手段。专科医生是运用越来越复杂而精密的仪器装置救
治患者的技术权威； 而患者是“ 听凭医生处置”的高技术手段的被
动受体。
全科医疗处于卫生服务系统的基础部分； 处理的多为常见
健康问题； 其利用最多的是社区和家庭的卫生资源； 以低廉的成
本维护大多数民众的健康； 并干预各种无法被专科医疗治愈的
慢性病患及其导致的功能性问题。由于这些问题往往涉及服务
对象的生活方式、社会角色与健康信念； 全科医生手中没有包医
百病的“ 万灵药”； 其服务方式是通过团队合作进行“ 一体化”的
全方位管理（ 这种管理的依据既包括现代医学各学科的新成果；
又有多年积累的实践经验； 还包括各种行之有效的传统医学手
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段； 近年来通过流行病学研究有逐渐将这些经验或手段规范化
的趋势） 。在全科医疗服务团队中； 患者（ 个体或群体） 应是医
护人员得力的合作伙伴； 是社区/ 家庭健康管理目标制定与实施
的积极主体之一。
（ 二） 全科医疗与专科医疗的联系（ 图1 … 2）
图1 … 2 理想的医疗保健体系———正三角形
推行全科医疗服务后； 可以改变不同等级医疗机构各自为政
的状况； 根据患者需要； 组织起家庭、社区和医院之间的“ 一条龙”
服务系统； 提供“ 无缝隙”与快捷的医疗照顾。全科医疗和专科医
疗间通过“ 双向转诊”以及信息共享； 来保证服务对象获得最有
效、方便、及时与适当的服务； 同时； 可以加强全科医生和专科医生
在信息收集、病情监测、疾病系统管理和行为指导、适宜新技术利
用、医学研究开展等各方面的积极合作； 从而全面改善医疗服务质
量与提高医疗服务效率。
第三节 全科医生
一、全科医生的定义与角色
（ 一） 全科医生的定义
全科医生又称家庭医生（ general practitioner； 或者family physician）
； 是接受过全科医学专门训练的新型医生； 是执行全科医疗
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的卫生服务提供者； 是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有
效、一体化的医疗保健服务； 进行生命、健康与疾病全方位负责式
管理的医生。AAFP 对家庭医生的定义为：“ 家庭医生是经过家庭
医学这种范围宽广的医学专业教育训练的医生。家庭医生具有独
特的态度、技能和知识； 使其具有资格向家庭的每个成员提供连续
性和综合性的医疗照顾、健康维持和预防服务； 无论其性别、年龄
或者健康问题类型是生物医学的、行为的或者社会的。全科医生
所接受的训练和经验； 使他们最具资格服务于每一个患者； 并且可
作为所有健康相关事务的组织者； 包括适当的利用顾问医生、卫生
服务以及社区资源。”
（ 二） 全科医生的角色
1。 全科医生是首诊医生 由于距离接近、关系密切； 全科医
生往往是患者第一次接触到的医生。如果在健康保险系统中建
立了首诊和转诊制度； 则患者必须首先到全科医生这里就诊； 全
科医生是法定的首诊医生； 是患者进入医疗保险的“ 门户”和
“ 引路人”。作为首诊医生； 全科医生必须有获取有效资料的能
力； 同时； 他们还必须清楚： 在所获取的资料中有哪些可用、通过
哪些途径可以解决患者的问题、如何有效地帮助患者和利用卫
生资源等。
2。 全科医生是个人及其家庭的朋友、“ 健康保护神”和利益维
护者 不成为个人及其家庭的朋友； 就无法得到他们的信任和支
持； 也就无法了解个人和家庭的健康问题； 最终就无法有效地帮助
个人和家庭解决与健康相关的问题。由于已经成为个人和家庭的
朋友； 便自然地就成为了个人及其家庭的“ 健康守护神”和利益维
护者。
3。 全科医生是医疗保健系统的协调者 其他专科医生只是
对患者的部分问题和在问题的某一部分负责； 而不顾作为一个
完整的人的需要。只有全科医生才是患者需要的所有医疗保健
服务的协调者。他知道病人需要什么样的服务； 其他的专科医
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生能够提供什么样的服务等。通常； 患者需要的服务包括医疗
服务、公共卫生服务、家庭服务、社区服务等许多方面； 全科医生
需要协调多方面的关系； 动员各种资源； 才能为患者提供整体
性的服务。
4。 全科医生是健康保险系统的最佳“ 守门人” 作为“ 守门
人”； 全科医生首先要用最少的资源尽量地解决最多的健康问题；
即要把大多数的社区常见健康问题解决在社区； 只把少量的疑难
问题转诊给其他的专科医生； 以便合理地使用卫生资源； 降低医疗
费用； 其次要加强预防保健服务； 防患于未然； 防患于早期； 尽量减
少疾病的发生； 控制疾病的发展； 改善疾病的进程和预后； 改善治
疗效果； 最终提高卫生资源的使用效率； 另外要控制患者的就医行
为； 准确地鉴别患者的健康问题； 避免不适当的和重复的就医、检
查、治疗和用药； 促进各类、各级医疗单位的合作。全科医生的服
务理念之一就是把有问题的人转变成为解决问题的人； 充分发挥
个人和家庭的主观能动性； 提高他们的自我保健能力； 从而达到节
省资源的目的。
5。 全科医生是最有效的病例管理者 善于管理才能出效益。
全科医生生活在社区中； 是个人和家庭的朋友； 并且拥有广泛的社
会资源； 因此； 最有条件在社区中针对慢性病患者实施系统化、规
范化、连续性和综合性的管理计划； 在有效地维护个人和人群健康
的同时； 节省大量的卫生资源。
二、全科医生的素质与任务
（ 一） 全科医生的素质
承担全方位、全过程负责式健康照顾的全科医生； 需要有其特
定的专业素质； 包括：
1。 强烈的人文情感 以人为中心的照顾； 要求全科医生必须
具有对人类和社会生活的热爱与持久兴趣； 具有服务于社区人群
并与人相互交流、相互理解的强烈愿望和需求。其对患者的高度
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同情心和责任感历劫不变； 是无条件的、全方位的、不求回报的。
与纯科学或纯技术行业的要求不同； 这种人格是当好一个全科医
生的基本前提。
2。 出色的管理能力 全科医生工作中处处涉及患者管理、家
庭与社区健康管理； 乃至社区卫生服务团队管理等。因此全科医
生必须有自信心、自控力和决断力； 敢于并善于独立承担责任、控
制局面。在集体环境中要具有协调意识、合作精神和足够的灵活
性、包容性； 从而成为团队的核心； 与内、外各方面保持良好的人际
