599-医述-第10节
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下口，焉得气一化则遂若此通利哉！是无下口之说，不必论矣。或言有下口而无上口者，张景岳、李士材俱主
是说，第无上口，则交肠之易位而出者，粪从何处入乎？张三锡以为上下俱有口是也，但语焉而未详。夫水道
既从小肠下口以入膀胱，则清浊不分者，何独并于大肠之水泻人所常有，而粪入膀胱之交肠患者甚少乎？谛思
其故，必系膀胱有上口而常闭，乃为平人之常，水之人于膀胱者，乃是三焦化入，而非从上口以入者也。或腑
气大虚，则力乏而窍不能闭；或邪热伤腑，则热主开泄而窍亦不能闭，以致粪从小肠下口入于膀胱上口，并随
小便而出矣。譬如人身之外窍，亦有常闭而
不通者，脐孔与两耳、两乳，无故则常闭而不开，有故则或出脓血，或通乳汁，膀胱之上口，亦可以类推矣。
世人皆以为无上口者，一则宗景岳、士材之书，一则见兽脬之止有下口也。不思天地之生物，各有不同者，如
毛虫则上五脏俱全，羽虫则无肺而无前阴。即人身亦有不同者，男子肋骨二十有四，女子肋骨二十有八。男子
头骨八块，女子头骨六块。人与人尚有异焉，人与兽岂无异乎？○膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出
矣。王太仆注云∶得气海之气施化，则溲便注泄；气海之气化不及，则 隐不通。故曰气化则能出矣。王太仆
为注释之开山，历代诸家，各仍其说，莫不以津液即为溲便。殊不思气化则能出者，言膀胱之津液，得太阳之
气而后能出于皮毛，非津液下出之谓也。且津自津，液自液，小便自小便，逐字考之，《内经》各有明文，
《灵枢》曰∶腠理开泄，汗出溱溱，是谓津；谷入气满淖泽，注于骨，骨属屈伸泄泽，补益脑髓，润泽皮肤，
是谓液。又曰∶津脱者，腠理开，汗大泄，骨属屈伸不利。又曰∶三焦出气，以温肌肉，充皮肤者为津；其流
而不行者为液。是津液二字，各有着实，不得以津液小便混而莫辨矣。自古以来，接《内经》之统，以继往开
来者，其惟仲师乎？其治太阳病无汗用麻黄汤，有汗用桂枝汤，此津藏于膀胱，气化则能出之一证也。《金匮》
用栝蒌桂枝汤，以治柔痉；葛根汤以治刚痉。因邪伤太阳，液不养筋，故助太阳之气化，以营运于皮毛，以流
通津液，则筋脉得以濡润，此液藏于膀胱，气化则能出之又一证也。以《经》注《经》，而治法又与《经》旨
符合，则津液之非小便，尚何疑哉！又饮入于胃，上升于肺，以下布于三焦者，谓之水。水湿壅而不通，则小
便不利，轻为腹膨，重为肿胀，此水在三焦而未入膀胱者也。其既入膀胱以后，水之上升而汗出溱溱者，谓之
津。所谓下输膀胱，水精四布也。贮于膀胱而下出者，则谓之溺，溺孔闭涩则为癃秘。《内经》之胞痹等证是
也。《素问》曰∶膀胱不利为癃，不约为
遗溺。《灵枢》曰∶实则闭癃，虚则遗溺。窃意三焦不能化入膀胱者，其病多虚。故历来治肿胀者，总以气不
化水为主也。因溺窍不通，膀胱之内水胀者，其病多实。故统观《内经》诸篇，癃闭则皆有实而无虚也。又按
津之外出者为汗，津之内出者为溺。故汗多不得利小便，恐其阴从下脱也。失小便者，亦不得发汗，虑其阳从
上脱也。小便之与汗，俱为津之所化，同出异名者也。液为水谷之精华，即津之流而不行，随气以运于周身，
则润皮肤，泽筋骨，补脑髓，聚于膀胱，布于经络，宜藏而不宜出。故十二官之神明等俱言出，而此独曰藏者，
言津液之液藏也。气化则能出者，但可指津而言也。若液从溺窍而出，则为膏淋等证矣。尚得谓之气化哉！
（《吴医汇讲》）
x肾x
肾者，作强之官，伎巧出焉。附于脊之十四椎下，是经少血多气，其合骨也，其荣发也，开窍于二阴。
《难经》曰∶肾有两枚，重一斤二两，藏精与志。华元化曰∶肾者，精神之舍，性命之根。（李士材）
《经》曰∶肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻。是精藏于肾，非生于肾也。五脏六腑之
