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第9节

各科病历书写范文[1]-第9节

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婚否 已婚 病史采取日期 1991…3…11,10:00  
籍贯 山东平原县 病史记录日期  1991…3…11,10:00 
民族 汉  病情陈述者 本人 

  主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余。

  现病史 患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1970年起于快步行走0。5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1976年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛,每日0。25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。

  过去史 平时体质较差;易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。

  系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。

  呼吸系:1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。

  循环系:除前述病史外,1976年起发现血压增高,20。0~21。3/13。3~16。0kPa,间歇服复降片等药治疗。1986年后血压正常。

  消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

  泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

  血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

  神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

  运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。

  外伤及手术史:1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。

  中毒及药物过敏史:无。

  个人史 出生于原籍。1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作,已病休10年。吸烟40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日100ml,近2年已少饮。30岁结婚,生育二女一男。妻健。

  家族史 父母分别于1948、1951年病故,死因不明,四个姐姐及子女三人均健康,无类似病史。

   体 格 检 查

  一般情况 体温37。8℃,脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17。3/9。3kPa,发育正常,营养中等。神志清楚,慢性病容,斜坡卧位,对答切题,体检合作。

  皮肤   无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。

  淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。

  头部

   头颅: 无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。

   眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿。巩膜轻度黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。

   耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。

   鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。

   口腔:口唇轻度发绀、无疱疹,7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。

   颈部 柔软,对称,颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节 、触痛,未闻及血管杂音。

  胸部

   胸廓 无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90o,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。

  肺脏 视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。

   触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。

   叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。

   听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,双肩胛下区可闻少许细湿罗音,未闻胸膜摩擦音。

  心脏:视诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散。心前区无隆起。

   触诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间处,与心前区均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。

   叩诊:心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主,大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。

右(cm) 肋间 左(cm) 
2
 Ⅱ
 6
 
3
 Ⅲ
 7
 
4
 Ⅳ
 12
 
4
 Ⅴ
 13
 

   听诊:心率120±/min,心律绝对不齐,心音强弱不等,心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导,舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音,不传导,吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。

  腹部 视诊:腹膨隆,两侧对称,腹壁静脉显露,腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。

   触诊:腹柔软,腹壁轻度水肿,无压痛、反跳痛,未触及包块。肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬、边钝,表面光滑,有轻度压痛。脾肋下2cm,质中、边钝,胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性,腹围83cm。

   叩诊:上腹呈鼓音,肝浊音上界右锁骨中线第5肋间,肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。

   听诊:肠鸣音存在,不亢进,未闻气过水声及血管杂音。

  外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常,无压痛。阴囊有水肿,但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。

  脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲,各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形,下肢凹陷性浮肿,无静脉曲张及溃疡,无杵状指、趾。关节无红肿,运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。

  神经系统 肢体感觉正常,运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。

  检验及其他检查

  血像:红细胞4×1012/L;血红蛋白108g/L;白细胞计数14。5×109/L;中性81%;淋巴17%;单核2%。

  X线:胸透示心影普遍增大,肺内有明显淤血征象,肺动脉圆锥突出,右膈肌光整,肋膈角锐利,左膈肌被心影遮盖。

  心电图:快速心房颤动,右室肥厚,ST…T改变,部分与洋地黄作用有关。

  小结

  患者男性,60岁,起病缓慢,病情进行性加重,病程较长,起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来,主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年,痰白色泡沫样,每日30~50ml左右。体检发现T37。8℃,心尖部有舒张期震颤;心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音;两肺底闻及细湿罗音;且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14。5×109/L,中性81%,胸透见心影普遍增大,以向左下增大为主,伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动,右室肥厚。

最后诊断(1991…3…12) 初步诊断  
同右 1.风湿性心脏病 
   二尖瓣狭窄及关闭不全 
   主动脉瓣狭窄及关闭不全 
  心房纤颤 
  充血性心力衰竭  
  心功能Ⅳ级 
 2.心源性肝硬化 
 3.慢性支气管炎,感染加重 
 4.龋病7∣6 

  病程 记 录

  1991…3…11

  病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧,尿少,全身浮肿,心律不齐,心率120±/min,经心电图检查为心房纤颤,给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0。4mg及呋喃苯胺酸(速尿)20mg静注,1小时后排尿200ml,心率100±/min,自觉症状稍有改善。

  根据病史特点:起病缓慢,病情进行性加重,病程较长。起病前有反复发热、咽痛,四肢大关节游走性疼痛史。22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,心尖区伴有舒张期震颤,故拟诊风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全,主动脉瓣狭窄及关闭不全,充血性心力衰竭。

  病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因,根据心脏病22年,全心衰10年,反复发生浮肿,而无肝炎、血吸虫病等病史,故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。

  病人心衰症状加重,通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高,原有慢性咳嗽、咯痰史10年,说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛0。25mg/d,仍有心衰加重,但无黄视、绿视、恶心、呕吐;心电图除心房纤颤外,无其他严重心律失常及传导阻滞现象,故考虑为洋地黄用量不足。

  诊疗计划

  1.查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。

  2.超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片,肝、脾超声检查。

  3.治疗原则 强心,利尿,抗感染;慎用洋地黄,慎防过量。护理应注意卧床休息,低盐饮食,观察心率、心律及尿量。

  马英/陈长春

  1991…3…12 今日上午牛主治医师查房,认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重,可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面,认为应卧床休息,充分供氧,控制钠盐,补充钾盐,加强抗感染,应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0。25mg/d,但患者心衰时间长,心肌情况和肝功能均差,尤其在与利尿剂合用时,应密切注意观察,警惕洋地黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转,呼吸较平稳,心率70~80/min,浮肿减轻。

(部分病程记录从略)

  1991…3…27 阶段小结

  病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院,入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周,目前无咳嗽、咯痰、发热,心悸、气急改善,尚能平卧。体检:两肺底细湿罗音消失,心律仍不齐,心率72±/min,腰骶部及阴囊水肿消退,下肢轻度凹陷性浮肿,腹围缩小至75cm。入院后超声心动图检查提示:左房、左室、右室及右室流出道扩大,二尖瓣呈城墙样改变,主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素23。9μmol/L(1。4mg);z nTT14U;γ…GT128U;血浆总蛋白量50g/L;白蛋白20g/L;球蛋白30g/L;HBsAg阴性。B型超声检查肝内未见占位性病变。以上各项检查结果;支持上述诊断。今后应继续卧床休息;严格限制钠盐;应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。

马英/陈长春

  1991…3…31交班记录

  患者男性,60岁,因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重,于1991年3月11日入院。入院时病人心悸、气急,不能平卧,尿少,全身浮肿明显,同时伴发热,白细胞计数增高。经青、链霉素治疗2周,还应用了地高辛、利尿剂,目前无发热,气急、心悸改善,尚能平卧。检查:双肺底细湿罗音消失,心率72±/min,腰骶部及阴囊水肿消退,双下肢轻度凹陷性浮肿。腹围由入院时83cm缩小于75cm。心电图仍为心房纤颤。治疗以卧床

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