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第48节

各科病历书写范文[1]-第48节

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  子宫颈容受情况 部分消失(30%)  膝反射 存在

  诊断 1。孕41+5周,一胎0产。胎方位LOA,待产

  2。妊娠高血压综合征,重度

  处理意见、家属谈话 1。按先兆子痫常规护理;2。吸氧,数胎动,25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM;st;3。眼科会诊;4。抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高,先兆子痫随时有发生子痫的可能;妊娠过期12天,患妊高征,胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧,随时可出现胎心变化,对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展,注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。

接入院者 李 坚 检查医师 古 辛

  入院记录

  王玉花,女,28,岁,已婚,工苏无锡人,汉族,上海第三织布厂挡车工,现住本市重庆中路9弄15号。因停经41+5周,头痛、头晕2天。加重1小时,于1991年5月1日急诊入院。当日记录,本人陈述。

  患者末次月经1990年7月12日,于停经24周来院产前检查,血压16/9。3kPa(120/70mmHg),停经28周后产前检查,发现血压高,最高达18。7/12。0kPa(140/90mmHg),平时波动于16~18。7/10。7~12。0kPa(120~140/80~90mmHg),下肢水肿+,经用降压利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17。3/10。7kPa(130/80mmHg),近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下肢胀痛,急诊检查血压22。7/14。7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,立即收容入院。患者平素有经规律,停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经2月后反应自然消失,停经4月左右有胎动感,停经5月时感冒,发热1天,体温37。8℃;自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常,每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。

  平时身体健康,3岁时患“麻疹”10天痊愈,否认其他急、慢性传染病史。生于上海,7岁上学,1981年当织布工人,曾到过京、宁、渝、无锡等地,无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。月经史:13(7/28~30)经量中等,色暗红,无血块,无痛经史。末次月经1990年7月12日,预产期1991年4月19日。27岁结婚,无流产、早产史。丈夫30岁,体健。父64岁,有高血压史10余年,最高达26。7/17。3kPa(200/130mmHg)。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。

  体格检查 体温36。7℃;脉搏90/ min,呼吸18/min,血压22。7/14。7kPa;身高162cm,体重75kg,发育正常,营养良好,神志清楚,体检合作,全身皮肤无黄染,全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常,颈软,甲状腺不肿大。胸廓对称,双侧乳房发育正常,乳头突出。双肺呼吸音清晰,心界正常,心率90/min,律齐,P2》A2,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软,肝、脾未触及,肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如,双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在,病理反射未引出。

  产科情况 宫底高32cm,腹围101cm,下腹部有新鲜妊娠纹,宫缩不规则。全腹无压痛。先露头,部分入盆,胎位LOA,胎心140/min,强而规则。估计胎儿体重3600g左右。直肠指诊:宫颈部分消失
宫口未开,先露头…2,骨盆外测量26cm,28cm,21cm,9cm。耻骨弓>90°。

  检验 血像无特殊。尿蛋白++。粪黄软,镜检无异常。

最后诊断 初步诊断 
同右 1。妊娠41+5周,一胎0产,LOA待产 
 2。妊娠高血压综合征,重度 
  

  入院病历

姓名 王玉花 工作单位职别 上海市第三织布厂档车工 
性别 女 住址 上海市重讲法中路9弄15号 
年龄  28岁 入院日期 1991…5…1 
婚姻 已婚  病史采集日期 1991…5…1 
籍贯 江苏省无锡市 病史记录日期 1991…5…1 
民族 汉 病情陈述者 本人 

  主诉 停经41+5周,头痛、头晕2天,加重1小时。

  现病史 患者末次月经去年7月12日,于停经24周来院产前检查,血压16/9。3kPa;停经28周产前检查发现血压高,最高达18。7/12kPa,平时波动于16~18。7/10。7~12kPa,下肢水肿明显。经用降压药、利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查,血压17。3/10。7kPa,下肢水肿±。近一周未服降压药,于4月30日晨起感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重,并感下腹胀痛,急诊检查血压22。7/14。7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+,尿蛋白++,立即收容入院。患者平素月经规律,停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天,体温37。8℃;自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常,每日一次,小便量少、色深,睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

  过去史 平时身体健康,3岁时患“麻疹”,10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史,是否按期接种疫苗,供史不详。

  系统回顾

  五官器:外耳道无流脓史,无红眼病史。

  呼吸系:平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

  循环系:无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

  消化系:近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

  血液系:无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

  泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

  神经精神系:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

  运动系:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

  外伤及手术史:无。

  中毒及药物等过敏史:无

  个人史 生于上海,7岁上学,1981年进上海第三织布厂当工人,到过北京、南京、重庆等地,否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

月经史 13 7
 经量中等,色暗红,无痛经史。末次月经1991…7…12,预产期1991…4…19。 
28~30 

  婚产史 27岁结婚,无流产、早产史。丈夫30岁,体健。

  家族史 父64岁,健在。母60岁,有高血压病史10多年,最高达26。6/17。3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一,均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

  体格检查

  一般情况 体温36。7℃,脉搏90/min,呼吸18/min,血压22。7/14。7kPa(170/110mmHg),身高162cm,体重75kg。发育正常,营养良好,平卧位,表情安静,神志清晰,应答切题,检查合作。

  皮肤 色泽正常,弹性好,双下肢水肿至踝上两指,无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

  淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。

  头部

  头颅:无畸形、压痛,发黑有光泽,分布均匀,无外伤、疤痕、疮疖。

  眼部:大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼具无浮肿,眼球无突出,运动自如,
 结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔同大等圆,两侧对光反应良
 好。

  耳部:耳郭无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常。

  鼻部:无鼻翼动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。

  口腔:呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿、龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌
 苔白腻,乱质淡红,舌无震颤,伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿
 大,无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常,悬雍垂居中。

  颈部 对称,柔软,无结节 ,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏
     动,甲状腺不肿大。

  胸部  胸廓 形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩
  张血管。双乳对称,未见异常。

  肺脏 视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。

  触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

  叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm 。

  听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿罗音及摩擦音。

  心脏 视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。

  触诊:心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩
    擦感。

  叩诊:左、右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm) 肋间 左(cm) 
2。0 Ⅱ 2。5 
2。0 Ⅲ 4。0 
3。0 Ⅳ 6。5 
  Ⅴ 8。5 

  听诊:心率90/min,律齐,各瓣音区心音正常,P2》A2,未闻及杂音,无心包摩擦
    音。

  腹部 视诊:全腹部膨隆,腹壁对称,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦。

  触诊:肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及。

  叩诊:肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。

  听诊:肠蠕动3~4/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。

  外阴及肛门 外阴发育正常,无红肿,溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

  脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;双下肢水肿至踝上2横指,加压有凹陷;肌张力及肌力正常;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。

  神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出,两侧对称;巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

  产科情况

  腹部膨隆,宫底高32cm,腹围101cm,脐下可见新鲜妊娠纹,有不规则宫缩、全腹无压痛,先露头,部分入盆;胎位LOA;胎心140/min,音强、规则;估计胎儿体重3600g。

  直肠指诊 宫颈30%消失,质软,宫口未开,先露头…2。

  骨盆外测量 髂棘间径26cm,髂嵴间径28cm,骶耻外径21cm,坐骨结节间径9cm,耻骨弓>90°。

  检验及其他检查

  血像:红细胞计数4×1012/L(400万),血红蛋白125g/L,白细胞计数9。6×109/L(9600);中性76%,淋巴20%,嗜酸2%,单核2%。尿:蛋白++,糖,镜检无特殊。粪黄软,镜检无异常。

  小结

  患者女性,28岁,停经41+5周,第一胎,因头痛、头晕2天,加重1小时,急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康,无高血压及浮肿史,平素月经正常。入院检查血压22。7/14。7kPa,心、肺无异常,肝、脾未触及。宫底32cm,腹围101cm,胎位LOA,胎心140/min,下肢水肿+,血红蛋白125g/L。

最后诊断 初步诊断 
同右 1。妊娠41=周,一胎0产,LOA待产 
 2。妊娠高血压综合征,重度 
  

  病程记录

  1991…5…1 9:00

  患者因妊娠41+5周,血压高13周,头痛、头晕2天,加重1小时入院。入院检查血压22。7/14。7kPa;下肢水肿+,胎位LOA,胎心140/min,音强、规则,有不规则宫缩,直肠指诊先露头2,宫颈部分消失,宫口未开。血红蛋白125g/L,尿蛋白++。

  入院后处理

  1。按先兆子痫常规护理,吸氧,数胎动;

  2。降压、利尿、镇静 25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3ml,肌注,立即;

  3。即邀眼科会诊,检查眼底;

  4。明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容;

  5。找家属谈话交代病情,讲明妊娠高血压综合征(先兆子痫)。随时有发生子痫的可能;妊娠过期12天,患妊娠高血压综合征,胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧,随时可出现胎心变化,对胎儿亦有危险。目前应积极控制病情发展,注意胎心、胎动变化,有情况及时处理。

古念辛/方建华

  1991…5…3 患者入院第二天,经治疗后,头痛、头晕明显减轻,下肢水肿减退,血压今天波动于18。10~19。5/12。8~14。1kPa(136~146/90~106mmHg)。今晨空腹抽血检测肝、肾功能,已留12小时尿查E/C比值。眼科会诊意见:眼底检查双眼视盘颜色正常

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