精，肾藏而司其输泻，输泻以时，则五脏六腑之精，相续不绝。所以成其坎位，而上交于心，满而后溢，生生
之道也。《经》又曰∶阴之所生，本在五味。褚澄曰∶精血者，饮食五味之秀实也。故东垣立言，首重脾胃。
脾胃一亏，则生化之源绝矣，精何由生？肾气虽强，可坐而败也。可怪今之治虚损者，专以补肾为事，是不明
肾者主水之文。若以精为肾之所专主，则何不曰肾气盛，乃能泻，而曰五脏盛，乃能泻也？藕塘居士有云∶
钱粮贮在库中，库中不出钱粮，所谓民脂民膏者是也。善补肾者，当于脾胃求之。（《怡堂散记》）
x命门x
两肾中间一点明，逆为丹母顺为人。（《仙经》）
命门穴，不在右肾，而在两肾俞之中。（《铜人图》）
命门为精血之海，脾胃为水谷之海，均为脏腑之本，然命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气，非
此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。而脾胃以中州之土，非火不能生。然必春气始于下，则三阳从地起，而
后万物得以生化。岂非命门之阳气在下，正为脾胃之母乎？○命门有火候，即元阳之谓也，即生物之火也。然
禀赋有强弱，则元阳有盛衰；阴阳有胜负，则病治有微甚。此火候之所以宜辨也。○命门有生气，即干元不息
之机也。无生则息矣。盖阳主动，阴主静。阳主升，阴主降。惟动惟升，所以阳得生气；惟静惟降，所以阴得
死气。故干元之气，始于下而盛于上，升则向生也；坤元之气，始于上而盛于下，降则向死也。○命门有门户，
为一身巩固之关也。《经》曰∶仓廪不藏者，是门户不要也；水泉不止者，是膀胱不藏也。故有为癃闭不通者，
以阴竭水枯，干涸之不行也；有为滑泄不禁者，以阳虚火败，收摄之无主也。阴精既竭，非壮水则必不能行；
阳气既虚，非益火则必不能固。此固其法也，然精无气不行，气无水不化，此其中又有可分不可分之妙用。
○命门有阴虚，以邪火之偏胜也。邪火之偏胜，缘真水之不足也。故其为病，则或为烦渴，或为骨蒸，或为咳
血、吐血，或为淋、浊、遗泄。此虽明是火证，而本非实热之比。盖实热之火，其来暴而必有感触之故；虚热
之火，其来徐而必有积损之因。（张景岳）
x心包络x
心包络一经，《难经》言其无形。滑伯仁曰∶心包络一名手心主，以脏象较之，在心下横膜之上，竖膜
之下，其与横膜相粘，而黄脂裹者，心也。脂膜之外有细筋膜如丝，与心肺相连者，心包也。此说为是，言
无形者非。按《灵兰秘典论》十二官独少心包一官，而多膻中者臣使之官一段，今考心包藏居膈上，正值膻
中之所，位居相火，代君行事，实臣使也。此一官即心包无疑矣。（李土材）
《经》云∶膻中者，臣使之官，喜乐出焉。李士材云∶膻中即包络之别称。《类经》云∶包络为君主之外
卫，犹帝阙之重城。所以心之有包络，如莲花之有橐 ，橐 空虚，则莲子动摇；包络充足，则神明安逸。如
善寐神清，心血有余；怔忡惊悸，心血不足。血不足，则心如干涸， 似火炽矣。要之，包络血少，不能荣养
其心，致有心烦 杂等证。故治心病，必先以养包络为主。包络得养，则心神安足，何有惊悸怔忡之患耶？
（《医学阶梯》）
或问曰∶《难经》言脏有六，心、肝、脾、肺、肾五而已，余一脏，乃右肾也。手厥阴心包络，既是十二
经中之一经，与少阳为表里矣。乃不以包络为脏，而以右肾当之何也？答曰∶心包络，乃包心之脂膜，非若右
肾之有形质者比也。以其质无特形，故不得为特脏也。又问右肾既为六脏之一矣，何十二经中，不以右肾之有
形者足其数，乃以手心主当之。其故何哉？答曰∶《难经》虽有右肾命门为一脏之说，然外无经络所属，且云
其气与肾通，则亦皆肾而已矣。此二而一，一而二者也。（《医旨绪余》）
x三焦x
三焦者，决渎之官，水道出焉，是经少血多气。《中藏经》曰∶三焦者，人之三元之气也。总领脏腑、营
卫、经络、内外、左右、上下之气，三焦通，则内外、左右、上下皆通矣。（李士材）
尝读《难经》、叔和、启元诸贤三焦论，皆谓有名无形。又读《灵枢》曰∶密理浓皮者，三焦浓；粗理薄
皮者，三焦薄；勇士者，三焦理横；怯士者，三焦理纵。则似乎有形矣。及观李士材曰∶肌肉之内，脏腑之外，
为三焦，亦无形也。而士材又以无形为误，而以《灵枢》之浓薄纵横、如雾、如渎、如沤，以征其形，则三焦究属
有形耶？无形耶？谨赘一言以辨之。夫三焦者，即胸、膈、腹内三空处也。诸贤皆谓有名无形者，所以别其不同
于他脏他腑之自具一形耳。非曰无形，即无其处，正欲指空处，故曰无形也。《灵枢》浓薄谓纵横者，即指胸
膈腹之腔子里面为言，非另具一形而为浓薄纵横也。《经》又曰如雾、如沤、如渎，而中焦又有作余沥者，盖
即指胸膈腹内空处之水气为喻，即士材所谓肌肉之内，脏腑之外，虽有其处，原无其形，何反以无形为误？岂
其意以既有其处，即不得谓之无形耶？然处与形不同，有其处，《内经》所以云云；无其形，诸贤所以定论。
先圣后贤言似异而旨实同也。惟陈无择言有形如脂膜，疑未妥协。盖脂膜乃身中原有之物，三焦之形如之，则
又一层假脂膜也。假脂膜与真脂膜，其何以辨哉！故敢谓其未妥。（《吴医汇讲》）
或问三焦既无形，何《气府篇》有少阳脉气所发者，三十二穴，《缪刺篇》有少阳之络，《经脉篇》有三
焦少阳之脉，《经别篇》有少阳心主之正，《经筋篇》有少阳心主之筋，《卫气篇》有少阳心主之本等语，似
涉有形。今曰无形，然则彼皆非耶？余曰∶所谓有形者，指其经根据附各属经络而流贯者言也。因有此经，故有
此病。云无形者，非若五腑称长若干，重若干，受盛若干云云，若独指其经脉起止俞穴主病等语，便谓有形，
不思奇经冲任督等脉，皆有起止，亦皆主病可指，如有形府例看否耶？有形之说不辨而其谬自明矣。（《医旨绪余》）
x胆x
胆者，中正之官，决断出焉。《难经》曰∶胆在肝之短叶间，重三两三铢，长三寸，盛精汁三合，是经
多气少血。按华元化曰∶胆者，中清之府，号曰将军，主藏而不泻。（李士材）
勇者气行则止，怯者着而为病。《经》言最宜旁通。凡人之所不畏者，皆是也。遇大风不畏，则不为风
伤。遇大寒大热不畏，则不为寒热中。饱餐非出于勉强，则必无留滞之患。气以胆壮，邪不能干。故曰十一脏
皆取决于胆。（《医参》）
x肝x
肝者，将军之官，谋虑出焉。肝居膈下，上着脊之九椎下，是经多血少气。其合筋也，其荣爪也；主藏魂，
开窍于目；其系上络心肺，下亦无窍。《难经》曰∶肝重二斤四两，左三叶，右四叶，凡七叶。（李士材）
x附腔子、脂膜x
常考《类经》，以三焦指腔子而言。但腔子未必尽属三焦，而实包罗乎三焦。如藏者为里之里，所谓心、
肝、脾、肺、肾是也；出者为里之表，所谓魂、魄、神、志、意是也。是腔子之内，尚有表里之别，而腔子之
阴阳，顾可不分晰乎？夫五脏所藏魂、魄、神、志、意及精、血等类，运于里而通于表，阴中有阳也。六腑所
藏水谷、溺秽、津液等类，泄于表而根于里，阳中有阴也。腔子内，其精者，为神、为气、为性、为情；其粗
者，为脂、为膜。所生者神，所运者气。禀于天，有刚、柔、纯、杂为性；触于感，有喜、怒、哀、乐为情。
医者审其神气，察其性情，不独因病别方，仍须因人别病。故有同一病而不同一治者，非偶然也。至于脂膜，
亦有分别。人止言腔子脏腑有阴阳，不言脂膜有表里。《内经》云∶心主身之血脉，肝主身之筋膜。《类经》
云∶三焦其体，有脂膜在腔子之内。景岳以三焦指腔子，余更以脂膜分表里。凡肥者为脂、为表，瘦者为膜、
为里。近肉者为脂、为表，裹骨包脉者为膜、为里也。苟不明脂膜之理，则脏自为脏，腑自为腑，肉之为肉，
骨之为骨。骨肉脏腑不相联系，则躯壳腔子岂不散乎？脂膜表里既已辨晰，则因其深浅、浓薄，而治法之次第，
可得而分矣。（《医学阶梯》）
膜者，非皮、非肉，与脂相附。五脏六腑，以此遮护。豕腹内版油贴处，即此物也。裹肠曰花油，贴腔子
曰版油，皆脂之谓也�
