全科医学基础教程-第12节

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运动处方、鼓励男子做睾丸自我检查、教育驾车者使用安全带等。
（　四）　病人教育的步骤
1。　根据患者的年龄、性别、接受教育的程度、职业、健康观与
疾病观等；　了解患者的就医背景。
2。　了解患者的不良行为及其原因、需求与需要；　初步确定健
康教育的重点。
3。　了解家庭资源的状况。通过了解患者的家庭；　找出患者家
庭中的健康教育资源；　并可能通过教育患者的家庭成员；　最终达到
教育患者、改善遵医行为、去除不良行为的目的。
4。　确立健康教育的具体内容、方法和实施计划。
5。　实施健康教育的计划。
6。　阶段性评估；　评价行为改变的程度。
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（　五）　病人教育的方法
1。　原则
（　1　）　个性化　健康教育实施者应充分了解患者的社会背景、
对疾病的认识和态度、对医护人员的期望；　以提出针对性、实用性
和可行性均较强的建议。
（　2　）　简单明了、便于实施　病人教育应有明确的目标与方法；
使用简明扼要的语言；　避免使用专业术语及说教。既往的经验证
实；　若辅以视听教材效果会更好。
（　3　）　知情同意、自觉自愿　实施者应让患者了解其所患疾病
的发生发展过程及其预后；　耐心阐明接受健康教育并改变行为的
重要意义；　变外部动力为内部动因；　使患者自觉自愿地接受建议；
并认真执行。
（　4　）　重复与循序渐进　对一些重要的事项应耐心地多次重
复；　但要避免同时予以多项建议；　即教育及行为改变应循序渐进。
（　5　）　过程监督与评估　在实施健康教育的过程中；　要不断评
估患者对健康问题信息了解的程度；　追踪观察患者对所提建议的
执行情况。通过过程评估重新修订健康教育实施的计划；　确定下
一步健康教育的重点和步骤。监督与评估的最终目的是评价健康
教育的效果。
2。　方式
（　1　）　与患者直接会谈　全科医生应于每次接诊时均对居民进
行咨询。
（　2　）　就医环境布置　利用壁报、宣传画、杂志等；　营造健康教
育氛围。
（　3　）　小讲课　将有共同问题的居民集中“　培训”；　30　～40　人左
右效果最好；　每次1　～2　个话题。这样；　既可避免对不同患者就同
一话题反复重复；　减轻医生的负担；　又可提高工作效率。
（　4　）　发放宣传材料　事先编写病人教育资料；　依据当时当地
普遍存在的健康问题；　准备数个咨询题目；　每个题目3　～10　min；　可
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提高病人教育的有效性。
（　5　）　社区宣传板　结合实际工作和情况；　定期制作一些宣传
板；　可加强健康教育的力度；　扩大健康教育的范围。
（　6　）　患者小组活动　把患有相同健康问题的患者聚集到一起
或建立固定的联系；　患者间可以沟通疾病管理的相关信息、介绍疾
病控制的经验；　调动了患者的主观能动性。此方法在国外的全科
医疗服务中取得了较好的效果。
健康教育的最终目的是使患者达到知、信、行的统一。但最终
达到行为的改变并不是很容易；　需要长期的有计划的循序渐进的
健康教育。根据Nathan　（　1986　年）　、Kamarck　等（　1985　年）　和Wing
等（　1979　年）　的研究；　行为改变在短期内十分有效；　但长期追踪效
果不佳。如戒烟短期成功率达到50％　～90％　；　1　年后成功率为
20％　～50％　；　更长期成功率仅为20％　。因此；　避免再发是一项艰
巨的任务；　这有赖于医生、患者的家庭成员、社会的共同努力与适
当的激励；　而良好的医患关系亦起着不可忽视的作用。
二、周期性健康检查
（　一）　概念
周期性健康检查（　periodic　health　examination）　是运用格式化
的健康筛检表格；　由医生根据就诊患者不同的年龄、性别、职业等
健康危险因素特点；　为个人设计的健康检查计划。
周期性健康检查是世界各国全科医生日常诊疗中的重要工作
内容。它着眼于一、二级预防；　以无症状的个体为对象；　以早期发
现病患的危险因素、进而加以防治为目的。它对于发现人群中的
某种特定健康问题更具科学性、系统性和针对性。
（　二）　周期性健康检查概念的产生与发展
早在18　世纪；　欧洲一些国家就有做每年一次健康检查的观
念。1921　年；　美国医学会曾专门建议美国公民每年做一次健康检
查。第二次世界大战后；　各种健康检查中心和防癌检查机构纷纷
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建立；　使健康检查在治疗工作中得到普及。然而；　由于居民缺乏医
学常识；　不知该做何种检查；　所以常常是全身检查；　缺乏针对性；　造
成资源浪费。此外；　当时的一些健康检查项目并不是针对一定年
龄、性别和疾病的发展阶段；　效果、效率不高。1975　年；　Frame　和
Carlson　注意到常规的健康检查缺乏充分的科学基础；　在对36　种
疾病的患病率、发病率、危险因素、治疗进展和筛检的可行性研究
基础上；　提出根据患者的年龄和性别特点；　采取选择性健康检查的
方法。1976　年加拿大卫生福利部专家工作组（　Canadian　Task
Force）　对现行体格检查的利弊进行了严格的科学评价；　以便提供
有效的健康促进和疾病预防的服务；　并于1979　年正式提交了他们
对78　种疾病检测方法的系统性总结报告。在此报告中提出了以
周期性健康检查为核心的“　终身性预防医学计划”；　依照不同年
龄、性别进行健康检查。1984　年；　美国预防服务专家工作组
（　U。　S。Preventive　Services　Task　Force）　采纳了加拿大临床预防服务
的理论和方法；　运用系统的方法评价临床预防服务措施的效果；　提
出定期体格检查和其他预防措施的临床预防服务方案。1989　年；
该工作组出版了《临床服务指南》（　第一版）　；　对60　种疾病的筛检
等措施进行了系统的论述。此后；　系统的全身体格检查；　逐渐为周
期性健康检查所取代。
周期性健康检查服务已经被世界各国广泛地采用。在我国因
受国家财力所限；　尚未建立统一、规范的周期性健康检查项目。目
前各地在根据当地实际情况尝试开展居民可接受的周期性健康检
查项目。随着社区卫生服务的进一步开展和临床预防研究工作的
不断拓展；　会逐步形成适合我国国情的、经济而行之有效的周期性
健康检查方案。
（　三）　设计周期性健康检查项目的原则
1。　参考当地流行病学资料　如所检查的疾病或健康问题必
须是社区的重大卫生问题。因此；　必须对社区健康问题进行调查；
包括常见疾病的发病率、患病率和死亡率等。
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2。　接受检查的患者应属于该健康问题的高危人群。
3。　所检查的疾病或健康问题应有有效的治疗方法。目前尚
无有效治疗方法的疾病；　不宜作为周期性健康检查的项目。
4。　该病有较长的潜伏期；　这就增加了被检查出疾病的机会。
5。　该病在无症状期接受治疗比在有症状期开始治疗有更好
的治疗效果。
6。　所用的检测方法简便易行；　且易于为居民所接受。
7。　检查中所采用的手段和方法需要兼顾特异性和灵敏性；　以
保证检查的准确性。
8。　整个检查、诊断、治疗过程符合成本效益；　并应考虑社区的
卫生经费开支。
9。　根据患者个体的实际情况和相应的临床指南确定周期性
检查的时间间隔。
全科医生在为患者制定周期性健康检查项目时；　应遵循上述
原则。如全科医生为一位52　岁的妇女制定周期性健康检查计划；
应该考虑如下问题：　①　参考国家级或当地流行病学资料；　找出50
岁以上妇女的常见健康问题有哪些；　可预防的程度怎样？　②　该妇
女是否属于这些健康问题的高危人群？　如考虑她的年龄、职业、家
族史等。③　考虑欲作为周期性健康检查的健康问题或疾病有无
有效的检查方法和治疗方法；　例如欲将乳腺癌作为该患者周期性
健康检查的一个项目；　应考虑目前是否有检查乳腺癌的有效手段
和进一步治疗手段及其效果。④　设计的疾病应有较长的潜伏期；
在无症状期接受治疗比在有症状期开始治疗有更好的治疗效果。
⑤　考虑开展该项检查的花费；　患者或费用支付单位是否容易接
受。⑥　针对这位52　岁的妇女的具体健康状况（　如过去的、现在的
健康状况和健康危险因素）　制定该患者具体的周期性健康检查项
目；　并确定检查的时间间隔。周期性健康检查时间间隔的确定应
根据患者个体的实际情况和相应的临床指南。最后绘制成一张周
期性健康检查表；　内容包括一系列的检查项目、检查的时间间隔、
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检查结果。
（　四）　周期性健康检查的内容
1922　年美国医学会提出了周期性健康检查表；　而目前采用最
多的分别由Breslow　和Somers、Frame　和Carlson、美国癌症协会
（　American　Cancer　Society）　、加拿大工作组小组（　Canadian　Task
Force；　CTF）　和美国预防服务特别工作小组（　U。　S。　Preventive　Service
Task　Force；　USPSTF）　提出的周期性健康检查表。加拿大制定了从
产前检查、新生儿第一周开始；　直到75　岁以上人群的周期性健康
检查计划；　共分为16　个年龄组；　每个年龄组中都有建议采用的早
期检测方法、间隔时间以及建议等；　表5　…　1　至表5　…　6　列举了其中
的部分内容。虽然这些内容不一定适合中国的国情；　但其全面性
和权威性还是很有参考价值。
表5　…　1　产前检查
编号建议项目采用方法最佳时间备　注
1　产后窒息（　B）　孕期对危险因
素监测；　分娩期
对胎儿监测
第一次产
前检查及
随访
高危因素有妊娠毒
血症、心脏病、肾
炎、糖尿病、产道异
常及既往生育史；
如新生儿死亡
2　神经管缺损
（　B）
放射免疫测定
产妇血清α…　甲
胎蛋白；　进一步
做羊水穿刺和
超声诊断
妊娠16　～
18　周
应产妇要求；　进行
这项筛检；　发现阳
性胎儿应动员流产
3　唐氏综合征
（　B）
病史询问发现阳
性诱发因素；　采
用羊水穿刺；　确
诊发现阳性胎
儿；　应中止妊娠
第一次产
前检查
父母亲发现染色体
21　易位；　既往生育史
中发现胎儿有唐氏
综合征病史；　孕妇年
龄在35　岁以上
80
续表
编号建议项目采用方法最佳时间备　注
4　风疹（　A）　暴露妇女无免
疫能力而不接
受流产建议者；
采用γ…　球蛋白
作血凝免疫抑
制试验
第一次产
前检查
如后期接触患者；
应重复测定免疫水
平
5　弓形虫病（　A）　弓形虫感染后；
血清试验阳性；
高危因素咨询
第一次产
前检查；　分
娩以后每
隔3　个月
进行一次
高危因素有家中养
猫；　有生食猪肉的
习惯
6　淋病（　A）　宫颈和尿道分
泌物培养淋球
菌
第一次产
前检查
高危孕妇在妊娠36
周重复检查一次
7　梅毒（　A）　梅毒血清试验第一次产
前检查
高危孕妇应在妊娠
7　个月后再检查一
次
8　营养不良和
出生低体重
（　C）　（　B）
测定血红蛋白
和血清蛋白浓
度；　进行咨询；
指导摄入蛋白
质和总热量；　戒
烟；　测定身高、
体重
第一次产
前检查；　以
后每次产
前检查时
随访
妊娠28　～36　周测
定血红蛋白；　对某
些孕妇要防止妊娠
期营养不良
9　虐待和遗弃
儿童（　A）
询问、了解父母
对孩子的态度；
咨询
第一次产
前检查；　以
后根据临
床经验判
断
研究重点：　如何有
效评价父母对孩子
的态度；　及早发现
问题
81
续表
编号建议项目采用方法最佳时间备　注
10　酗酒（　B）　提供降低饮酒量的咨询；　若发
现酗酒引起胎
儿异常时；　建议
终止妊娠
第一次产
前检查；　以
后根据临
床经验判
断
妊娠期间应停止饮
酒
11　高血压（　A）　测量血压每一次产前检查
每次检查时测定尿
蛋白量
12　糖尿病（　B）　尿糖试验阳性者；　进一步做饭
后血糖试验和糖
耐量试验；　高危
人群在妊娠28
周做糖耐量试验
第一次产
前检查；　以
后随访
胎儿生长超过月
龄；　既往流产；　死产
和胎儿畸形史；　家
属糖尿病史；　肥胖、
循环系统功能不全
等
13　血型（　配合禁忌）　（　A）
Rh　阴性（　A）
Rh　阳性（　A）
测定血型（　ABO
和Rh　血型）　抗
体筛检
抗D　…　抗体筛
检
Rh　免疫球蛋白
给药抗体筛检
第一次产
前检查
20　周起；　每2
周一次；　直
到28　周止
如新生儿
Rh　阳性；
母亲缺乏
抗Rh　抗体
加拿大红十字会技
术手册有详细叙述
自然流产和人工流
产；　子宫出血时给
予球蛋白治疗
14　分娩方式从既往史上发现子宫发育不
全、畸形；　存在
其他疾病转往
高危孕产妇治