全科医学基础教程-第11节
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标一致； 均以预防疾病、保持和增进人类健康为出发点。两者内容
虽然相近； 又相互交叉； 但其强调的侧重点和提供服务的场所均有
所不同。McWhinney（ 1976 年） 指出； 对于因不同原因来就诊的患
者； 全科医生应主动地评估危害其健康的各种因素； 并加以处理；
将预防性服务作为全科医生日常诊疗工作中的重要内容。因此；
临床预防医学可以定义为： 临床预防医学是在生物… 心理… 社会
三维的医疗服务模式下； 通过临床医生为接受医疗照顾过程的患
者提供病伤危险因素的评估和预防性干预； 临床预防的对象范围
较广； 从健康的人到病人； 提供的预防性服务内容强调一级预防和
二级预防的结合； 包括三级预防； 其工作的主要目的是维护健康、
促进健康、减少危险因素、早诊断、早治疗、防止残疾。
二、临床预防的特点
临床预防仍具有公共卫生的理念； 但更多地使用临床医学的
方法。与公共卫生相比； 临床预防的对象更强调患者的个体化； 较
少使用群体活动和法律手段来达到目的。与临床医学针对疾病的
诊疗相比； 临床预防更积极地关注疾病的预防； 另外； 两者的服务
对象亦不同： 临床预防对有病或无病者均提供预防照顾； 而临床医
学一般仅服务于已病者。概括起来讲； 临床预防具有以下特点：
① 以临床医生为主体； ② 在患者诊疗过程中提供机会性预防（ 如
一位49 岁的女性患者； 因咳嗽、咳痰来就诊； 医生在明确诊断并做
相应的处理后； 还检查了她的病历； 发现她已经快两年没有做宫颈
涂片检查了； 就顺便做了一个宫颈涂片； 并送去检查） ； ③ 防治结
合； ④ 所提供的预防性服务是综合性预防； ⑤ 以慢性病为主的预
防； ⑥ 在社区中提供个体与群体预防相结合的预防。
三、临床预防实施的条件
临床预防的顺利实施； 需要专业人员具备以下条件：
1。 掌握相关的临床知识和技能； 包括一般体检、视力检查、乳
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房检查、妇科宫颈涂片、肛门直肠镜检查、疾病的鉴别诊断、健康危
险因素的评价等。
2。 掌握基本的心理学知识和心理咨询技巧； 善于利用行为科
学的技巧； 激励所照顾的不同对象接受医护人员的建议； 采取健康
的生活方式； 改变不良的生活和求医行为。
3。 对预防性服务的作用应有深刻的认识。Wechsler 等（ 1983
年） 发现； 医生本身是否对预防医学有强烈的信仰和兴趣； 直接关
系到他们能否在日常诊疗中为患者提供预防性服务的情况。虽然
大多数全科医生在他们的专业训练中加强了对预防医学的重要性
的理论和实践性的学习； 有了深刻的认识； 但即使是在美国； 实际
执行预防性服务的情况也并不让人满意。我国台湾对全科医生的
一项调查表明； 99。3％ 的全科医生认为他们有责任劝导患者接受
健康的生活方式； 而有60。8％ 的全科医生认为施行预防性服务会
花费他们大量的时间； 这是他们推行预防性服务的巨大阻力。
4。 具有良好的管理和协调能力； 将临床预防与治疗工作相结
合； 成为健康促进的倡导者。
5。 在工作中既着眼于个体的预防； 也要具备群体预防的观念
和技术。
第三节 全科医生的预防医学优势及其
以预防为导向的服务
一、全科医生的预防医学优势
1。 全科医生立足于社区； 与社区居民接触最频繁； 除增加了
社区居民机会性就医的机会外； 也为全科医生提供了许多机会性
预防性服务的机会。
2。 全科医生所接受的教育和训练； 使得他们既掌握临床知识
和技能； 又懂得预防保健知识和技能。他们为患者所提供的是一
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种“ 防、治、保、康”一体化的全方位服务； 为提供有针对性的预防
性服务打下了良好的基础。全科医生有很强的医疗资源协调能
力； 这一特点有利于预防工作的开展。
3。 全科医生所提供的服务是“ 从生到死”的连续性照顾过程。
这种持续性服务贯穿了人生各个阶段； 从围产期保健开始； 包括分
娩、婴幼儿保健、生长发育、青少年保健及慢性患者的管理； 直到临
终关怀； 全科医生照顾了人的一生。除此之外； 全科医生对患者家
庭的关注也是连续性的； 关注家庭问题的预防、预测； 肩负着对人
的生命周期和家庭生活周期各阶段的健康危险因素的评价； 因此
有利于制定规划性的预防医学的计划； 对维护个人、家庭和社区的
健康极为有利。全科医生对个人和家庭进行照顾的同时； 也了解
社区的完整背景。充分了解社区的健康背景； 对于规范社区预防
服务更为有利。
4。 全科医生在其服务中可同时接触处于疾病/ 健康问题发
生、发展不同阶段的人； 如有危险因素存在但无任何临床症状的患
者； 有临床症状的患者、残疾人等； 因此； 全科医生有条件同时为患
者/ 社区居民提供一、二、三级预防服务； 可更好地节省卫生资源。
5。 全科医生与患者及其家庭长期的接触； 使其容易与患者及
其家庭建立良好的医患关系； 因此全科医生可以通过这种朋友式
的医患关系； 对患者及其家庭开展深入细致的健康教育。
二、全科医生在临床预防中所扮演的角色
Geyman 1979 年的调查表明； 预防性服务占全科医疗门诊服
务量的6。30％ ～8。35％ 。首先； 全科医生立足于社区； 与居民接
触密切； 是社区居民的首诊医生； 便于开展预防服务； 其次； 全科医
生对社区居民进行长期负责式的照顾； 与居民建立了朋友式的、彼
此信赖的医患关系； 这些独特的优势使其有机会也有可能掌握个
人、家庭、社区的完整背景； 观察到疾病的全过程； 为个人、家庭制
定针对性的、规划性的预防保健计划； 帮助个人、家庭改变不良的
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生活习惯和方式； 能够胜任全方位、立体化的预防保健服务； 再次；
全科医生所受训练的背景最适合执行各项预防服务（ 如健康教
育、咨询技巧等） ； 最后； 全科医生是医疗保健系统及健康保险系
统的“ 守门人”； 其服务目标与预防医学的目的一致。
全科医生在疾病/ 健康问题预防中所扮演的角色可总结为：
1。 预防服务的计划者 全科医生在诊疗患者的过程中； 针对
患者的需要与需求提供机会性预防； 除此之外； 应针对不同层次的
个人、家庭和所服务的社区的人群； 制定出长期和短期的预防性服
务计划； 认真贯彻执行每一项计划； 并进行评估。
2。 教育者 有针对性地教育社区居民和到诊所就诊的患者；
认识患病的原因； 改变不良的生活方式； 改进遵医行为。
3。 咨询者 全科医生的服务是生理… 心理… 社会模式的具
体体现； 因此； 全科医生的预防性服务应包括对患者和健康人提出
的关于生理… 心理… 社会问题的咨询； 引导患者正确地认识已经
出现的问题并预防其进一步恶化； 预防未出现问题的发生； 同时也
包括对预防措施和效果的咨询。
4。 管理者 对于患者个体来说； 全科医生肩负着健康管理的
长期责任； 对于社区的群体来讲； 全科医生肩负着群体健康追踪、
评价预防工作的进展及效果的责任； 因此不论对患者个体还是对
社区群体； 全科医生都有着管理的责任。
三、以预防为导向的服务的核心思想
“ 以预防为导向”的服务是全科医学的原则之一； 以预防为导
向的服务模式不仅是全科医生的特色； 而且是其立足之本。其核
心思想体现在：
1。 把预防性服务纳入日常的诊疗实践中。全科医生在为患
者及其家庭提供医疗保健服务时； 应时时处处体现“ 预防”的态
度； 即将预防保健看成日常医疗活动的重要组成部分。全科医生
在处理任何急、慢性问题时； 都应把预防性观点纳入其诊疗思维中
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去； 在每次的诊疗中寻找提供预防服务的良好时机。
2。 全科医生所提供的预防性服务是一种综合性的模式。主
要体现在： 对患者个体、家庭和社区的预防服务中应兼顾生理、心
理和社会问题的预测和预防两方面。
3。 将个人预防与群体预防相结合。全科医生在为患者和
（ 或） 家庭提供服务的同时； 若发现某问题/ 疾病在其所服务的社
区中有流行的倾向； 全科医生的预防性服务应从个体的预防转向
社区群体的预防； 利用全科医生的协调能力； 大力开展社区的预防
工作。在社区诊断的基础上； 也可以把社区群体主要问题的监测
和筛查的预防工作； 在门诊个体化的诊疗中加以实施； 这就是全科
医生的预防工作将以社区为导向的群体与门诊个体预防相结合。
4。 除了对就医者提供预防性服务之外； 也要关注未就医者等
特殊情况。如一个设计良好的周期性健康检查项目； 总是有一部
分人认为不重要； 不坚持做检查。全科医生所提供的预防性服务；
要求全科医生要关注这些特殊案例； 必要时可以采取一些措施
（ 如电话通知等） 提醒患者坚持已知的预防干预措施、定期来诊所
例行检查。
5。 全科医生所提供的服务应遵循全科医学的基本原则； 提供
连续性、协调性和个体化的预防服务。
6。 病历记录中采用以预防为导向的病历记录预防服务。负
责患者终生保健的全科医生应设计一个适合患者情况的流程图或
表格； 以便在接诊时（ 无论患者以任何原因就诊） ； 能从个人健康
档案中迅速、便捷地查到患者的预防保健情况。
第四节 临床预防医学的方法
全科医生在诊疗过程中常用的临床预防服务的方法有： 病人
教育、周期性健康检查、免疫接种、筛检、病例发现、危险因素评估、
生长与发育评估等。这里介绍最常用的几种方法。
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一、病人教育
（ 一） 病人教育的概念
病人教育（ patient education） 是健康教育的一种具体形式； 是
一种有计划的教育介入； 其对象包括患病者、高危人群和健康人
群； 但全科医生在其日常的诊疗实践中更多地是对具有某种健康
问题的患者个体进行有针对性的教育； 这种健康教育的方式即为
病人教育。其目的是为服务对象提供健康信息； 促使其采取有益
于健康的行为； 去除不良的生活方式和行为； 加强遵医行为； 预防
疾病； 促进健康。
在全科医疗实践中； 病人教育分为两种层次： 即针对健康人群
和高危人群的一般性健康教育； 在管理患者健康问题的过程中； 根
据患者的疾病严重程度、个人背景、对疾病有关知识的了解程度；
所设计的特定健康教育内容的患者个体化教育； 如糖尿病患者的
健康教育。
注重病人教育是全科医学的服务特色； 是临床医疗中不可缺
少的环节。在全科医疗中； 病人教育特别适用于对慢性病的长期
监测和管理。成功的病人教育可以改变患者的行为； 提高遵医行
为； 在疾病控制和健康问题管理中会收到事半功倍的效果。
（ 二） 病人教育的目的
1。 知、信、行的统一 病人教育的目标即传授知识、改变态
度、相信科学、转变行动。通过健康教育； 为患者提供健康信息； 帮
助患者了解自身健康问题的性质、疾病的发生发展和转归； 使患者
采取有益于健康的行为； 加强自我管理和遵医行为。
2。 帮助家属了解控制疾病的关键； 使患者得到家庭支持。
3。 通过健康教育进一步与患者沟通； 了解患者的需要与需
求； 使健康教育有针对性的同时； 改善医患关系。
4。 尊重患者的知情权； 减少医患冲突。
5。 唤起患者/家庭对自身健康的责任。
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（ 三） 病人教育的内容
临床预防中病人教育的特点是实施针对性和个体化； 目标和
内容的设定基于对患者健康教育需要与需求的评估； 并应考虑优
先顺序。因此； 病人教育的内容并非一成不变； 应因时、因地、因人
制宜。对于所有患者的教育需求与需要的评估须从以下几个方面
进行考虑：
1。 患者了解健康问题的性质及其发生发展规律的程度。
2。 患者的健康观、健康信念模式和疾病因果观。
3。 患者了解其所患健康问题的预防、治疗和康复的策略和相
关信息。
4。 各种治疗的作用、副作用和成本。
5。 患者对其预后的期望。
6。 疾病对生活质量的影响。
7。 医学伦理学的相关问题。
8。 各种资源的合理利用等。
国外全科医生对其服务对象实施的普遍项目有： 平衡膳食、鼓
励戒烟、教会妇女进行乳房自我检查、鼓励合理营养与减肥、设计
运动处方、鼓励男子做睾丸自我检查、教育驾车者使用安全带等。
（ 四） 病人教育的步骤
1。 根据患者的年龄、性别、接�
