全科医学基础教程-第14节
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注： 部分地区对18 ～24 月龄儿童作第一次复种； 4 岁作第二次复种；
* * 城市根据当地结核病流行情况决定是否加强。
四、筛检
（ 一） 概念
筛检（ screening） 是应用快速、简便的检验、检查或其他手段；
对未识别的疾病或缺陷做出推断性鉴定； 从外表健康者中查出可
能患某病者。筛检试验不是诊断； 对阳性和可疑阳性者应当指定
就医； 进一步诊断并做必要的治疗。筛检不仅可早期发现可疑疾
病； 还可发现高危人群； 以便及早控制危险因素； 避免疾病发生。
筛检过程如下（ 图5 … 1 ） ：
就患者而言； 从疾病隐患的形成到早期症状的出现往往难以
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图5 … 1 筛检过程示意图
自己觉察； 而且有些疾病发生隐蔽； 又无明显的特异性； 因此容易
产生疏忽和麻痹大意。作为一名全科医生； 掌握并运用好“ 早期
发现和早期诊断”这一基本原则； 对于他们所服务的对象具有非
常重要的意义。国外全科医疗的实践已经证实； 全科医生是早期
发现和早期诊断的最佳执行者。
（ 二） 应用原则
（ 1 ） 所要筛检的疾病和健康问题是目前重大的卫生问题（ 如
患病率高或危害严重者） ；
（ 2 ） 所要筛检的疾病应有有效的治疗方法；
（ 3 ） 对所要筛检的疾病自然史了解较清楚；
（ 4 ） 有适当的筛检技术； 此技术安全、方便、易行； 易于被接
受；
（ 5 ） 有一定的机构与设备为筛检阳性者提供诊断和治疗；
（ 6 ） 试验的费用低廉； 符合成本效益原则。
（ 三） 内容
筛检对于全科医生来讲是非常重要的专业手段； 它在以社区
为导向的全科医疗服务中发挥着很大的作用。有些国家已经开发
了临床筛检指南； 为全科医生的临床工作提供指导。然而； 目前我
国已统一开展的筛检仅有： 儿童先天性甲状腺功能低下、先天性高
苯丙氨酸血症、神经管畸形等。对于成人及老年人的筛检项目尚
未统一开展。
表5 … 8 至表5 … 14 是全科医生在门诊中常做的疾病筛检项
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目； 可供参考。
表5 … 8 高血压的筛检
异常筛检结果进一步诊断
可供参考的
治疗方案
随 访
根据诊断标
准
全血计数、血清
学检查、尿液分
析、心电图、心
脏超声、胸片、
肾图检查等
低盐饮食； 控制
能量、酒的摄
入； 适度的锻
炼； 控制体重；
异常结构的手
术治疗； 药物治
疗等
定期的血压测量；
适当的医嘱和治
疗； 控制药物不良
反应
表5 … 9 高胆固醇血症的筛检
异常筛检结果进一步诊断
可供参考的
治疗方案
随 访
总胆固醇异常
或LDL … C 升
高； HDL … C 降
低
总胆固醇等指
标复查； 脂蛋白
的分析
非药物治疗； 低
脂肪、低能量饮
食； 适度锻炼；
减肥； 药物治疗
制定饮食计划；
适度锻炼； 体重
控制； 定期体格
检查； 控制药物
的不良反应
注： LDL … C 为低密度脂蛋白胆固醇； HDL … C 为高密度脂蛋白胆固醇。
表5 … 10 无症状性冠状动脉疾病的筛检
异常筛检结果进一步诊断
可供参考的
治疗方案
随 访
心电图改变提
示静止性心肌
缺血
心电图监测、运
动试验、心肌灌
注扫描（ 负荷） 、
心脏超声、冠状
动脉造影检查
抗心绞痛药物
治疗； 冠状动脉
再通术； 生活行
为调节
心电图检查、心
肌灌注扫描（ 负
荷）
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表5 … 11 糖尿病的筛检
异常筛检结果进一步诊断
可供参考的
治疗方案
随 访
空腹血糖升高
（ ≥7。1 mmol /L） 空腹血糖检测、葡
萄糖耐量试验、糖
化血红蛋白检测、
血清肌酐检测、尿
液分析、甲状腺功
能试验、心电图检
查
糖尿病饮食计
划； 适当锻炼； 药
物治疗； 胰岛素
（ 口服）
体格检查； 空腹
血糖、糖化血红
蛋白、尿液分
析、肌酐清除
率； 自我监测血
糖； 尿糖、尿酮
测定
表5 … 12 宫颈癌的筛检
异常筛检结果进一步诊断
可供参考的
治疗方案
随 访
上皮细胞异常；
如不典型增生、
宫颈上皮细胞内
肿瘤、原位癌； 腺
细胞异常； 如腺
癌、鳞状上皮细
胞癌； 巴氏试验
Ⅲ ～Ⅳ级
阴道镜检查、宫
颈内膜刮宫、宫
颈针刺、活组织
检查、诊断性宫
颈切除、内膜取
样、环形电外科
切除
局部切除、冷冻
疗法、环形电外
科切除、子宫切
除术、根除性淋
巴切除术、CO2
激光疗法； 家庭
护理、合理营养
巴氏试验、阴道
镜检查
表5 … 13 腺癌的筛检
异常筛检结果进一步诊断
可供参考的
治疗方案
随 访
乳房检查异常、
钼靶扫描
胸片、B 超、CT、
活检冷冻切片、
细针穿刺细胞学
检查、综合放大
或点压钼靶检
查、肝功能检查
乳房部分切除、
腋窝淋巴结切
除、化疗、放疗、
激素治疗； 家庭
护理、合理营养
乳房检查、骨盆
检查、肝功能检
查、钼靶摄片
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表5 … 14 肺结核的筛检
异常筛检结果进一步诊断
可供参考的
治疗方案
随 访
结核菌素皮肤
试验再度强阳
性
结核菌培养、药
敏实验、胸片、
痰细胞检查
药物治疗如异
烟肼、利福平
等； 直接观察疗
效
定期检查、临床
监督
五、个案发现
个案发现（ case finding） 是对就诊患者实施一些检查、
测验或问卷形式的调查； 发现患者就诊原因以外的健康问题
或疾病； 达到早期发现、早期诊断和早期治疗之目的。个案
发现是全科医生在日常门诊中经常从事的第二级预防工作；
与筛检相比； 具有经济、有效、针对性强、患者满意度高等
优点。如为因各种原因就诊的患者测量血压； 以检测患者是
否患有高血压等。
六、健康风险因素评价
健康危险因素评估（ health risk appraisal； HRA） 方法于
1 970 年由Robbins 和Hall 提出。具体的评价方法有许多种；
全科医疗与其他医疗中不同的是； 采用以患者为中心的健康危
险因素评估方法。此方法根据患者的生活方式、个人及家族
史、社会关系、生活习惯、职业、宗教信仰、健康信念模式、就医
行为、体检结果等； 确定患者的主要健康危险因素； 并预测未
来可能出现的健康问题或现存健康问题的发展历程。其主旨
是用客观数据来警示患者； 激励其改变不健康的生活方式和行
为； 从而促进居民健康。在这方面； 我国目前尚无被公认为科
学而有效的工具。
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第五节 健康促进
一、健康促进的概念
健康促进（ health promotion） 一词早在20 世纪已经见于文献；
近十年来受到广泛重视； 其内容也在不断扩大； 包括了能够促使行
为、环境改变的组织、法律、政策、社会支持的一切活动的全部过
程。由于健康促进在全球的迅速发展； 出现了许多不同的对其概
念的注解和解释。目前被广泛采用的健康促进概念； 是1995 年世
界卫生组织西太区办事处发表的《健康新地平线》中提出的； 即
“ 健康促进是促使个人与其家庭、社区和国家一起采取措施； 鼓励
健康的行为； 增强人们改进和处理自身健康问题的能力。”
二、健康促进的目标和任务
1986 年世界卫生组织在加拿大渥太华召开了第一届健康促
进大会； 发表了《渥太华宣言》； 提出健康促进的目标和任务； 包
括：
1。 制定健康促进的公共政策 健康促进的含义已经超出了
卫生保健的范畴； 它把卫生健康问题提到各个部门、各级政府和组
织的决策者的议事日程上。健康促进明确要求卫生部门实行健康
促进政策； 其目的就是要促使人们做出更有利于健康的选择。
2。 创造支持性的环境 健康促进必须创建安全的、满意的和
愉快的生活环境； 系统地评估快速变化的环境对健康的影响； 以保
证社会和自然环境有利于健康的发展。
3。 加强社区的活动 健康促进的重点是社区； 充分发挥社区
的力量； 挖掘社区资源； 以积极有效地参与卫生保健计划的制定与
执行； 帮助社区人群认识自己的健康问题； 并提出解决问题的方
法。
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4。 发展个人的技能 提供健康信息、健康教育； 帮助人们提
高做出健康选择的技能； 以支持个人和社会的发展。这样； 可使人
们能更好地控制自己的健康和环境； 不断地从生活中学习健康知
识； 有准备地对付人生各个阶段可能出现的问题； 并很好地对付慢
性非传染性疾病和意外伤害。学校、家庭、工作单位和社区都要帮
助人们做到这一点。
5。 重新调整卫生服务的方向 健康促进中保健服务的责任
由个人、社区、团体、卫生专业人员、医疗保健部门、工商机构和政
府共同分担。他们必须共同努力； 建立一个有助于健康的卫生保
健系统。医疗部门的作用必须超越仅能提供治疗服务的职责； 须
更多地提供健康促进服务。
三、健康促进的原则
1。 健康促进涉及整个人群的健康； 包括人们日常生活的各个
方面。
2。 针对影响健康的病因及危险因素采取相应策略。
3。 综合使用多部门、多学科、多手段的方法促进群体健康； 包
括教育、立法、财政、组织开发、社会开发等。
4。 强调全社会共同参与（ 个人、家庭、社区、医护人员及企事
业单位） ； 工作重点在社区。
5。 政府对人民健康负有责任。
四、全科医生与健康促进
健康促进工作是全科医生义不容辞的责任。全科医生要开展
全方位、综合性的服务就必须开展健康促进。在全科医疗服务中；
不管全科医生所面对的是病人还是健康人； 都可以进行这项工作。
在实际工作中； 全科医生应了解健康促进对象的个人健康状
况、健康的影响因素； 包括职业、学历、婚姻、家庭、收入、居住情况、
宗教信仰及民族风俗等； 通过建立个人健康档案； 进而可了解对象
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的长期动态变化。全科医生还可以告诉健康促进对象如何进行健
康促进的工作； 如何克服心理、生理上的困难； 如何解决各种各样
的社会、人际、家庭的矛盾等。
全科医生在健康促进工作中具有特殊的地位； 他不仅可针对
老年人、孕产妇、青少年、残疾人等不同人群； 也可以面向不同社区
的居民； 如农村中不同经济水平社区的居民、城市中不同居住环境
的居民等； 制定相应的健康促进计划； 确定有针对性的健康促进内
容。
（ 梁万年）
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第六章
全科医疗健康档案
第一节 建立全科医疗
健康档案的意义
居民健康档案（ health records） 是记录居民健康状况的系统化
文件； 包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录
及个人和家庭一般情况记录等。建立一个好的健康档案是良好患
者照顾的基础； 也是医生扩大和加深临床经验乃至科研的工具； 这
已经为广大医务界人士所认同。
全科医生在其服务中为患者建立健康档案； 其意义主要体现
在：
1。 掌握患者个体及其家庭的健康问题及与健康问题相关的
背景资料。
2。 全科医疗健康档案记录的形式和内容与以往病历有所不
同； 在内容上； 更好地体现了以个人为中心、家庭为单位、社区为基
础的基本原则； 在记录形式上； 体现了以问题为导向收集资料并进
行诊疗的记录方式。通过使用健康档案； 促使全科医生将全科医
学的基本理论与实践相结合。
3。 完整而系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个
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重要资源。
4。 重要的医疗法律文书。
5。 通过长期管理和照顾患者； 医生有机会发现患者现存的健
康危险因素和病患； 有利于及时为患者及其家庭提供具体规范的
预防保健服务。
6。 规范化的健康档案是评价全科医生服务质量和医疗技术
水平的工具之一。
7。 掌握和利用社区与家庭资源。
第二节 全科医疗健康档案的
内容与记录方式
一、全科医疗健康档案的基本内容
全科医学的专业特点使得其健康档案的内容和记录方式与
其他专科的医疗档案不同。完整的全科医疗健康档案一般包括
三个部分； 即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。这
三项内容能基本反映全科医生在社区的工作内容和管理患者的
模式。
在健康档案的三个部分中； 个人健康档案在全科医疗中应用
十分频繁； 使用价值也最高。家庭健康档案则根据各国的情况； 建
立和使用的形式不一； 但以家庭为单位的照顾这一家庭医学专业
特色； 要求全科医生必须记录患者家庭的资料。社区健康档案在
国外全科医疗服务中没有规定统一的要求； 而在住院医师培训中
会涉�
