各科病历书写范文[1]-第48节

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　　子宫颈容受情况　部分消失（30％）　　膝反射　存在

　　诊断　1。孕41＋5周，一胎0产。胎方位LOA，待产

　　2。妊娠高血压综合征，重度

　　处理意见、家属谈话　1。按先兆子痫常规护理；2。吸氧，数胎动，25％硫酸镁20ml＋1％普鲁卡因3mlIM；st；3。眼科会诊；4。抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。

接入院者　李　坚　检查医师　古　辛

　　入院记录

　　王玉花，女，28，岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重庆中路9弄15号。因停经41＋5周，头痛、头晕2天。加重1小时，于1991年5月1日急诊入院。当日记录，本人陈述。

　　患者末次月经1990年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9。3kPa（120/70mmHg），停经28周后产前检查，发现血压高，最高达18。7/12。0kPa（140/90mmHg），平时波动于16～18。7/10。7～12。0kPa（120～140/80～90mmHg），下肢水肿＋，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17。3/10。7kPa（130/80mmHg），近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压22。7/14。7kPa（170/110mmHg），下肢水肿＋，尿蛋白＋＋，立即收容入院。患者平素有经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月后反应自然消失，停经4月左右有胎动感，停经5月时感冒，发热1天，体温37。8℃；自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。

　　平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于上海，7岁上学，1981年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。月经史：13（7/28～30）经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。末次月经1990年7月12日，预产期1991年4月19日。27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。父64岁，有高血压史10余年，最高达26。7/17。3kPa（200/130mmHg）。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。

　　体格检查　体温36。7℃；脉搏90/　min，呼吸18/min，血压22。7/14。7kPa；身高162cm，体重75kg，发育正常，营养良好，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，心界正常，心率90/min，律齐，P2》A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在，病理反射未引出。

　　产科情况　宫底高32cm，腹围101cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。全腹无压痛。先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心140/min，强而规则。估计胎儿体重3600g左右。直肠指诊：宫颈部分消失
宫口未开，先露头…2，骨盆外测量26cm，28cm，21cm，9cm。耻骨弓＞90°。

　　检验　血像无特殊。尿蛋白＋＋。粪黄软，镜检无异常。

最后诊断　初步诊断　
同右　1。妊娠41＋5周，一胎0产，LOA待产　
　2。妊娠高血压综合征，重度　
　　

　　入院病历

姓名　王玉花　工作单位职别　上海市第三织布厂档车工　
性别　女　住址　上海市重讲法中路9弄15号　
年龄　　28岁　入院日期　1991…5…1　
婚姻　已婚　　病史采集日期　1991…5…1　
籍贯　江苏省无锡市　病史记录日期　1991…5…1　
民族　汉　病情陈述者　本人　

　　主诉　停经41＋5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

　　现病史　患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9。3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18。7/12kPa，平时波动于16～18。7/10。7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17。3/10。7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22。7/14。7kPa（170/110mmHg），下肢水肿＋，尿蛋白＋＋，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37。8℃；自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

　　过去史　平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

　　系统回顾

　　五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

　　呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

　　循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

　　消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

　　血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

　　神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

　　运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

　　外伤及手术史：无。

　　中毒及药物等过敏史：无

　　个人史　生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

月经史　13　7
　经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991…7…12，预产期1991…4…19。　
28～30　

　　婚产史　27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。

　　家族史　父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26。6/17。3kPa（200/130mmHg）。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

　　体格检查

　　一般情况　体温36。7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22。7/14。7kPa（170/110mmHg），身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

　　皮肤　色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结未触及。

　　头部

　　头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。

　　眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，
　结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良
　好。

　　耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

　　鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

　　口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌
　苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿
　大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。

　　颈部　对称，柔软，无结节　，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏
　　　　　动，甲状腺不肿大。

　　胸部　　胸廓　形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩
　　张血管。双乳对称，未见异常。

　　肺脏　视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm　。

　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。

　　心脏　视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

　　触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩
　　　　擦感。

　　叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm）　肋间　左（cm）　
2。0　Ⅱ　2。5　
2。0　Ⅲ　4。0　
3。0　Ⅳ　6。5　
　　Ⅴ　8。5　

　　听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2》A2，未闻及杂音，无心包摩擦
　　　　音。

　　腹部　视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。

　　触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

　　叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

　　听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门　外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

　　脊柱及四肢　脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

　　神经系　四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　产科情况

　　腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。

　　直肠指诊　宫颈30％消失，质软，宫口未开，先露头…2。

　　骨盆外测量　髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。

　　检验及其他检查

　　血像：红细胞计数4×1012/L（400万），血红蛋白125g/L，白细胞计数9。6×109/L（9600）；中性76％，淋巴20％，嗜酸2％，单核2％。尿：蛋白＋＋，糖，镜检无特殊。粪黄软，镜检无异常。

　　小结

　　患者女性，28岁，停经41＋5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压22。7/14。7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿＋，血红蛋白125g/L。

最后诊断　初步诊断　
同右　1。妊娠41=周，一胎0产，LOA待产　
　2。妊娠高血压综合征，重度　
　　

　　病程记录

　　1991…5…1　9：00

　　患者因妊娠41＋5周，血压高13周，头痛、头晕2天，加重1小时入院。入院检查血压22。7/14。7kPa；下肢水肿＋，胎位LOA，胎心140/min，音强、规则，有不规则宫缩，直肠指诊先露头2，宫颈部分消失，宫口未开。血红蛋白125g/L，尿蛋白＋＋。

　　入院后处理

　　1。按先兆子痫常规护理，吸氧，数胎动；

　　2。降压、利尿、镇静　25％硫酸镁20ml＋1％普鲁卡因3ml，肌注，立即；

　　3。即邀眼科会诊，检查眼底；

　　4。明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容；

　　5。找家属谈话交代病情，讲明妊娠高血压综合征（先兆子痫）。随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊娠高血压综合征，胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前应积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化，有情况及时处理。

古念辛/方建华

　　1991…5…3　患者入院第二天，经治疗后，头痛、头晕明显减轻，下肢水肿减退，血压今天波动于18。10～19。5/12。8～14。1kPa（136～146/90～106mmHg）。今晨空腹抽血检测肝、肾功能，已留12小时尿查E/C比值。眼科会诊意见：眼底检查双眼视盘颜色正常