各科病历书写范文[1]-第45节

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肿胀，经收敛后可缩小，中鼻道、嗅沟均可见脓性分泌物，间接鼻咽镜检查见左后鼻孔有一息肉样新生物。右耳鼓膜紧张部大穿孔，有少许脓样分泌物。

　　2月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术中摘除左鼻腔拇指头大的半透明组织两块，中鼻道、嗅沟有脓性分泌物存留，用刮匙刮除筛房内息肉样组织。手术顺利，术后观察1周，体温正常，鼻通气好，左鼻无继发性出血及残留的息肉组织，中鼻道、嗅沟无脓。一般情况良好。左鼻腔新生物病理检查报告为鼻息肉，纤维型。肠钩虫病及蛔虫病经丙苯咪唑治疗后粪检未见虫卵。今日出院，共住院10天。

　　出院后注意事项：①休息壹周；②1％呋喃西林麻黄素生理盐水滴鼻，3/d；③阿司咪唑（息斯敏）10mg×10；10mg；qd；④谨防感冒；⑤门诊随访，并作左侧上颌窦穿刺检查。右侧慢性中耳炎待流脓停止3个月后，考虑修补鼓膜穿孔。

钟又岚/朱杏红



第二十三节　口腔科病历




…口腔科病历书写要求

一）病史　

　　病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：

　　1。儿童时期的营养状及有关不良习惯。

　　2。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

　　3。家族史　询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

　　（二）体格检查　

　　应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：

　　1。牙齿

　　（1）牙齿部位的记录符号　以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。
2）形态、数目、色泽及位置　注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

　　（3）松动度　正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

　　（4）牙体缺损及病变　记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

　　（5）修复情况　有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

　　（6）咬合关系　记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。

　　（7）缺牙情况　缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。

　　2。牙龈

　　（1）形态、色泽及坚韧度　注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。

　　（2）盲袋情况　盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。

　　（3）牙石　分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（＋），中等量（＋＋），大量（＋＋＋）（牙石多或面亦附有者）。

　　3。唇及粘膜　注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。

　　4。舌　注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。

　　5。腭　注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。

　　6。涎腺及其导管　有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。

　　7。淋巴结　注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。

　　8。面部　观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。

　　9。颌骨　分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。

　　10。颞下颌关节　注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

　　（三）检验　

　　除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项：

　　　1。住院患者　

　　（1）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向量图、超声心动图等检查。

　　（2）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。

　　（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。

　　（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。

　　（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。

　　（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。

　　2。门诊患者

　　（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。

　　（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。

　　（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。

　　（4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。

　　（四）X线及其他检查

　　口腔颌面部X线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。

　　1。口内X线摄片及透视

　　（1）牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约3×4cm），儿童则采用儿童片（约2×3cm），病变范围较大时，可采用咬合片（6×8cm）。

　　（2）摄片时，应注意X线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。

　　2。口外X线摄片

　　（1）颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变，以及颌面部异物定位，均须用口外X线摄片。

　　（2）口外X线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。

　　（3）必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。

　　3。X线造影　慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。

　　4。CT及MRI检查　对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。




…口腔科病历举例

病例一

　　入院记录

　　王成伟，男，25岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂车工，因右下颌部无痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日记录，本人口述。

　　1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往上海市××医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。10月19日来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。

　　平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。平时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。自20岁起，舌两侧叶状乳头经常发炎，迄今未愈。出生于上海，7岁上学，未到过外省市，无烟酒嗜好。父50岁，身体健康。母48岁，3年来经常有“胃痛”史。一兄一妹，身体健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。

　　体格检查　体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16。0/10。6kPa（120/80mmHg）。发育正常，营养中等，自动体位，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无异常，毛发浓黑，分布均匀。两眼瞳孔等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。口腔见专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。心率72/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部柔软平坦，无压痛。肝、脾未触及。外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛。两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均阴性。

　　口腔颌面外科情况　右下颌体及角部骨质膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。颌骨肿块质硬，无压痛及乒乓球样感。肿块前缘到3｜，后界达升支，下颌骨缘隆起。口内所见，肿块颊侧高于876咬合平面，舌侧牙槽部也出现隆起，8765｜松动度Ⅱ°～Ⅲ°。牙无移位及叩击痛。下唇无麻木感。口腔粘膜色泽及形态无异常。龈上结石中等量＋＋。舌质稍淡，舌苔薄黄，两侧舌根部叶状乳头稍充血，有微痛及异物感。舌运动及感觉功能均无障碍。硬、软腭无异常，悬雍垂居中。咽部不充血，扁桃体不大。腮腺及颌下腺导管口分泌正常。双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。咬合关系正常，张口、闭口运动不受限制，下颌关节无弹响。

　　检验及其他检查　血、尿、粪常规检查无特殊。胸透阴性，心电图检查正常。颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2。5×6。5cm密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。根据下颌骨质破坏阴影。诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。

最后诊断（1991…12…7）　初步诊断　　
1。下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧　1。造釉细胞瘤？下颌体右侧　　
2。舌叶状乳头炎，双侧　2。舌叶状乳头炎，双侧　
3。缺牙　3。缺牙　　
4。足癣，双侧　4。足癣，双侧　　
　　

　　入院病历

姓名　王成伟　工作单位职别　上海大都机器厂车工　　
性别　男　　住址　上海市成都北路998号　　
年龄　25岁　入院日期　1991…11…25　　
婚否　未　病史采取日期　1991…11…25　　
籍贯　上海市　病史记录日期　1991…11…25　
民族　汉　病情陈述者　本人　

　　主诉　右下颌无痛性肿大8月余。

　　现病史　1991年4月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。此后逐渐增大，无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。至同年8月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”，建议手术治疗。10月19日来我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，无压痛，肤色正常。结合外院摄片所见，拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”，待床入院。

　　过去史　　平素身体健壮，3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。9岁时曾患“菌痢”便脓血，服黄连素1周即愈。无其他急性传染病史。无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种五联制剂3针。

　　系统回顾

　　　五官器：眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。鼻无阻塞。无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年曾有口角皲裂史。12岁时6因患龋病拔除。自20岁迄今，两侧舌根部有异物感及灼痛感。经医院检查发现局部舌乳头充血。

　　　呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。

　　　循环系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。

　　　消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。

　　　血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

　　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

　　　神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

　　　运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。

　　　外伤及手术史：除12岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。

　　　中毒及药物过敏史：无中素史、无